汪祖蘭 更藏尖措 薛靜 馬秀玲 余凡 咸育婷

我國肝硬化患者存在食管胃底靜脈曲張，約40%的肝硬化Chlid-Pugh A級(jí)和85%的C級(jí)患者有靜脈曲張[1]。食管胃底靜脈曲張破裂出血(esopilag-ogastfic vaficeal bleeding，EVB)是肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥，也是嚴(yán)重的臨床急癥，年發(fā)生率為5%～15%，6周病死率可達(dá)20%，首次出血死亡發(fā)生率達(dá)48%～62%[2,3]。內(nèi)鏡下硬化劑治療(endoscopie injection scle-rotherapy，EIS)是食管胃靜脈曲張出血治療和預(yù)防再出血及消除曲張靜脈的最重要手段之一[4]，在治療食管胃底靜脈曲張時(shí)有較好的療效，但不良反應(yīng)也較為常見[5,6]。由于肝硬化EVB患者術(shù)前出血治療或治療期間禁食水，術(shù)后約1周以流質(zhì)食物為主要能量供應(yīng)來源，加上肝硬化失代償期本身存在營養(yǎng)不良等因素，致使多數(shù)患者存在營養(yǎng)不良，給予EVB患者EIS術(shù)后1～3周營養(yǎng)支持有利于黏膜修復(fù)，改善患者營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少病死率，但目前國內(nèi)外關(guān)于EIS術(shù)后營養(yǎng)支持護(hù)理方案的實(shí)施尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[7]。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和睡前加餐[8]是肝硬化患者改善營養(yǎng)狀況首選的營養(yǎng)支持方式，本研究前瞻性地入組生存>3個(gè)月的肝硬化EVB后進(jìn)行第2～5次的EIS的患者60例，進(jìn)行強(qiáng)化營養(yǎng)支持對(duì)行內(nèi)鏡下硬化劑治療食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的治療和預(yù)后效果的研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月因肝便化食管胃靜脈曲張出血來我院行內(nèi)鏡下硬化劑治療術(shù)的患者60例，采用隨機(jī)分組法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組男20例，女10例；年齡20～68歲，平均年齡(38.2±16.6)歲。觀察組男18例，女12例；年齡20～66歲，平均年齡(39.4±15.9)歲。2組患者性別比、年齡等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲，性別不限；②肝硬化食管靜脈曲張患者的診斷主要依據(jù)人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》及中華醫(yī)學(xué)會(huì)《肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張的防治共識(shí)》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)影像學(xué)(超聲、CT、MRI)及病理檢查確診為肝硬化，根據(jù)內(nèi)鏡及患者臨床表現(xiàn)(嘔血、黑便)診斷為食管靜脈曲張。③入組患者為進(jìn)行第2～5次的EIS術(shù)，且處于2次間隔EIS術(shù)的患者。④符合NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Nutritional Risk Screening-2002)為具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者或BMI<18.5 kg/m2的營養(yǎng)不良患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃十二指腸潰瘍和消化道惡性腫瘤性疾病的患者；②伴有嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能障礙、凝血功能障礙的患者；③伴有嚴(yán)重的肝性腦病癥狀的患者。

1.3 方法

1.3.1 基本信息收集:在患者入院48～72 h內(nèi)完成一般資料的收集。

1.3.2 營養(yǎng)篩查/評(píng)估方法：采用NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩究(nutritional risk screening-2002)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，應(yīng)用肝病營養(yǎng)評(píng)定(nutritional assessment for liver disease，NALD)法及人體測量學(xué)指標(biāo)[體重指數(shù)(body mass index，BMI)]評(píng)估患者營養(yǎng)狀況。

1.3.3 治療方法：2組患者常規(guī)保肝、抗病毒等對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，在內(nèi)鏡下使用1%聚梓醇進(jìn)行硬化劑治療，術(shù)后禁食、水6～8 h；1周內(nèi)進(jìn)流質(zhì)食物，避免粗硬或刺激性食物；常規(guī)使用生長抑素12～24 h；預(yù)防性應(yīng)用抗生素2～3 d，質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用1～2周；密切觀察是否有活動(dòng)性出血。術(shù)后4周常規(guī)復(fù)查胃鏡。

1.3.4 營養(yǎng)支持護(hù)理方案制定實(shí)施路徑：首先計(jì)算總攝入量，制定營養(yǎng)支持護(hù)理方案：在非蛋白質(zhì)25～35 kcal/d、蛋白質(zhì)1.0～1.2 g/d/kg的準(zhǔn)許范圍內(nèi)，以口服腸內(nèi)營養(yǎng)為主的方式，2組術(shù)后均給予1周流質(zhì)食物+2周肝硬化普食。觀察組在控制總攝入量基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(500 kcal/d)1周序貫睡前加餐2周(進(jìn)餐4次/d，包括睡前加餐)和3周口服復(fù)方氨基酸2粒BID的干預(yù)方案；對(duì)照組予以1周流食+2周普通飲食。

1.4 觀察指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)用主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估(subjective global assessment,SGA)對(duì)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)：通過監(jiān)測近期體重變化、膳食情況、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力以及有無應(yīng)激反應(yīng)等，并觀察肌肉消耗程度及有無踝水腫及腹水綜合進(jìn)行判斷，根據(jù)判斷結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，分別為1 (營養(yǎng)良好)、2(輕～中度營養(yǎng)不良)、3(重度營養(yǎng)不良)。(2)人體測量學(xué)指標(biāo)營養(yǎng)評(píng)估：包括BMI、三頭肌皮皺厚度(triceps skinfoldthickness,TSF)、上臂圍(arm circumference,AC),其中BMI為體重與身高平方的比值，正常范圍為18.5～23.9 kg/m2，<18.5 kg/m2為營養(yǎng)不良[10]。(3)治療效果評(píng)價(jià)：內(nèi)鏡下觀察創(chuàng)面治療情況：痊愈：患者創(chuàng)面完全愈合，未見糜爛、潰瘍及出血點(diǎn)；有效：創(chuàng)面存在輕度糜爛，發(fā)紅，但未見潰瘍及出血；無效：創(chuàng)面重度糜爛、潰瘍、甚至出現(xiàn)滲血?？傆行?(痊愈率+ 有效率)×100%。(4)觀察和統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后并發(fā)癥如注射點(diǎn)出血、潰瘍、穿孔及發(fā)燒等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者SAG評(píng)分情況比較 經(jīng)過恢復(fù)和營養(yǎng)支持后，觀察組SAG評(píng)分≤2分發(fā)生率為80%，明顯高于對(duì)照組(40%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者SAG評(píng)分 n=30,例(%)

2.2 2組患者營養(yǎng)狀況比較 與對(duì)照組術(shù)后4周比較，觀察組患者術(shù)后4周BMI指數(shù)明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其他指標(biāo)AC、TSF治療前后與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者營養(yǎng)狀況

2.3 2組患者治療情況比較 觀察組患者創(chuàng)面愈合的總有效率為93.3%，明顯高于對(duì)照組患者的60%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療情況比較 n=30，例(%)

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間2組患者均出現(xiàn)并發(fā)癥，主要是注射點(diǎn)出血和潰瘍。觀察組患者總發(fā)生率(46.7%)較對(duì)照組(73.3%)明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況 n=30,例(%)

3 討論

研究表明肝硬化患者蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein-energy malnutraintion,PEM)發(fā)生率高達(dá)65%～90%，營養(yǎng)不良已是肝硬化患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[11]。由于肝便化EVB患者術(shù)前多處于肝硬化失代償階段，存在營養(yǎng)不良，且患者免疫力低下，使用硬化劑治療后的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使機(jī)體處于高代謝和負(fù)氮平衡的狀態(tài)。且術(shù)前還需禁食水>8 h，術(shù)后由于疼痛及食管瘢痕形成過程中患者存在吞咽有異物感，患者擔(dān)心消化道出血等原因，術(shù)后1周內(nèi)多以流質(zhì)食物作為主要能量供給源，進(jìn)一步加重患者負(fù)氮平衡以及營養(yǎng)不良的狀況[12]。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南建議第1次EIS后，間隔1～2周行第2、3次EIS，直至靜脈曲張消失或基本消失，而營養(yǎng)狀況與進(jìn)行EIS的頻次可能有關(guān)，臨床多見行>2次EIS患者營養(yǎng)狀況偏差，并且EIS術(shù)后1周左右內(nèi)鏡及CT檢查顯示幾乎所有患者均出現(xiàn)不同程度的食管糜爛、潰瘍等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

對(duì)于許多疾病，特別是消耗性較高的疾病，如腫瘤、肝炎等，當(dāng)患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良時(shí)，勢必會(huì)影響患者預(yù)后，導(dǎo)致病情加重甚至死亡[13,14]。對(duì)于肝硬化失代償期行EIS術(shù)患者而言尤為如此，但是如何進(jìn)行營養(yǎng)支持似乎并不容易，這是由于肝硬化的特殊性，常規(guī)的營養(yǎng)支持會(huì)引發(fā)部分單元補(bǔ)充過剩及部分單元補(bǔ)充不足的情況[15]，甚至誘發(fā)肝性腦病、脂肪性肝病，加重肝臟負(fù)擔(dān)。強(qiáng)化營養(yǎng)支持護(hù)理是一種針對(duì)性較強(qiáng)的護(hù)理支持治療方式，近些年，在治療食管胃底靜脈曲張患者均有較好的應(yīng)用，如唐娟等[16,17]EIS時(shí)的護(hù)理配合要點(diǎn)，結(jié)果表明針對(duì)性、高質(zhì)量的護(hù)理配合會(huì)改善患者的治療效果并降低并發(fā)癥發(fā)生率；這些研究均證明了有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)改善食管胃底靜脈曲張患者的療效有積極的影響。

本研究結(jié)合本院營養(yǎng)科多年經(jīng)驗(yàn)，并在此基礎(chǔ)上針對(duì)EIS術(shù)后制定了強(qiáng)化營養(yǎng)支持護(hù)理方案：復(fù)方氨基酸3周和1周加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑序貫2周睡前加餐。通過比較常規(guī)營養(yǎng)支持護(hù)理和強(qiáng)化營養(yǎng)支持護(hù)理對(duì)EIS術(shù)后患者的療效和預(yù)后的效果，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，前者的營養(yǎng)水平參數(shù)如BMI指數(shù)、TSF、AC、AMC都較后者有一定改善，SGA 1級(jí)和2級(jí)占比也高于后者，并發(fā)癥如出血、潰瘍、穿孔等發(fā)生率明顯低于后者。證明強(qiáng)化營養(yǎng)支持可提高患者的治療效果并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，強(qiáng)化營養(yǎng)支持護(hù)理可改善行內(nèi)鏡下硬化劑治療食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，可在臨床上廣泛推廣。