李增芳，丁松瑞，徐學(xué)斌，羅 鐳，張春宏

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院 云南省癌癥中心，云南 昆明650118）

0 引言

病歷檔案是評價醫(yī)院診療水平的重要依據(jù)[1]，是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。病歷檔案書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性反映臨床醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和工作態(tài)度，更反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)管理質(zhì)量[2]。病歷檔案是臨床診療、教學(xué)科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)院寶貴的大數(shù)據(jù)資源。從病歷檔案的臨床數(shù)據(jù)中挖掘出有利用價值，可被充分利用的檔案資料，是醫(yī)院的一項新課題[3]。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理存在歸檔不及時、無法掌握歸檔情況、病案質(zhì)量評價困難、管理成本高、效率低、精細(xì)化管理缺乏有效依據(jù)等諸多問題。當(dāng)今大數(shù)據(jù)時代信息技術(shù)飛速發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷進(jìn)步完善，紙質(zhì)病案已無法滿足醫(yī)院信息化發(fā)展的需求。

大數(shù)據(jù)背景下無紙化病歷檔案是把患者全部的診療信息進(jìn)行集成處理（將患者電子病歷系統(tǒng)、HIS、LIS、PACS等中的信息轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)的PDF文檔格式）后轉(zhuǎn)化成數(shù)字圖片信息，并將集成轉(zhuǎn)化后的患者病案信息經(jīng)全數(shù)字化病案處理引擎或離線引擎的處理傳到數(shù)字化綜合查詢數(shù)據(jù)庫。信息技術(shù)飛速發(fā)展的時代，病歷檔案管理應(yīng)實現(xiàn)信息化管理，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，為醫(yī)院臨床診療工作提供全面、精準(zhǔn)病歷檔案信息。無紙化病歷檔案建設(shè)具有重大意義，將徹底改變醫(yī)院的病歷檔案管理模式，降低管理成本、提升管理效率，為醫(yī)院精細(xì)化管理、分級診療等提供有力保障和支持[4]。本研究就云南省各級各類醫(yī)院紙質(zhì)病歷檔案管理中常見問題進(jìn)行調(diào)查分析，提出無紙化病歷檔案的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于2020年云南省30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院患者病歷檔案。納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷完整，字跡清楚，無醫(yī)療事故和糾紛，無封存病歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷缺頁、有醫(yī)療事故和糾紛的患者病歷，目前處于封存狀態(tài)的病歷。

1.2 抽樣方法

本研究采用典型抽樣的方法，分別抽取10家三級醫(yī)院、10家二級醫(yī)院和10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.3 研究方法

采用基于互聯(lián)網(wǎng)的在線問卷調(diào)查平臺，通過問卷調(diào)查的方法，獲取云南省各級各類醫(yī)院目前紙質(zhì)病歷檔案運(yùn)行情況。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

利用EpiData3.1軟件錄入本研究的數(shù)據(jù)，利用SPSS20.0軟件包將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，對基本情況進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

對10家三級醫(yī)院、10家二級醫(yī)院、10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有1家三級醫(yī)院使用了無紙化病案歸檔系統(tǒng)。此外紙質(zhì)病案運(yùn)行的9家三級醫(yī)院中，已有4家進(jìn)行了電子簽名認(rèn)證，二級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院暫未進(jìn)行電子簽名認(rèn)證。具體如表1。

表1 各醫(yī)院目前病歷檔案運(yùn)行情況

2.1 打印耗材使用情況

調(diào)查使用了無紙化病案歸檔系統(tǒng)的1家醫(yī)院，2020年出院患者數(shù)為53 625人次，使用紙張120.9萬張，打印設(shè)備及墨盒損耗22.5萬元；9家三級醫(yī)院2020年出院患者數(shù)為609 821人次，使用紙張2 273.8萬張，打印設(shè)備及墨盒損耗429.1萬元；10家二級醫(yī)院2020年出院患者數(shù)為15 719人次，使用紙張31.4萬張，打印設(shè)備及墨盒損耗5.9萬元；10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2020年出院患者數(shù)為2 643人次，使用紙張2.4萬張，打印設(shè)備及墨盒損耗0.496萬元。具體如表2。

表2 2020年各醫(yī)院病歷檔案運(yùn)行中耗材使用情況

3 討論

隨著醫(yī)療行業(yè)信息化技術(shù)應(yīng)用的飛速發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)的成熟應(yīng)用以及電子簽名認(rèn)證的合法化，無紙化病歷檔案再也不是空談。目前云南省內(nèi)、全國范圍內(nèi)，已采用無紙化病歷檔案歸檔系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，本研究30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中僅有一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)了無紙化病案管理，已有4家三級醫(yī)院已進(jìn)行電子簽名認(rèn)證，正向無紙化道路邁進(jìn)。目前各級各類醫(yī)院紙質(zhì)病歷檔案管理缺陷如下：

3.1 各級各類醫(yī)院紙質(zhì)病歷檔案管理缺陷

云南省目前使用無紙化病歷檔案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少。本研究中9家三級醫(yī)院、10家二級醫(yī)院和10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的紙質(zhì)病歷檔案管理存在一定缺陷。一是封存病歷、醫(yī)療保險檢查、復(fù)印病歷等病案服務(wù)，需要反復(fù)的上架翻找、存取紙質(zhì)病案，極易造成紙張磨損、縮短病歷使用壽命。二是隨著醫(yī)院科研隊伍的逐步壯大，科研病案使用頻率高、數(shù)量大、時間集中，病案管理科工作人員很難在第一時間提供可用紙質(zhì)病歷病案。三是數(shù)萬份病案頻繁出入病案管理科，一方面增加了病案涂改與丟失的可能性；同時，病歷在反復(fù)存取過程中也極易造成歸檔錯誤，由此帶來很大的糾紛隱患。四是患者復(fù)印病歷時，已出院未歸檔的病案需從病案庫房中查找紙質(zhì)病案、再復(fù)印，耗費大量人力和時間，且增加了患者的等待時間，易使患者對醫(yī)院工作效率和服務(wù)質(zhì)量造成不好的影響。 五是打印紙質(zhì)的各類化驗單、放射單等歸入病歷檔案，增加了紙張、墨盒、硒鼓、打印機(jī)等耗材的使用，費用昂貴。本研究表明9家三級醫(yī)院、10家二級醫(yī)院和10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年在紙質(zhì)病歷歸檔方面，紙張、墨盒、硒鼓等打印設(shè)備耗材費用昂貴。

3.2 三級醫(yī)院紙質(zhì)病歷檔案管理缺陷

不具備無紙化病案歸檔系統(tǒng)的9家三級醫(yī)院均建設(shè)電子病案系統(tǒng)，投入大量的人力、物力和財力，但同時紙質(zhì)病案仍然大量產(chǎn)生，加重醫(yī)院的負(fù)擔(dān)；此外不具備無紙化病案歸檔系統(tǒng)的9家三級醫(yī)院現(xiàn)有的病案庫房無法滿足日益迅猛增多的紙質(zhì)病案。

3.3 病案無紙化歸檔管理節(jié)省醫(yī)院開支

具備無紙化病案歸檔系統(tǒng)的1家三級醫(yī)院，按每份病案平均節(jié)約紙30張紙來計算，醫(yī)院每年出院約5萬人，共計30*5萬=150萬張（這里還不包括重新打印及打壞的部分），按每張紙的成本0.5元來計算，每年醫(yī)院僅紙張成本節(jié)約達(dá)到150*0.5=75（萬元）左右。此外每年需消耗打印機(jī)、墨盒、硒鼓等平均每個科室5萬元來計算，醫(yī)院20個臨床科室，每年可節(jié)約20*5=100（萬元）左右。

3.4 病案無紙化歸檔管理節(jié)省存儲空間

在目前二級以上醫(yī)院床位緊張的情況下，醫(yī)院還必須不斷地騰出業(yè)務(wù)用房用于存儲不斷增多的紙質(zhì)病案。病歷檔案無紙化歸檔能夠解決歷史紙質(zhì)病案存儲的空間和永久保存問題。此外無紙化病歷檔案還能夠解決傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的信息化利用問題，能夠大大減少臨床醫(yī)生、檢驗和影像等醫(yī)療技術(shù)工作者的工作強(qiáng)度，使他們不用花費時間去尋找、運(yùn)送、張貼各類報告單，有更多的時間專注于臨床一線的工作和病案數(shù)據(jù)挖掘、分析統(tǒng)計。

4 結(jié)語

病歷檔案管理是醫(yī)院精細(xì)化管理的重要內(nèi)容，參與醫(yī)院臨床、醫(yī)技、教學(xué)、科研、醫(yī)務(wù)管理、質(zhì)控管理、護(hù)理人文關(guān)懷等醫(yī)院重要環(huán)節(jié)的工作。大數(shù)據(jù)背景下，無紙化病歷檔案一是能提高診療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)，提供臨床教學(xué)和科研一手資料，在醫(yī)院精細(xì)化管理水平、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、醫(yī)院人文關(guān)懷等方面起到至關(guān)重要的作用。二是無紙化病歷檔案不存在傳統(tǒng)病歷缺頁、缺檢驗單、遺漏手術(shù)記錄單等缺陷，一鍵歸檔即能實現(xiàn)全面、客觀、真實的病歷檔案歸檔，能讓醫(yī)院贏得信譽(yù)，減少醫(yī)患糾紛。三是無紙化病歷檔案在出院時即可實現(xiàn)病歷檔案集成處理，數(shù)字化數(shù)據(jù)庫綜合歸檔?；颊叱鲈杭纯蓳碛袕?fù)印病歷或拷貝病歷檔案電子資料等便捷、高效、人性化的病案管理服務(wù)，能讓患者感受醫(yī)院的人文關(guān)懷和愛心，贏得患者信賴，提高患者滿意度，提升醫(yī)院的社會認(rèn)可度。醫(yī)院病歷檔案中大數(shù)據(jù)技術(shù)的利用，其實質(zhì)是幫助醫(yī)院更好地對診療數(shù)據(jù)進(jìn)行集中處理，將其應(yīng)用到醫(yī)院管理、臨床診療等核心工作中來，實現(xiàn)更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理。無紙化病案在信息化建設(shè)推進(jìn)過程中，建立完善合理的病案管理模式，注重?zé)o紙化病歷檔案的全面性、可讀性、真實性、隱私性、高效性、便捷性、安全性，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展、醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展等方面具有十分重要的應(yīng)用價值。