林秀艷 于麗娟 熊亮 蔣海壯 王玉君 李雪艷

海南省腫瘤醫(yī)院（海南醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院）核醫(yī)學科，海口 570311

乳腺癌是威脅女性生命健康的常見惡性腫瘤之一。早期乳腺癌主要通過淋巴結轉移。準確的淋巴結分期對于患者的預后和治療方案的制定至關重要。前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）活檢作為早期可手術切除的乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移情況的評價標準，在國內外已達成共識[1]。乳腺癌患者在術前行SPECT/CT SLN 顯像可以幫助臨床醫(yī)生更準確地確定SLN 的位置及數目。99Tcm-利妥昔單抗（99Tcm-Rituximab）作為新型淋巴結顯像劑，在早期乳腺癌SLN顯像研究中已被證實安全、有效[2-3]。因其具備無第Ⅱ、Ⅲ級淋巴結顯影、顯像成功率高、假陰性率低等特點，有著較好的應用前景。本研究回顧性分析99Tcm-利妥昔單抗 SPECT/CT 在乳腺癌SLN 中的診斷效能，旨在更好地指導臨床醫(yī)師術中準確檢出SLN。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年7 月至2020 年7 月于海南省腫瘤醫(yī)院經組織病理學檢查證實的22 例女性乳腺癌患者的臨床資料，年齡37～73 歲（中位年齡50.5歲）。納入標準：（1）經組織病理學檢查證實為乳腺癌；（2）臨床觸診無腫大淋巴結；（3）彩超或其他影像學檢查無可疑淋巴結轉移或遠處器官轉移。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）接受過放療、化療、靶向治療或免疫治療。

所有患者均在檢查前簽署了知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 方法

1.2.1 顯像劑的制備及給藥

使用利妥昔單抗-SH 示蹤劑前體（北京大學腫瘤醫(yī)院研究所核醫(yī)學科贈予）與本科室鉬锝發(fā)生器淋洗得到的高锝酸鹽標記獲得99Tcm-利妥昔單抗，經PD-10 層析柱分離純化，放射化學純度>95%。

手術前1 d 在患者乳腺腫塊周圍組織或腫瘤病灶表皮下注射示蹤劑99Tcm-利妥昔單抗，注射點為12、3、6、9 點的位置，總注射劑量37 MBq（0.5 mL）。注射后16～18 h 行SLN 顯像。

1.2.2 顯像設備及圖像采集

采 用 美國GE 公 司Discovery NM/CT 670 型SPECT/CT 儀進行顯像。SPECT/CT 平面顯像采集條件：低能高分辨平行孔準直器，能峰140 keV，窗寬10%，矩陣256×256，放大倍數1，采集計數約300 k。采集范圍自頸根部至橫膈水平。SPECT/CT 斷層顯像的采集條件：矩陣128×128，放大倍數1，每6°采集一幀，共采集60 幀，每幀采集16 s；同機CT 的采集條件：管電流150 mA，管電壓120 kV。

1.2.3 圖像分析

采用美國GE 公司Xeleris 3.1 工作站分析圖像。由2 名具有5 年以上工作經驗的核醫(yī)學科醫(yī)師在Xeleris 后處理工作站共同閱片，意見不一致時協商取得一致。陽性病灶的診斷標準：平面顯像或斷層顯像除注射點以外的高于本底的放射性濃聚點為陽性，即診斷為SLN。通過SPECT 平面圖像和SPECT/CT 融合圖像共同確定SLN 數量并精準定位。

1.2.4 γ 探測器術中探測

22 例患者均于SPECT/CT SLN 顯像后1～2 h進行手術，術中采用便攜式γ 探測器（美國強生公司生產的麥默通NEOPROBE 型）探測腋窩或鎖骨下SLN，當淋巴結的放射性計數達到注射點計數的10% 以上時，即確定為SLN。術中切除的SLN，如確診為淋巴結轉移者術中需要接受腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND），淋巴結未轉移者不接受ALND。術后進行SLN 石蠟切片組織病理學檢查進一步明確診斷。

2 結果

22 例女性乳腺癌患者，腫瘤長徑為0.5～4.7（1.7±1.1） cm，其中cT1 期（腫瘤長徑≤2 cm）19 例，cT2 期（2 cm＜腫瘤長徑≤5 cm）3 例。其他臨床資料詳見表1。

表1 22 例女性乳腺癌患者的臨床資料Table 1 Clinical data of 22 female patients with breast cancer

22 例患者中，99Tcm- 利妥昔單抗 SPECT/CT 顯像檢出SLN 共67 枚，其中，1 枚者5 例（23%）、2 枚者6 例（27%）、3 枚者4 例（18%）、4 枚者4 例（18%）、5 枚者2 例（9%）、12 枚者1 例（5%）；SPECT/CT 檢出SLN 數量1～3 枚者居多（15 例，68%），位于腋窩者有20 例（91%），同時位于腋窩及鎖骨下者有2 例（9%）。術中γ 探測器檢出SLN 共81 枚，其中1 枚者1 例（5%）、2 枚者6 例（27%）、3 枚者5 例（23%）、4 枚者5 例（23%）、5 枚者3 例（14%）、6 枚者1 例（5%）、12 枚者1 例（5%）；術中檢出SLN 數量2～4 枚者居多（16 例，73%）。以患者為單位，99Tcm- Rituximab 顯像的靈敏度為100%（22/22）、總符合率為100%（22/22）；以淋巴結為單位，靈敏度為83%（67/81）、陽性預測值為100%（67/67）、總符合率為83%（67/81）。

22 例患者中，有5 例患者組織病理學檢查結果發(fā)現SLN轉移（23%），術中行ALND；17 例患者未發(fā)現SLN轉移（77%），未行ALND，僅行SLN 切除活檢及全乳房切除術。典型病例見圖1。

圖1 乳腺癌患者（女性，55 歲）99Tcm-利妥昔單抗 SPECT/CT 前哨淋巴結顯像 發(fā)現右側乳腺腫物3 個月，彩超診斷為乳腺癌，乳腺影像報告和數據系統(tǒng) 5 級，右側腋窩未見腫大淋巴結，術前SPECT/CT 顯像檢出前哨淋巴結3 枚，術中檢出前哨淋巴結3 枚。A 為前哨淋巴結SPECT 平面顯像圖，細箭頭為前哨淋巴結顯影，粗箭頭為注射點；B～D 分別為前哨淋巴結CT、SPECT、SPECT/CT 融合圖像；E 為最大密度投影圖。Rituximab 為利妥昔單抗；SPECT 為單光子發(fā)射計算機斷層顯像術；CT 為計算機體層攝影術Figure 1 99Tcm-Rituximab SPECT/CT imaging of sentinel lymph nodes in a breast cancer patient（female，55 years old）

3 討論

我國乳腺癌的發(fā)病率和病死率逐年上升，并且呈年輕化趨勢。外科手術是治療乳腺癌的主要手段，手術方式的演變經歷了局部切除、根治術、擴大根治術、改良根治術和現在的保乳術。乳腺癌根治術、擴大根治術和改良根治術都需要進行ALND，目的是為了對淋巴結進行更好的分期，準確的淋巴結分期對于乳腺癌患者的預后和治療至關重要。但術中行ALND 容易損傷周圍的腋窩神經、血管和淋巴管，導致術后患側上肢淋巴水腫、疼痛、活動受限等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響患者的生活質量。乳腺癌手術的發(fā)展越來越注重保護患側肢體的功能，盡可能避免術中創(chuàng)傷。相關研究發(fā)現，乳腺癌SLN 活檢是一種有效的腋窩淋巴結分期方法，對于腋窩SLN未發(fā)生轉移的早期乳腺癌患者，可以免去ALND，避免了上肢淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，研究結果表明，SLN 活檢組的總生存率和無事件生存率與ALND 組之間的差異無統(tǒng)計學意義[4-6]。另外，《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019 年版）》[7]指出，SLN 活檢是早期浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結分期的標準手段，對于SLN 陰性或1～2 枚影像可疑轉移的患者，SLN 活檢可安全替代ALND。顯然，早期乳腺癌患者常規(guī)進行SLN 活檢在國內已達成共識。

有關乳腺癌SLN 顯像的研究較多，如何選擇合適的示蹤劑指導SLN 活檢是臨床研究的熱點。臨床常常使用的乳腺癌SLN 示蹤劑主要有藍染料、核素示蹤劑、熒光示蹤劑和納米碳等。《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019 年版）》[7]推薦聯合使用藍染料和核素示蹤劑指導術中淋巴結活檢。單獨使用藍染料法進行SLN 活檢具有較高的假陰性率[8]。熒光法聯合藍染法使用使得乳腺癌SLN 的檢出率和準確率有所提高[9-11]，但由于吲哚菁綠顆粒較小，Ⅱ級或Ⅲ級淋巴結也可顯像，且其穿透距離有限，深部的淋巴結難以探測，使得顯像結果不穩(wěn)定。有研究者嘗試將利妥昔單抗與吲哚菁綠進行偶聯，創(chuàng)新研發(fā)一種新型熒光靶向示蹤劑（吲哚菁綠-利妥昔單抗），初步的小鼠模型研究結果顯示，新型示蹤劑在注射6 h 內從未出現Ⅱ級或Ⅲ級淋巴結顯像，推測其具有重要臨床價值，但目前該研究尚缺乏臨床數據證實[12-13]。袁泉和王偉[14]通過比較納米炭聯合亞甲藍示蹤法、單純亞甲藍示蹤法和單純納米炭示蹤法用于乳腺癌SLN 活檢的結果顯示，3 種方法的檢出率均高于90%，其中聯合方法的檢出率最高。由于納米炭在術中的注射時間不好掌控且價格相對較高，未能普遍應用。新型靶向型99Tcm-利妥昔單抗作為乳腺癌SLN 示蹤劑在早期研究中獲得了較高的成功率和較低的假陰性率[15]，且Wang 等[16]通過對2947 例SLN 陰性、未行ALND 的乳腺癌患者進行動態(tài)隨訪，結果顯示腫瘤復發(fā)率較低，在臨床應用方面取得較為滿意的效果。然而，受設備、場地、放射性及人員技術等條件的限制，使用99Tcm-利妥昔單抗的醫(yī)療單位較少，目前該示蹤劑仍處于推廣階段。

利妥昔單抗是一種針對B 淋巴細胞膜表面CD20分子而制成的人鼠嵌合型單克隆抗體，B 淋巴細胞在淋巴結內分布廣泛，淋巴結內所有B 細胞均表達CD20 抗原，尤以生發(fā)中心內的B 淋巴細胞為著，因此，放射性核素標記的利妥昔單抗通過與淋巴結內的CD20 抗原相結合可以使SLN 顯影[2]。與常規(guī)顆粒型示蹤劑相比，99Tcm-利妥昔單抗具有結合緊密，不易脫落，可使 SLN 在較長時間范圍內顯影（24 h 內），而淋巴結內靶結合位點CD20分子充足，SLN 對示蹤劑99Tcm-利妥昔單抗攝取的飽和閾值較大，因此，當注射抗體量低于SLN 上CD20 結合位點的飽和量時，幾乎無第Ⅱ、Ⅲ級淋巴結顯影的問題[17]。

本研究納入的22 例早期乳腺癌患者均接受了術前99Tcm-利妥昔單抗 SPECT/CTSLN 顯像和術中γ 探測器探測，結果顯示，99Tcm-利妥昔單抗作為乳腺癌SLN SPECT/CT 顯像劑，其檢出靈敏度、總符合率均較高，顯像效果滿意。其中17 例未發(fā)生SLN 轉移患者均未接受ALND，避免了上肢淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。研究中部分SPECT/CT顯像檢出的SLN 數量與γ 探測器檢出的淋巴結數量不一致，分析其原因可能是由于多個小淋巴結聚集或緊鄰，SPECT/CT 判讀時誤將多個聚集小淋巴結當成一個淋巴結統(tǒng)計，導致顯像結果與術中檢出的SLN 數量不符。

綜上，99Tcm- 利妥昔單抗作為新型乳腺癌SLN顯像劑，其顯像效能高，術前SPECT/CT SLN 顯像可以幫助臨床醫(yī)生術中更準確地尋找淋巴結，此外，乳腺癌SPECT/CT 顯像還能更好地顯示除了腋窩以外的SLN（如鎖骨下、內乳區(qū)等），為制定個體化手術方案提供了重要依據。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻聲明林秀艷負責數據的收集、論文的撰寫；于麗娟負責方法的建立、論文的審閱；熊亮、蔣海壯、王玉君負責臨床的試驗、圖像的采集；李雪艷負責數據的統(tǒng)計與分析。