肖 祥，毛 楠，陳 琪，張 敏，汪 濤，王少清,2△

1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腎病科(成都 610500)；2．成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院(成都 610400)；3.成都醫(yī)學(xué)院 人文信息管理學(xué)院(成都 610500)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)定義為各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙(腎臟損害病史>3個月)，包括腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常，或不明原因GFR<60 mL·min-1·1.73m-2超過3個月，即為CKD。

1 CKD已逐漸成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題

2017年全球有6.97億CKD患者，1/3的患者聚集在中國和印度兩個發(fā)展中國家，其中中國有1.32億CKD患者[1]。世界范圍內(nèi)，CKD的發(fā)病率估計為9.1%，中國2012年CKD流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示，成年人群中CKD的患病率為10.8%。2019年中國腎臟病數(shù)據(jù)庫公布的數(shù)據(jù)[3]顯示，2015年1 850萬住院患者中，CKD患者比例為4.8%，在非傳染性慢性疾病中比例是相當(dāng)高的，尤其是在糖尿病和高血壓患者中。除了發(fā)病率高外，鑒于CKD起病隱匿的特點，使其難于被發(fā)現(xiàn)。有研究[4]顯示，一般人群中有58.7%～89.7%CKD患者是通過體檢或因檢查其他疾病被發(fā)現(xiàn)的。發(fā)達(dá)國家CKD發(fā)病比例更高，美國腎臟病數(shù)據(jù)庫[5]顯示，2017年美國CKD 患病率約為 14.8%。從發(fā)展形勢來看，隨著經(jīng)濟發(fā)展，生活水平提高，糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等代謝性疾病增加，我國CKD發(fā)病率可能還會逐漸上升。

CKD具有很高的死亡率，2015年全球約有120萬患者死亡與腎衰竭相關(guān)的疾病，比2005年增加了32%[6]。一項針對100萬余人的隨訪研究[7]顯示，與腎功能正常者相比，腎功能輕中度下降者死亡率增加20%，心血管病事件增加40%，并且隨著腎功能下降，風(fēng)險呈線性增加趨勢。CKD已經(jīng)對家庭、社會、國家造成巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，高收入國家用于治療終末期腎臟病實際花費年度醫(yī)療總費用的2%～3%[8]。我國CKD住院患者支出237.8億元，占數(shù)據(jù)集中總額的6.3%。CKD患者住院費用中位數(shù)為14 965元[四分位區(qū)間(IQR)：8 302～28 282元]，高于糖尿病患者(13 749元，IQR：7 666～24 955元)和無CKD患者(11 219元，IQR：5 867～18 556元)[9]。隨著CKD病情進展，最終進展至終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)。進入ESRD患者的花費將更大，中國在2015年統(tǒng)計數(shù)據(jù)[3]顯示， 從中國健康保險研究數(shù)據(jù)庫中的血液透析(hemodialysis，HD)(數(shù)量僅占總?cè)藬?shù)的0.16%)和腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)(數(shù)量僅占總?cè)藬?shù)的0.02%)患者來看，總共支出為4.29億，其中76.6%是由基本醫(yī)療保險支付，平均每位血透患者每年的花費為87 125元，腹透患者每年花費為73 266元。2016年全國透析人數(shù)447 435萬[10]，按照每例透析患者花費7～9萬元，我國每年將為這些患者的透析支付313～440億元，這僅僅是2016年數(shù)據(jù)，且不包括為非透析患者的支出。隨著CKD發(fā)病比例的增加及病人不斷累積，國家對此的支出將會更加龐大，增加家庭和國家的巨大負(fù)擔(dān)。

2 CKD管理可以有效延緩CKD進展

鑒于CKD的高發(fā)病率、低知曉率、高死亡率以及可以帶來的嚴(yán)重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，早期識別、有效管理CKD患者，避免逐漸發(fā)展為ESRD的舉措顯得尤為重要[11]。對CKD患者進行管理的目的是通過醫(yī)護人員的教育、培訓(xùn)，讓患者通過學(xué)習(xí)，掌握自我管理疾病的知識，掌握改變生活方式的技巧，提高患者的自我管理能力，將患者培訓(xùn)成“內(nèi)行患者”，減少疾病發(fā)生的危險因素，減少用藥，從而達(dá)到控制醫(yī)療保健成本和節(jié)約社會衛(wèi)生資源的目的?；颊咦晕夜芾砺约膊〉募寄馨ǎ鹤晕冶O(jiān)測疾病的癥狀和體征；適當(dāng)?shù)脑黾芋w力活動、合理飲食；改掉生活中的不良習(xí)慣，如吸煙等；與此同時，增進自身健康并持之以恒地治療疾病，減少疾病對自身、社會功能、情感和人際關(guān)系的影響[12-14]。研究[15]表明，自我管理可延緩 CKD 患者的疾病進展，提高其生活質(zhì)量，減輕社會負(fù)擔(dān)[16-18]，尤其是對于合并糖尿病、高血壓的患者。目前，國際上已有很多國家和地區(qū)，如美國、加拿大、英國和中國臺灣地區(qū)，啟動了CKD管理項目，臺灣地區(qū)在啟動這一計劃后10年左右實現(xiàn)了年度新加入透析人數(shù)的減少。

3 根據(jù)我國CKD發(fā)病情況，適合開展CKD管理

全球腎功能中度下降(CKD 3期)的患者在所有CKD患者中所占比例為7.6%[19]。我國CKD 3～5期總患病率為1.7%；而腎功能正?；蜉p度下降(CKD 1～2期)的患者占全部CKD患者的84.0%[2]。這些數(shù)據(jù)說明，我國CKD患者群體以早期(CKD 1～2期)患者為主。腎臟損傷若早期發(fā)現(xiàn)并及時有效地進行干預(yù)，可以減緩腎功能的損害，延長進入維持性透析治療的時間，同時降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，改善患者生存質(zhì)量，減輕社會、家庭及個人的經(jīng)濟、生活負(fù)擔(dān)[20-21]。但是，目前 CKD 早期發(fā)現(xiàn)并進行干預(yù)者較少，到專科醫(yī)院就診者也多為 CKD 3期及以上[22]。其原因一方面是由于CKD早期多無癥狀或癥狀不典型，不行相關(guān)尿液檢查一般很難發(fā)現(xiàn)；另一方面，絕大多數(shù)患者對 CKD 了解甚少，除此之外有很大一部分非腎病?？频尼t(yī)療工作者對CKD的認(rèn)識也不夠全面[23-24]，更是有部分患者即使知道自己患有CKD也不進行有效的干預(yù)治療。中國CKD患者較多，三級醫(yī)院數(shù)量有限，基于目前現(xiàn)狀，大部分具有腎臟疾病危險因素的患者及早期CKD患者均應(yīng)放在社區(qū)治療，更高級別的醫(yī)院則需要給社區(qū)治療提供技術(shù)支撐，腎臟?？漆t(yī)生指導(dǎo)和幫助社區(qū)醫(yī)生對CKD 1～2期患者進行管理，對特殊人群進行強化管理，這種方式可極大程度地節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源。

4 積極推廣應(yīng)用先進的CKD管理模式

我國在CKD管理方面仍處于探索過程，目前已有的管理模式包括：1)醫(yī)師-護士-營養(yǎng)師-臨床藥師-社會工作者等多專業(yè)團隊管理模式；2)護士為主要協(xié)調(diào)員管理模式；3)社區(qū)醫(yī)師為主要參與者管理模式；4)腎科?？漆t(yī)師遠(yuǎn)程指導(dǎo)家庭醫(yī)師或(和)社區(qū)醫(yī)師管理模式。雖然有許多管理模式，但三級醫(yī)院傳統(tǒng)的腎科門診通常也只是單個醫(yī)師的診療行為，由于繁重的工作任務(wù)，每個醫(yī)師面對患者僅數(shù)分鐘，?？苹颊卟∏橹兀瑢？漆t(yī)生注意力更多集中于醫(yī)療干預(yù)而非健康干預(yù)，患者候診時間長，咨詢時間短，無法得到細(xì)致管理，致使?？漆t(yī)生與患者聯(lián)系比較松散，病情輕重不一，單純血尿和急慢性腎衰竭患者混雜在一起，缺乏詳盡的信息系統(tǒng)支持，更缺乏連續(xù)的隨訪和管理[21]。基于以上問題，擬建立CKD管理中心的醫(yī)護人員需要接受CKD管理的正規(guī)培訓(xùn)，系統(tǒng)地參觀、學(xué)習(xí)CKD管理過程，從而逐漸成立由腎臟內(nèi)科醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、心理治療師、康復(fù)醫(yī)師/治療師等專業(yè)人員組成的管理團隊，建立CKD管理門診和規(guī)范隨訪制度，做到CKD患者一人一檔(包括CKD的診斷、分期、紙質(zhì)版隨訪資料、檢查資料、治療方案等)，定期開展電話、家庭及網(wǎng)絡(luò)隨訪和系統(tǒng)性的健康教育講座，進而形成一套較為全面的符合地區(qū)情況的CKD管理制度、方案和管理工作流程，一對一針對患者健康教育、營養(yǎng)師飲食教育，建立CKD診療信息推送平臺及CKD隨訪系統(tǒng)，最終實現(xiàn)對患者多方面、全方位、全程、個體化的管理。通過對CKD患者的管理，可在一定程度上延緩患者腎功能惡化。

5 政府需增加對CKD管理投入，促進CKD管理工作開展

盡管目前我國CKD管理工作正在推進，但仍然存在許多問題，其中非常重要的一項即政府需增加對CKD管理投入，改進相應(yīng)的付費制度，促進CKD管理工作的開展。與西方國家相比，政府對CKD管理缺乏投入和相應(yīng)的付費制度。以成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院為例，5年來，本院的CKD管理團隊參與基本都是無償勞動，靠臨床科室行政力量主導(dǎo)，這種行政力量的主導(dǎo)存在強制性，最終工作可能因缺乏延續(xù)性而功虧一簣。因此，當(dāng)前國內(nèi)、省內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院腎臟科將醫(yī)護力量均投入到已經(jīng)發(fā)生尿毒癥而透析或腎移植的患者，沒有更多人力、物力、財力、動力開展CKD早期防治管理工作。長此以往，隨著透析患者逐年增加，社保資金的匱乏，必將對全社會CKD防治工作產(chǎn)生消極影響，甚至形成惡性循壞。因此，當(dāng)前改革需要引進新的機制、政策和付費方式，以體現(xiàn)CKD管理團隊人員的勞動價值。目前，我國已經(jīng)有部分地區(qū)將慢病管理相關(guān)的一些費用納入社保支付或者患者自費范疇。理想的CKD管理模式應(yīng)該是以患者健康教育及自我管理為核心理念，經(jīng)培訓(xùn)的CKD護士為主導(dǎo)的責(zé)任制照護，專業(yè)營養(yǎng)師的參與讓患者飲食營養(yǎng)更趨于合理，建立由培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)師、三級醫(yī)院腎病?？漆t(yī)師、腎臟?？茽I養(yǎng)師、康復(fù)師、心理醫(yī)師和CKD患教護士共同參與的CKD管理協(xié)作網(wǎng)，而政府應(yīng)對患者的健康教育、連續(xù)性隨訪觀察及管理提供按項目付費的激勵機制，同時借助社會各界力量，才能有效促進CKD防治工作開展。

6 建立以三甲醫(yī)院主導(dǎo)，各級醫(yī)院及病員參與的CKD防治協(xié)作網(wǎng)絡(luò)

以某地區(qū)為例，某三級甲等教學(xué)附屬醫(yī)院主導(dǎo)，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)一、二、三級醫(yī)院，建立CKD管理協(xié)作網(wǎng)絡(luò)(圖1)，以5～10年內(nèi)降低區(qū)域內(nèi)新增加透析病患為最終目標(biāo)。

圖1 CKD管理體系構(gòu)架概念圖

此模式具有獨特的管理架構(gòu)，讓村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、區(qū)縣醫(yī)院、三級甲等醫(yī)院之間形成業(yè)務(wù)緊密的整體，提供慢病健康管理服務(wù)，具體包含：1)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)：通過定期開展實地、線上課程、線下教學(xué)進行診療技術(shù)及管理能力培訓(xùn)，提高診療水平。2)管理模式輸出：通過實地調(diào)研，考察管理能力，從而針對性地提供更優(yōu)化、高效的管理模式輸出，促進協(xié)作組內(nèi)各單元通暢聯(lián)動。3)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人才培養(yǎng)及上下流動：其一，下沉專家資源，搭建人才培養(yǎng)平臺；其二，下級醫(yī)院醫(yī)師到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，促進技術(shù)業(yè)務(wù)推廣及管理模式學(xué)習(xí)；其三，上級醫(yī)院專家定期、定點至下級醫(yī)院幫扶，促進人才的同質(zhì)化培養(yǎng),讓下級專家協(xié)作網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部流動起來。4)學(xué)術(shù)交流推廣：設(shè)立學(xué)術(shù)活動基地，各單位積極承辦各項學(xué)術(shù)活動，在各成員醫(yī)院間形成優(yōu)勢互補,全面推進培訓(xùn)交流及先進診療管理理念學(xué)習(xí),促進網(wǎng)絡(luò)單位人員共同學(xué)習(xí)。5)科研合作及資源共享：各級協(xié)作單位實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，形成多中心研究體系,科研項目共同參與、設(shè)計，提高整體科研水平及科研產(chǎn)出質(zhì)量。6)質(zhì)量控制及監(jiān)管：制定符合協(xié)作單位的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，實施實時監(jiān)管及定期考核，促進醫(yī)、教、研、管多方面實施持續(xù)質(zhì)量改進。7)疾病防控：建立健全CKD防控體系，針對不同人群開展慢性病管理的一、二、三級預(yù)防，并針對可能突發(fā)的傳染病等疫情制定上下聯(lián)動機制，促進慢性病患者可能合并疫情突發(fā)疾病的聯(lián)防及控制。通過以上措施提高體系內(nèi)機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量、慢性病管理、科研、教學(xué)等綜合能力，逐漸實現(xiàn)慢病管理能力同質(zhì)化，真正做好CKD防治協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。其重要功能模塊的建立如下：1)遠(yuǎn)程查房模塊：隨時隨地參與網(wǎng)絡(luò)成員單位的患者查房，追蹤病人病情變化與轉(zhuǎn)歸，讓病人享有居家的三甲醫(yī)院住院式照護。2)遠(yuǎn)程會診模塊：隨時隨地參與網(wǎng)絡(luò)成員單位內(nèi)的疑難病例討論，幫扶下級醫(yī)院醫(yī)護人員成長，提高基層醫(yī)療水平。3)基本公共衛(wèi)生服務(wù)模塊：可供網(wǎng)絡(luò)成員單位內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)，做到基層公衛(wèi)的實時監(jiān)控，公衛(wèi)檔案向居民自己開放，基層公衛(wèi)檔案與醫(yī)療檔案高度融合，實現(xiàn)真正的醫(yī)防融合。4)雙向轉(zhuǎn)診模塊：建立CKD患者信息庫，區(qū)域內(nèi)聯(lián)網(wǎng)共享，引入智慧醫(yī)療手段及時預(yù)警和在線指導(dǎo)，實現(xiàn)CKD患者三級轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診。5)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模塊：可供網(wǎng)絡(luò)成員單位內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院用于家庭醫(yī)生電子簽約、履約提醒、全程管理，實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約、服務(wù)的實時監(jiān)控，真正做實家庭醫(yī)生服務(wù)。6)質(zhì)量控制模塊：建立兼容的疾病信息化管理平臺，可互聯(lián)各網(wǎng)絡(luò)成員單位，上級醫(yī)院集中定期實時監(jiān)測及質(zhì)量控制，更有目的性地提供優(yōu)化方案及策略。

CKD協(xié)作防治網(wǎng)絡(luò)在各項工作模塊的支持下，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、AI技術(shù)以及一體化的信息管理平臺，最終服務(wù)于各項功能模塊(圖2)。

圖2 CKD管理工作及功能模塊

7 推進“醫(yī)護協(xié)作一體化、全程”管理理念，建立健全“多科醫(yī)師協(xié)作”體系，細(xì)化慢病管理亞專業(yè)

1)推進醫(yī)護協(xié)作一體化全程管理理念。醫(yī)護協(xié)作是醫(yī)生和護士之間的一種可靠合作過程，醫(yī)護雙方均能認(rèn)可并接受各自行為與責(zé)任范圍，能保護雙方利益，并能達(dá)成共同實現(xiàn)的目標(biāo)。醫(yī)療牽引、護理主導(dǎo)、醫(yī)護協(xié)同是CKD管理的發(fā)展趨勢。慢病管理是貫穿患者診療、護理、康復(fù)的整個復(fù)雜過程，不單單存在醫(yī)療方案的調(diào)整，還涉及患者的護理和康復(fù)，需要醫(yī)護協(xié)調(diào)，建立相對固定的診療團隊，以醫(yī)護小組的形式為患者提供醫(yī)療、護理、康復(fù)一體化的診療，這種服務(wù)應(yīng)該貫穿于患者CKD診斷后的全程規(guī)劃中。在醫(yī)護一體化協(xié)作工程中，也需要完善制度、流程、考核方案，以推動團隊有序、高效的工作。全程管理不僅需要貫穿于CKD發(fā)展的每一個階段，明確每一階段患者的治療及關(guān)注重點，且需要在患者診斷為CKD之后提供整體的生命規(guī)劃，將患者家庭、工作、門診、住院管理相融合，多學(xué)科聯(lián)動，進而為患者制定最優(yōu)方案及提高患者的生活質(zhì)量。

2)建立健全多科醫(yī)師協(xié)作體系。CKD患者不僅以腎臟基礎(chǔ)病為基礎(chǔ)，其心理狀態(tài)、社會工作能力、生活能力、營養(yǎng)狀態(tài)也受到巨大影響。CKD患者管理需要以腎科醫(yī)師為主導(dǎo)，全科或相關(guān)?？漆t(yī)師、醫(yī)師助理、護理師、健教師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、藥師、心理醫(yī)師等輔助，共同完成CKD管理工作。

3)細(xì)化慢病管理亞專業(yè)。CKD患者疾病進展是一個逐漸進行的過程，在疾病的某個階段將會面臨某些特定問題。CKD 1～3期患者常常在CKD門診就診，屬于CKD門診專業(yè)亞組管理，主要管理內(nèi)容為CKD的疾病診療、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等。患者進入CKD 4期，需要腎臟替代治療前期準(zhǔn)備。如果患者選擇血透，需要血管通路亞專業(yè)的介入，從而做血管通路的統(tǒng)籌規(guī)劃；如果患者選擇腹膜透析，需要腹膜透析專業(yè)亞組的介入，從而做好腹透前的相關(guān)患者教育及準(zhǔn)備；如果患者選擇進行腎移植，則需要移植亞專業(yè)的醫(yī)護團隊參與?；颊哌M入CKD5期，則應(yīng)該由CKD門診專業(yè)亞組管理轉(zhuǎn)入相關(guān)專業(yè)亞組進一步診療。因此，每個專業(yè)亞組在管理患者的重點中均有區(qū)別，各有側(cè)重，所以需重視細(xì)化慢病管理亞專業(yè)。

在專業(yè)亞組細(xì)化之后，分級診療工作也更加容易開展。如可以細(xì)化為CKD不同分期需要做的具體工作(CKD患者確診、穩(wěn)定期隨訪、腎臟穿刺活檢、免疫抑制劑方案的制定及調(diào)整、不同血管通路的建立及維護等)應(yīng)該在哪一級醫(yī)院開展。這種分級診療的開展也更加有利于不同模式醫(yī)聯(lián)體工作的開展及優(yōu)勢互補?；谀壳拔覈」芾憩F(xiàn)狀及本中心管理經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢及前沿科技進展，需要構(gòu)建符合國情且創(chuàng)新的CKD管理模式(圖3)。

圖3 CKD管理模式

8 小結(jié)

通過推動CKD管理協(xié)作網(wǎng)建設(shè)，將獲得準(zhǔn)確的CKD流行病學(xué)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)有效管理和干預(yù)，延緩CKD進展，降低未來CKD患者進入尿毒癥期及接受腎臟替代治療的人數(shù)，使盡可能多的CKD患者繼續(xù)為社會創(chuàng)造價值，減輕財政負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。需結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”及人工智能技術(shù)，構(gòu)建CKD管理三級診療體系，逐步開展CKD管理/照護學(xué)歷教育和資質(zhì)認(rèn)證，促進管理質(zhì)量效率同質(zhì)化，構(gòu)建CKD管理新模式，從而提高CKD知曉率、治療率和管理的有效率，改善我國CKD患者的預(yù)后。