彭加兵，張 鳳，楊恒康，蔣貽文，邢 輝，嚴安定

（安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院，安徽 阜陽 236000）

術后感染是外科手術患者最常見的術后并發(fā)癥。圍術期預防性應用抗菌藥物能有效降低術后感染率、減少住院費用、縮短住院時間，但不合理使用抗菌藥物會導致不良反應增多，細菌耐藥性增加，術后感染率上升，以及醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費［1－2］?！犊咕幬锱R床應用指導原則（2015年版）》（簡稱《指導原則》）規(guī)定，醫(yī)療機構應當充分利用信息化管理手段，通過信息技術實施抗菌藥物臨床應用管理［3］。因此，我院在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）基礎上開發(fā)了圍術期抗菌藥物管控系統(tǒng)，對抗菌藥物使用目的、預防性使用抗菌藥物的品種選擇和療程及Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物指征進行限制。本研究中分析了我院利用信息化技術對圍術期合理使用抗菌藥物的干預效果，為抗菌藥物的合理使用提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

分別抽取我院2019年第2季度（實施前）和2020年第2季度（實施后）的Ⅰ類切口病歷334份和749份，根據藥品說明書和相關資料進行點評［3］。采用4個量化的用藥指標對該系統(tǒng)的實施效果進行評價，分別為Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物的品種選擇、用藥療程、使用率及全院抗菌藥物使用強度（AUD）。

1.2 管控方法

1.2.1 限制抗菌藥物使用目的

圍術期抗菌藥物管控系統(tǒng)中，抗菌藥物使用目的分為治療性使用和預防性使用。當醫(yī)師開具抗菌藥物醫(yī)囑時，須選擇抗菌藥物使用目的，如選擇治療性使用時須選擇原因，包括感染診斷、血白細胞計數升高、體溫升高等；選擇預防性使用時，可直接進入圍術期抗菌藥物管控系統(tǒng)。

1.2.2 限制Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物指征

Ⅰ類切口通常不需預防性使用抗菌藥物，出現(xiàn)高危因素時可考慮預防使用，Ⅱ類和Ⅲ類切口通常需要預防性使用抗菌藥物，Ⅳ類切口不屬于預防應用范疇［3］。選擇切口類別時，Ⅱ類、Ⅲ類切口直接通過，可預防性使用抗菌藥物；Ⅳ類切口無法通過，應選擇治療性使用抗菌藥物；Ⅰ類切口須選擇高危因素，否則無法通過。高危因素包括手術范圍大、手術時間長、手術涉及重要臟器、異物植入手術、有感染高危因素［3］。流程見圖1。

圖1 信息化管控圍術期抗菌藥物使用流程Fig.1 Flow chart of information management and control of perioperative antibiotics

1.2.3 限制預防性使用抗菌藥物品種選擇

根據相關規(guī)定和本院抗菌藥物目錄規(guī)定每個科室相應切口類別的首選抗菌藥物和可選抗菌藥物［3］。開具預防性使用抗菌藥物時，須選擇手術切口類別，根據科室和手術切口類別判斷抗菌藥物為首選或可選，首選抗菌藥物直接通過；可選抗菌藥物須選擇原因，原因包括藥房缺貨和藥物過敏等。該系統(tǒng)無法開具除首選抗菌藥物和可選抗菌藥物外的醫(yī)囑。流程見圖1。由表1可見，神經外科圍術期Ⅰ類切口可能的污染菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，推薦預防用抗菌藥物為第1代、第2代頭孢菌素，存在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染風險時使用萬古霉素或去甲萬古霉素；Ⅱ類切口可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬、口咽部厭氧菌，推薦預防性使用抗菌藥物為第1代、第2代頭孢菌素＋甲硝唑，或克林霉素＋慶大霉素；頭孢菌素過敏患者，革蘭陽性菌感染可用克林霉素、萬古霉素或去甲萬古霉素［3］。因此，本院神經外科Ⅰ類切口預防用抗菌藥物設定有循證醫(yī)學證據的頭孢唑林和頭孢呋辛為首選抗菌藥物，可選抗菌藥物頭孢硫脒和頭孢替安僅在首選抗菌藥物缺藥時使用，萬古霉素在頭孢過敏或存在MRSA感染風險時使用；Ⅱ類切口預防用抗菌藥物和Ⅰ類切口預防用抗菌藥物相比，首選抗菌藥物增加甲硝唑，可選抗菌藥物相同。

表1 神經外科圍術期首選和可選抗菌藥物Tab.1 The preferred and optional antibiotics during theperioperative period in the Department of Neurosurgery

1.2.4 限制預防性使用抗菌藥物療程

按照相關規(guī)定，Ⅰ類切口的預防用藥時間不超過24 h，心臟手術可根據情況延長至48 h；Ⅱ類和Ⅲ類切口的預防用藥時間為24 h，Ⅲ類切口必要時延長至48 h［3］。因此，按《指導原則》制訂每類切口的抗菌藥物預防時間，Ⅰ類切口不超過24 h，心臟手術不超過48 h；Ⅱ類切口不超過24 h，Ⅲ類切口不超過48 h，超過規(guī)定預防時間時，有彈框提醒且無法開具醫(yī)囑，確需延長用藥時間，須填報醫(yī)院感染系統(tǒng)（簡稱院感）管理后方可開具醫(yī)囑。

2 結果

抽取圍術期抗菌藥物管理系統(tǒng)實施前和實施后Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物的病歷分別為105份和210份。用藥指標見表2。

表2 圍術期抗菌藥物管理系統(tǒng)實施前后Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物用藥指標比較Tab.2 Comparison of indexes of use of prophylactic antibiotics for typeⅠincision before and after the implementation of the control system for perioperative antibiotics

3 討論

2019年，中國細菌耐藥監(jiān)測網公布的三級醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測結果提示，臨床分離菌對抗菌藥物的耐藥率呈增長趨勢，細菌耐藥問題已成為全球公共健康領域的重大挑戰(zhàn)［4］?？咕幬锏牟缓侠硎褂蒙踔翞E用已促使越來越多的細菌產生耐藥性，其中以圍術期抗菌藥物的不合理應用最明顯［5］，主要為給藥時機、品種選擇、用藥療程等不合理［6－7］。

傳統(tǒng)管理模式中，預防用抗菌藥物醫(yī)囑由醫(yī)師自主開具，患者出院后相關科室對抗菌藥物使用情況進行事后評價，以判斷醫(yī)師在圍術期抗菌藥物使用的合理性，導致圍術期抗菌藥物管控的滯后性［8－9］。因此，傳統(tǒng)管理模式已不適應新時期圍術期抗菌藥物的管控，醫(yī)療機構急需使用信息化技術來保證對圍術期抗菌藥物的安全使用和有效管控。

基于信息化技術的圍術期抗菌藥物管理系統(tǒng)被應用在醫(yī)院抗菌藥物的管控，有效提高了抗菌藥物的監(jiān)管質量，在后續(xù)抗菌藥物的使用及其日常的管理中可發(fā)揮重要作用［10－12］，信息化管控圍術期抗菌藥物的合理使用已取得一定成效［13－15］。信息化技術能科學、規(guī)范、標準管理圍術期抗菌藥物，促進抗菌藥物合理使用。

實現(xiàn)圍術期抗菌藥物實時監(jiān)控和質量控制，可提高管控的有效性，如超過規(guī)定預防時間則無法開具醫(yī)囑，須填報院感管理系統(tǒng)后方可開具，提高醫(yī)師合理應用抗菌藥物的依從性。本研究結果顯示，實施信息化監(jiān)管后，Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物的品種選擇不合理率、用藥療程不合理率、預防用抗菌藥物使用率和全院抗菌藥物使用強度均降低。

信息化管控也存在一定局限性：1）個別臨床醫(yī)師有意將預防性使用抗菌藥物開為治療性使用，即規(guī)避系統(tǒng)監(jiān)管，故抗菌藥物除信息化管控外，還應輔以行政干預手段。2）無法對預防性使用抗菌藥物給藥時機和術中追加抗菌藥物進行管控，需作進一步完善。因此，藥師需加強對圍術期使用抗菌藥物的事后評價等。隨著醫(yī)院信息化建設的推進，將進一步提高抗菌藥物的合理使用水平。建議具備HIS條件的醫(yī)療機構，可結合自身圍術期抗菌藥物的使用情況，制訂科學合理的信息化管控模式。