肖智萍

福建省漳州市薌城中醫(yī)院，福建 漳州 363000

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH) 通常指隨著年齡的增長(zhǎng)，以腰椎間盤發(fā)生退行性病變?yōu)橹饕±肀憩F(xiàn)的一種骨科臨床常見病、多發(fā)病，在CT或MRI下可見部分或全部的纖維環(huán)發(fā)生破裂，導(dǎo)致髓核或髓核與纖維環(huán)、軟骨終板一起向外突出，刺激或壓迫脊神經(jīng)而引起患者以腰部疼痛劇烈，雙下肢或一側(cè)下肢麻木、疼痛等為臨床主要癥狀的一種綜合征[1]。該病好發(fā)于青、中年男性L4/5、L5/S1部位[2]，由于現(xiàn)代人長(zhǎng)期伏案工作以及電子產(chǎn)品使用頻繁等不良生活習(xí)慣的影響，該病的發(fā)病率逐漸升高且發(fā)病年齡有降低的趨勢(shì)。LDH的治療手段主要分手術(shù)以及非手術(shù)兩大類，由于手術(shù)治療創(chuàng)傷較大、費(fèi)用高、效果不盡如人意等，大部分患者確診后往往首先選擇保守的治療方式。針刀療法是一種介于手術(shù)和非手術(shù)之間的閉合性松解術(shù)，可以對(duì)病變軟組織的粘連、攣縮、疤痕等情況進(jìn)行剝離、松解，并對(duì)力學(xué)結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行調(diào)整，恢復(fù)軟組織力學(xué)平衡，解除神經(jīng)根壓迫和刺激，效果良好[3-4]，是推拿、牽引、針灸等中醫(yī)傳統(tǒng)療法外的又一種中醫(yī)外治法，現(xiàn)階段越來越多用于臨床。筆者搜集就診于本院的腰椎間盤患者病例臨床資料，并進(jìn)行觀察和分析，以探討針刀治療LDH的臨床療效評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年6月至2019年10月收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的130例LDH門診患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組男性39例，女性26例，年齡為27～68歲，病程1～48個(gè)月，平均年齡(45.59±5.53)歲，平均病程(16.49±4.33)個(gè)月。觀察組男性37例，女性28例，年齡為28～67歲，病程1～48個(gè)月，平均年齡(45.87±5.21)歲，平均病程(16.84±3.67)個(gè)月。所有患者均經(jīng)MRI或CT檢查確診為腰椎間盤突出癥，而后按Doll’s臨床病例隨機(jī)表，將其以每組65例分為兩組，采用針刀療法的為觀察組，選擇針刺療法的為對(duì)照組。從一般病歷情況看兩組之間具有可比性(P>0.05)。具體見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 綜合參考關(guān)于LDH的專家共識(shí)[1-2]，《實(shí)用骨科學(xué)》中LDH診斷的影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)[5]以及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如下：①下肢有放射性疼痛，且與相應(yīng)的受累神經(jīng)所支配區(qū)域吻合；②下肢有異常感覺，同時(shí)受累神經(jīng)所支配區(qū)域的皮膚淺表感覺減弱；③直腿抬高試驗(yàn)及其加強(qiáng)試驗(yàn)、健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)為陽性；④腱反射較健側(cè)減弱；⑤肌力下降；⑥CT或MRI顯示腰椎間盤突出，患者表現(xiàn)的癥狀、體征與壓迫的受累神經(jīng)相符。前5項(xiàng)中，符合其中的3項(xiàng)，并出現(xiàn)第6項(xiàng)的MRI或CT表現(xiàn)，即診斷為L(zhǎng)DH。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在20～70歲之間；③急性發(fā)作期在2周內(nèi)；④已經(jīng)通過CT或MRI等檢查并確診；⑤無手術(shù)史及符合手術(shù)的明顯指征；⑥在近一段時(shí)間未接受其他治療；⑦本人自愿配合治療并能按規(guī)范填寫記錄，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷或納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并患有心腦血管、腎、肝等威脅生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者；③不愿意接受本治療方式者；④同時(shí)患有腰椎滑脫、結(jié)核等其他骨科相關(guān)疾病者；⑤妊娠、哺乳期婦女。

中止、剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療時(shí)間內(nèi)不能連續(xù)完成1/2的病患；②依從性差，不配合治療者；③研究過程又發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥或其他重癥疾病者；④治療過程中自行退出或主動(dòng)要求中止的患者；⑥ 突發(fā)可能影響研究的其他情況。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①不能按規(guī)定進(jìn)行治療、資料不全或療效觀察記錄不完整者；②失訪或自然脫落者；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)的受試者；④自行退出者。

1.5 治療方法 對(duì)照組：采用針刺治療方式。選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司(蘇械注準(zhǔn)20162270970)生產(chǎn)的華佗牌毫針(0.25 mm×40 mm)、上海華誼醫(yī)用儀器有限公司(滬械注準(zhǔn)20182200319)制造的G6805-1A型低頻電子脈沖治療儀以及重慶航天火箭電子技術(shù)有限公司(渝械注準(zhǔn)20182260092)生產(chǎn)的仙鶴牌CQ-23M型號(hào)理療儀為主要儀器。操作為：①以L4L5、L5S1雙側(cè)華佗夾脊、阿是穴配合委中、環(huán)跳、秩邊、太溪、承山、懸鐘進(jìn)行針刺；②各穴位采用直刺，行平補(bǔ)平瀉手法；③得氣后，留針的同時(shí)接入G6805-1A型低頻電子脈沖治療儀進(jìn)行電針治療，采用連續(xù)波、疏密波各15 min的方式；④同時(shí)配合TDP照射患側(cè)腰部20 min。治療1次/日，7次為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

觀察組：實(shí)施針刀治療操作。根據(jù)腰椎間盤突出以及患者實(shí)際情況，選擇由北京華夏針刀醫(yī)療器械廠(注冊(cè)證號(hào)：冀械注準(zhǔn)20162270054)監(jiān)制的漢章牌(0.4～0.6) mm×(40～60) mm之間規(guī)格的適合針刀。具體步驟為：①術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作；②令患者放松采取俯臥體位，腹部可稍墊高，充分暴露皮膚；③操作醫(yī)生戴一次性帽子、口罩及醫(yī)用無菌手套，選擇腰背、骶、髂、臀及下肢明顯壓痛處，定點(diǎn)標(biāo)記后，嚴(yán)格按照規(guī)范用碘伏在施術(shù)部位消毒3次；④局部皮下注射1%鹽酸利多卡因注射液逐層浸潤麻醉[3]；⑤嚴(yán)格按照針刀療法的四部進(jìn)針法[7]，垂直皮膚穿刺，快速透皮進(jìn)針(此過程應(yīng)保證刀口線與脊柱縱軸線為平行走向)，刀刃沿小關(guān)節(jié)內(nèi)緣緩慢進(jìn)針刀，穿透黃韌帶后刺入位于側(cè)隱窩的“安全三角”，在此實(shí)施神經(jīng)根觸激術(shù)和根袖松解術(shù)；⑥針下感覺有松動(dòng)感后拔出針刀，局部按壓切口3～5 min以防出血，然后使用無菌敷貼覆蓋針口，避免沾水。治療周期以周計(jì)，每周1次，3次為1個(gè)療程，1個(gè)療程后再根據(jù)患者自身恢復(fù)情況決定是否增加療程[8]。

1.6 預(yù)防及處置不良反應(yīng) 醫(yī)生應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)、及時(shí)緩解緊張情緒，保證手術(shù)或針刺環(huán)境的相對(duì)安靜、舒適，避免患者出現(xiàn)不耐受疼痛、暈針、斷針及術(shù)后繼發(fā)感染等不良反應(yīng)及事件。若發(fā)生輕微不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，通常影響不大。若出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良事件，如嚴(yán)重暈針、斷針等情況，立刻停止治療，采取應(yīng)急補(bǔ)救措施，并做好記錄和隨訪，為患者負(fù)責(zé)。

1.7 觀察指標(biāo)及療效判定 以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]為參照評(píng)定患者的治療效果，并結(jié)合視覺模擬評(píng)分法(Sual Analogue Scale，VAS評(píng)分法)[7]、日本骨科協(xié)會(huì)腰椎功能評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA評(píng)分)[9]等評(píng)價(jià)體系，觀察統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組治療前后的腰椎功能評(píng)分及疼痛評(píng)分，分別采用VAS評(píng)分表以及JOA評(píng)分表，并綜合兩組有效率進(jìn)行臨床療效比較。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間為0～10分，隨著分值的增加，疼痛水平逐漸升高。JOA評(píng)分包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度、膀胱功能等4項(xiàng)，最高值分別為9分、6分、14分、-6分，分?jǐn)?shù)值越低表明患者的功能障礙越明顯，療效也就越差。

2 結(jié)果

2.1 腰椎功能評(píng)分比較 治療前比較兩組的JOA評(píng)分，從統(tǒng)計(jì)學(xué)差異來看二者具有可比性(P>0.05)。經(jīng)規(guī)范療程治療后，兩組的JOA評(píng)分較治療前均有所升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，二者之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后腰椎功能評(píng)分比較 (分,

2.2 兩組VAS評(píng)分比較 治療前的VAS評(píng)分兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。經(jīng)過療程規(guī)范化治療后，兩組的VAS評(píng)分均較治療前均有所降低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (分,

2.3 兩組臨床療效比較 經(jīng)治療后，觀察組痊愈42例，優(yōu)于對(duì)照組的37例；有效患者對(duì)照組16例，高于觀察組的13例；總有效例數(shù)觀察組61例，對(duì)照組58例，觀察組總有效率為95.38%，較對(duì)照組的89.23%高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床有效率比較 (例)

3 討論

腰椎間盤突出癥臨床較為常見，且遷延難愈易反復(fù)，該病常以腰部痛不能忍為首要發(fā)作癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，危害身心健康。其歸中醫(yī)學(xué)“痹癥”“腰痛”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為L(zhǎng)DH主要是由于肝腎虛損，并受風(fēng)寒濕邪外襲或是受外力損傷，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，不通則痛；同時(shí)，長(zhǎng)期勞損導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，經(jīng)脈失于氣血濡潤，不榮則痛。因此LDH的關(guān)鍵病機(jī)是邪滯經(jīng)絡(luò)?！鹅`樞·九針十二原》云：“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則泄之，菀陳則除之?！币虼?，治療LDH應(yīng)以活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)為主。針刀這一療法，既有縱疏、橫剝等手法，能剝離、切斷軟組織的粘連、硬結(jié)，使人體生物力學(xué)平衡得到改善；又包含傳統(tǒng)針刺療法的提插手法，能對(duì)病變周圍穴位進(jìn)行強(qiáng)刺激，可促進(jìn)局部微循環(huán)，行氣活血，使經(jīng)絡(luò)得以疏通，發(fā)揮止痛之功，對(duì)LDH的治療有雙管齊下的作用，臨床療效明顯。

針刀理論匯集中醫(yī)學(xué)的整體觀念和西醫(yī)學(xué)的診斷精確、微觀定位觀于一體，而針刀療法則將中醫(yī)針灸療法和外科軟組織松解術(shù)相融合[10]?？梢曰颊咦甸g盤突出的位置、臨床表現(xiàn)及相應(yīng)神經(jīng)根受壓的嚴(yán)重程度，制定有效的個(gè)性化診療方案。葛明富等[11]將LDH患者各30例，分別運(yùn)用針刀松解夾脊穴與針刺治療兩組相對(duì)比，總有效率治療組達(dá)93.3%，對(duì)照組為83.3%，且統(tǒng)計(jì)后P<0.05，說明針刀治療與針刺治療腰椎間盤突出癥相比優(yōu)勢(shì)明顯。在本研究過程中，兩組治療后與治療前相比，JOA評(píng)分提高，VAS評(píng)分降低，提示針刀療法與傳統(tǒng)腧穴針刺療法二者均能夠改善患者疼痛評(píng)分，使患者腰椎功能恢復(fù)，且與對(duì)照組相比，觀察組JOA評(píng)分更高，VAS評(píng)分更低，表明針刀療法治療腰椎間盤突出癥的臨床效果更勝于傳統(tǒng)腧穴針刺療法。

針刀療法通過其特有刀法可以有效地對(duì)病灶縱橫疏通、剝離，使病變部位神經(jīng)根粘連松解，起到改善軟組織血供，減少組織對(duì)神經(jīng)的壓迫的目的，且其操作具有穿透性強(qiáng)、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效改善LDH患者疼痛癥狀，取得較好的治療效果[3]。

綜上，采用針刀治療腰椎間盤突出癥能有效改善患者的腰椎功能，減輕疼痛癥狀，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。