袁麗娜 李東菊 詹清和 邵 陽

1955年，在第十九屆國際精神分析大會上，Zetzel ER[1]在對當(dāng)時流行的移情概念的討論中引入了“治療同盟(Therapeutic Alliance)”一詞。自此，治療同盟的概念成為治療師和研究人員日益關(guān)注的主題。治療同盟[又稱工作同盟(Working Alliance)、幫助同盟(Helping Alliance)]，廣義上定義為來訪者-治療師關(guān)系，已被廣泛接受為心理治療的關(guān)鍵要素。當(dāng)來訪者和治療師就治療目標(biāo)以及實現(xiàn)目標(biāo)的計劃和策略的有效性達成共識時[2,3]，就會形成積極的治療同盟。而且，高質(zhì)量的治療同盟具有協(xié)作、互信和支持的特征[2,3]。在所有已確定的治療過程變量中，無論治療類型和來訪者的問題為何，治療同盟與治療效果之間的聯(lián)系最牢固、最可靠[4]。

隨著治療的多面性發(fā)展，治療同盟的研究不再局限于傳統(tǒng)的心理治療范圍，藥物治療可在需要時使用[5,6]。治療同盟的研究對象也從來訪者-治療師擴大到精神障礙患者-醫(yī)護人員，醫(yī)師與精神障礙患者之間的治療同盟與患者在心理藥物治療過程中的改善密切相關(guān)[7]。不言而喻的是，對大多數(shù)臨床醫(yī)師來說，精神疾病的嚴(yán)重程度將對藥物治療同盟產(chǎn)生不利的影響，單純從患者角度評估藥物治療同盟的可靠性受到質(zhì)疑。因此，了解醫(yī)師對藥物治療同盟的態(tài)度相對變得更重要。有證據(jù)表明，醫(yī)師評定的同盟得分高可以預(yù)測患者的功能改善、藥物和治療依從性[8]。醫(yī)師對同盟的評定比患者的解釋力強，當(dāng)藥物治療同盟在各療程中平均時，醫(yī)師對同盟的評分可解釋41%的結(jié)果差異，患者的評分可解釋25%的結(jié)果差異[9]。

目前，對藥物治療同盟的理解主要基于西歐和北美上層階級和中產(chǎn)階級的世界觀和治療需求[10]，進一步地了解其在中國文化中的作用機制非常重要?！瓣P(guān)系”在中西方的內(nèi)涵有所不同，西方特意用Guanxi(relationship)一詞來描述中國的人際關(guān)系。藥物治療同盟作為一種專業(yè)的關(guān)系，在我國尤為重要。前期的研究[11]已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，中文版加州藥物治療同盟量表患者版(CALPAS-PC)在評估中國精神障礙患者方面具有良好的信效度，但是量表結(jié)構(gòu)還有待完善，這表明藥物治療同盟在中國是一個重要概念，但是其組成部分需要澄清。

為了進一步探討上述問題，本研究在中國精神科醫(yī)師中對中文版加州藥物治療同盟量表醫(yī)師版(CALPAS-TC)進行檢驗和修訂。此外，受限于評估工具，以前的國內(nèi)研究還沒有直接比較醫(yī)師和患者在藥物治療同盟評分方面的一致性。因此，本研究的第二個目的是檢驗醫(yī)師評估的同盟得分與對應(yīng)的患者得分之間的相關(guān)程度。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年12月～2017年8月上海市精神衛(wèi)生中心封閉病房58名醫(yī)師及他們負責(zé)的310例住院治療病例，對醫(yī)患關(guān)系進行評估。醫(yī)師被試包括男22名(37.9%)，女36名(62.1%)；年齡22～41歲，平均(28.48±4.59)歲；精神科平均工作年限(4.00±4.17)年(0～19年不等)；受教育程度大學(xué)25名(43.1%)，研究生及以上33名(56.9%)。他們中既有臨床專業(yè)學(xué)位研究生，也有進修醫(yī)師、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師和主治醫(yī)師，每位醫(yī)師負責(zé)治療患者至少1例，至多35例(非同一時間)。上述醫(yī)師負責(zé)的處于二級護理狀態(tài)且無癡呆、閱讀障礙或精神發(fā)育遲滯的病例為患者被試，包括男164例(52.9%)，女146例(47.1%)；年齡18～73歲，平均(34.54±12.29)歲；平均住院時長(148.19±470.48) d；受教育程度大學(xué)(?？萍颖究?及以上學(xué)歷168例(54.2%)，高中92例(29.7%)，初中及以下50例(16.1%)，平均受教育年限(13.44±3.01)年；自愿住院19例(6.1%)，非自愿住院291例(93.9%)；入院至今使用過約束保護措施(如捆綁、限制走動)的128例(41.3%)，沒有使用過的182例(58.7%)。根據(jù)國際疾病分類第10版(ICD-10)疾病編碼，有161例(51.9%)被診斷為精神分裂癥、分裂型和妄想性精神障礙；131例(42.3%)被診斷為情感性精神障礙(心境障礙)，18例(5.8%)被診斷為精神科疾病待定或神經(jīng)癥性、應(yīng)激性和軀體形式障礙等其他精神和行為障礙。本研究獲得上海市精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與研究的醫(yī)師被試均獲得本人知情同意，患者被試獲得本人與監(jiān)護人的書面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 評估工具

1.2.1.1 中文版加州藥物治療同盟量表(California Pharmacotherapy Alliance Scale-Chinese Revised Form，CALPAS-C) 旨在評估醫(yī)師和患者之間有目的和積極的合作。量表分為醫(yī)師版(California Pharmacotherapy Alliance Scale Therapist Version-Chinese Revised Form，CALPAS-TC)和患者版(California Pharmacotherapy Alliance Scale Patient Version-Chinese Revised Form，CALPAS-PC)，獨立地測量醫(yī)師和患者對藥物治療同盟的主觀感知。CALPAS-PC共24個條目，主要從患者參與度、患者工作能力、醫(yī)師的理解和投入以及雙方對目標(biāo)和治療策略一致性4個維度進行測量；CALPAS-TC共30個條目，除上述因素外，增加了患者的阻抗維度。兩個量表均為利克特五點量表，從0分(一點也不)到4分(完全如此)計分，總分越高，藥物治療同盟越好。 先前的研究[9]已確定CALPAS-P和CALPAS-T內(nèi)部一致性良好(Cronbach’ s α分別為0.83和0.73)，在藥物治療的第2和第8個階段收集數(shù)據(jù)，分別得到0.52和0.59的重測信度系數(shù)。量表的版權(quán)歸Louise Gaston博士和Charles R. Marmar碩士所有，在取得授權(quán)同意后，采用中英文回譯法分別對CALPAS-P和CALPAS-T進行迭代修訂，選擇符合中國文化的措辭，經(jīng)精神病學(xué)專家和心理學(xué)專家反復(fù)討論后確定中文版。除患者的阻抗這一醫(yī)師版特有維度，醫(yī)師版和患者版的前24個條目含義基本一致。

1.2.1.2 工作同盟量表簡版醫(yī)師版(Working Alliance Inventory-Short Form Therapist Version, WAI-ST) WAI-S[12]以Bordin的目標(biāo)、任務(wù)、情感聯(lián)結(jié)三因子模型為理論基礎(chǔ)編制，現(xiàn)在被廣泛用于工作同盟的評估中。量表共12個條目，采用從1分(從來沒有)到7分(總是)的利克特七點計分，總分越高，工作同盟越好。在課題組前期研究(尚未發(fā)表)中，WAI-ST的內(nèi)部一致性較好(Cronbach’ s α=0.91)，穩(wěn)定性較好(重測信度為0.79)。

1.2.2 施測過程 在經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后，由兩名心理學(xué)碩士研究生擔(dān)任主試，請醫(yī)師根據(jù)指導(dǎo)語完成CALPAS-TC和效標(biāo)量表WAI-ST，同時由主試協(xié)助醫(yī)師負責(zé)的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的對應(yīng)患者完成CALPAS-PC。為了減少社會期望的偏差，醫(yī)師與患者的信息獨立采集，并被告知他們的回答互相保密。1周后，從所有參與研究的醫(yī)師被試中隨機抽取30名，請其再次填寫CALPAS-TC以評估量表的重測信度。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 兩位主試使用Epidata軟件獨立錄入數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。研究者使用SPSS 22.0和AMOS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計以及項目分析和信度效度分析。以α=0.05作為檢驗標(biāo)準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CALPAS-TC項目分析 相關(guān)分析，計算每一條目與維度總分的積差相關(guān)系數(shù)在0.289～0.855，與量表總分的積差相關(guān)系數(shù)在0.278～0.723，其中條目6、11、14、15、17、25結(jié)果不理想。極端組平均數(shù)差異檢驗，依據(jù)CALPAS-TC總分對樣本進行排序，用兩獨立樣本t檢驗比較前27%高分組與后27%低分組的各條目均值，所有條目比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。具體結(jié)果見表1。

表1 CALPAS-TC項目分析結(jié)果(n=310)

續(xù)表1

2.2 信度分析 內(nèi)部一致性檢驗結(jié)果顯示，CALPAS-TC總分Cronbach’ s α系數(shù)為0.849，患者參與度α為0.666，患者工作能力α為0.110，醫(yī)師的理解和投入α為0.695，雙方對目標(biāo)和治療策略一致性α為0.279，患者的阻抗α為0.867。奇偶分半信度：量表總分Guttman Split-Half為0.865。重測信度：1周前后的量表總分相關(guān)系數(shù)為0.605。

2.3 效度分析

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度 將總樣本隨機分成兩份，對樣本1(n=155)進行探索性因素分析，結(jié)果KMO=0.824，Bartlett 球形檢驗在0.001水平上顯著(χ2=2 084.165，df=435)，說明適合進行因子探索。采用主成分分析法和最大方差法抽取特征根大于1的公因子8個，累積方差貢獻率為65.244%，各條目因子載荷在0.408～0.843?；谠勘淼睦碚摷僭O(shè)，重新設(shè)置因子抽取方法，固定抽取5個因子，共解釋了總變異的53.636%。各條目因子載荷見表2。采用最大似然法對樣本2(n=155)進行驗證性因素分析，比較原有的五因子模型與探索出的五因子模型，結(jié)果見表3。

表2 CALPAS-TC的探索性因素分析結(jié)果(n=155)

表3 CALPAS-TC量表驗證性因素分析比較(n=155)

2.3.2 效標(biāo)效度 研究從三個不同角度對量表的有效性與否進行了檢驗：(1)以WAI-ST為效標(biāo)，結(jié)果顯示CALPAS-TC總分與效標(biāo)量表總分呈正相關(guān)(P<0.01);(2)以CALPAS-PC為效標(biāo)，結(jié)果顯示CALPAS-TC總分與CALPAS-PC總分呈正相關(guān)(P<0.01)，其他結(jié)果詳見表4;(3)從臨床實踐角度，對自愿入院患者與非自愿入院患者的中文版CALPAS-TC總分進行獨立樣本t檢驗，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.382，P<0.05)；對有過約束經(jīng)歷的患者與未約束過的患者進行比較，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.139，P<0.05)。

表4 CALPAS-TC的效標(biāo)相關(guān)性(r,n=310)

3 討論

醫(yī)患治療同盟是醫(yī)學(xué)護理中越來越重要的元素，多年來，患者一直被要求信任他們的醫(yī)師，并相信他們的醫(yī)護人員的權(quán)威、能力和良好的意愿[13]。醫(yī)療訴訟事故中71%的證詞指向了有問題的醫(yī)患關(guān)系，患者決定起訴醫(yī)師通常是由于他們認為醫(yī)師無心照顧和/或缺乏與醫(yī)師的合作[14]。可以猜想，如果能夠及時了解醫(yī)師在治療同盟中的態(tài)度并進行調(diào)整，使之與患者的態(tài)度趨同，將大大減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。CALPAS-TC的臨床使用可以使醫(yī)師系統(tǒng)地評估同盟和患者對用藥的態(tài)度，有助于醫(yī)師直接討論患者對藥物治療的保留意見，因此，本研究嘗試將該量表引入國內(nèi)并加以修訂，以應(yīng)用于臨床。

項目分析中，極端組均值差異檢驗均顯著，說明各條目具有較高的鑒別度。但相關(guān)分析提示有6個條目與其余題項同質(zhì)性不高。條目6和條目14在原英文版針對心理治療師的評估時效果良好，但在中文版針對精神科醫(yī)師的評估時沒有呈現(xiàn)出同樣的有效性，這可能是由治療方式的側(cè)重點不同導(dǎo)致的。心理治療中強調(diào)“來訪者中心”，鼓勵來訪者積極思考，而醫(yī)院封閉病房中的患者自知力有限，所以在治療中往往是“醫(yī)師中心”，患者在治療中更多的是需要遵醫(yī)囑，在醫(yī)師看來，一個想太多的患者依從性可能不佳，所以這兩個條目沒有很好地正向預(yù)測醫(yī)師與患者間的藥物治療同盟。條目17呈現(xiàn)出與總分的負相關(guān)，可能是由于翻譯時用詞的選擇導(dǎo)致醫(yī)師的理解出現(xiàn)歧義，“擺脫”含有對醫(yī)師治療的不滿，醫(yī)師即便“明白”也不一定會“認同”。條目11、15、25與“患者參與度”維度有關(guān)，心理治療中，來訪者通常是主動尋求治療師的幫助，但是在精神?？漆t(yī)院中的住院患者很多都是“非自愿入院”，患者本人對于治療和復(fù)診的自主決策很少，這可能是醫(yī)師評估3個條目與藥物治療同盟弱相關(guān)的原因?？紤]到CALPAS-TC與CALPAS-PC在條目上的對應(yīng)關(guān)系，經(jīng)專家討論，對上述不符合心理測量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的題目暫時予以保留，后續(xù)研究仍需進一步分析。

信度分析中，CALPAS-TC總分的內(nèi)部一致性信度和奇偶分半信度均高于0.8，說明量表具有較好的信度。重測信度證明量表具有跨時間的穩(wěn)定性，這與量表開發(fā)者的研究一致。

為了確保研究結(jié)論的準(zhǔn)確性和可信性，采用交叉驗證的方法對CALPAS-TC的結(jié)構(gòu)效度進行分析，即將所有數(shù)據(jù)隨機分為兩半，一半用于探索性因素分析，一半用于驗證性因素分析。結(jié)果顯示，量表理論構(gòu)想的五因子結(jié)構(gòu)與探索出的五因子結(jié)構(gòu)并不一致，原五因子模型中反向計分題目均勻分散在各維度中，但新五因子模型中出現(xiàn)了正向與反向題目的“聚類”現(xiàn)象。心理測驗的編制過程中，為了控制趨同偏差和否定偏差，研究者常常在量表中加入反向表述題，正向表述和反向表述的分離說明可能存在項目表述效應(yīng)[15]。Hsu S等[16]對WAI-ST在香港治療師中進行檢驗時也出現(xiàn)了項目表述效應(yīng)。特別令人關(guān)注的是，Hatcher RL等[17]在對WAI-S[12]進行修訂后，工作同盟量表簡版修訂版沒有反向計分項目。受試者的個體因素(如年齡、受教育程度等)、文化背景、項目的排列順序都可能影響正向-反向表述效應(yīng)[18]，目前還沒有研究直接考察反向計分項目的消失會帶來怎樣的影響，接下來可能需要將項目的表述方式調(diào)整后進行更深入的研究。

在實證效度方面，研究從不同角度證實了CALPAS-TC的有效性。第一，研究選用具有代表性的WAI-ST中文版作為效標(biāo)，結(jié)果顯示兩量表總分具有強正相關(guān)(P<0.01)，CALPAS-TC具有良好的效標(biāo)效度。第二，CALPAS-C醫(yī)師版和患者版總分呈現(xiàn)弱正相關(guān)(P<0.01)，與既往研究中指出的患者和醫(yī)師/治療師之間往往只有中小比例的相關(guān)性一致[19,20]。評分的差異并不一定意味著醫(yī)師和患者對治療同盟質(zhì)量的評估存在沖突。相反，這可能是由于他們在同盟關(guān)系中扮演著不同的角色，對有效同盟的理解不同導(dǎo)致。具體到每一個臨床案例中，醫(yī)患之間的評分可能很不一致，提示精神科醫(yī)師在臨床工作中要審慎看待自己對藥物治療同盟的評價，不需要因為一些患者對藥物的消極態(tài)度而氣餒。第三，因為有研究發(fā)現(xiàn)非自愿入院的患者比自愿入院的患者建立的同盟弱得多[21]，所以本研究又針對患者的入院方式和是否有過約束經(jīng)歷進行了探究，結(jié)果非自愿入院患者的CALPAS-TC總分低于自愿入院患者，有過約束經(jīng)歷的患者的CALPAS-TC總分低于沒有過約束經(jīng)歷的患者，從側(cè)面證明了CALPAS-TC在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的有效性。

綜上所述，CALPAS-TC可以作為在我國精神科醫(yī)師群體中評估藥物治療同盟的有效工具。但是，精神障礙患者的住院治療通常是與一個專業(yè)團隊建立關(guān)系，所以只針對為患者提供服務(wù)的一名責(zé)任醫(yī)師進行研究不能代表患者在病房中建立的所有關(guān)系。另外，由于受邀參與研究的醫(yī)師負責(zé)的患者情況不一，所以出現(xiàn)了在整個測評中有的醫(yī)師只評估了1次(該醫(yī)師負責(zé)的患者只有1人被隨機抽中)，有的醫(yī)師評估了多次(該醫(yī)師負責(zé)的患者被隨機抽中多人)，這可能導(dǎo)致共同方法偏差[22]。未來的研究可以在此研究基礎(chǔ)上進行補充探討。