陳云，唐纓，張國英，于慧敏，王明陽（天津市第一中心醫(yī)院超聲科，天津 300192）

肝移植是目前治療終末期肝病最有效的手段，然而供體短缺制約了其發(fā)展［1］。近年來脂肪肝供肝作為最常見邊緣型供肝應(yīng)用于臨床。有研究表明中度以上脂肪供肝會顯著增加術(shù)后早期預(yù)后不良發(fā)生率［2］。因此術(shù)前對供肝脂肪變程度的評價成為臨床關(guān)注重點(diǎn)，目前對其評估的金標(biāo)準(zhǔn)仍為肝穿活檢，但其有創(chuàng)性、取樣局限性及耗時的缺點(diǎn)，限制了應(yīng)用。常規(guī)超聲是目前臨床上主要的初步篩查手段，但其為定性診斷，雖對中重度以上脂肪肝評價較為敏感，但對輕度脂肪肝及脂肪肝的定量評估尚存在局限性。因此，尋找一種無創(chuàng)、能對肝臟整體脂肪含量予以定量評估的新方法已成為亟待解決的問題。超聲波在人體內(nèi)傳播過程中會由于反射、散射、吸收等作用產(chǎn)生衰減。而脂肪肝時由于細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積導(dǎo)致的超聲波的反射和散射現(xiàn)象增加，超聲衰減增加。聲衰減系數(shù)（attenuation coefficien，ATT）能夠定量評估超聲波在肝實(shí)質(zhì)傳播過程中衰減程度，從而根據(jù)衰減系數(shù)來評估肝臟脂肪浸潤的程度。本研究應(yīng)用聯(lián)合彈性成像的ATT 對供肝聲衰減程度進(jìn)行定量測量，探討其在定量評估供肝脂肪變程度中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選取2019 年3 月至2019 年9 月期間天津市第一中心醫(yī)院自愿捐獻(xiàn)器官移植供體27 例。供體基本臨床資料如下（表1）。

表1 供體基本臨床資料

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)為器官移植供者無肝病史。排除標(biāo)準(zhǔn):患者呼吸幅度大，無法行超聲ATT 檢查者。進(jìn)入器官捐獻(xiàn)流程的供體即予相應(yīng)評估符合捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)者可作為供體捐獻(xiàn)，供者重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行嚴(yán)密生命體征監(jiān)測，行相應(yīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行評估。

1.3 儀器：采用HITACHI ARIETTA 850 便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，C251 凸陣探頭，測量深度在40 ～ 100 mm，具備ATT 測量功能。

1.4 方法：患者取平臥位，將探頭置于右肋間隙，二維條件下調(diào)節(jié)圖像于適當(dāng)深度及增益，至清晰度最佳，待圖像穩(wěn)定后切換至ATT 測量模式，呈現(xiàn)實(shí)時雙幅圖像，左邊為剪切波彈性成像和聲衰減測量圖，右邊是實(shí)時組織彈性成像圖，選擇測量感興趣區(qū)域（region of interest，ROI），一般選擇距肝被膜至少1 cm 以下 ，避開肝內(nèi)管狀系統(tǒng)及肋骨影，按下update 鍵后，屏幕上顯示彈性成像參數(shù)包括：楊氏模量值（E，單位：kPa）、剪切波速度（Vs，單位：m/s）、肝纖維化指數(shù) （index of fibrosis，F(xiàn)指數(shù)）、炎癥指數(shù)（index of activity，A 指數(shù)）及聲衰減系數(shù)（ATT，單位：dB/cm/MHz）以及質(zhì)控參數(shù)（Vsn），多次測量選取Vsn ≥80 的5 幅圖像的測量值，取5 次測量結(jié)果的中位數(shù)進(jìn)行分析。

1.5 組織病理學(xué)分析：術(shù)中開腹后剪取肝組織活檢，標(biāo)本用福爾馬林固定，石蠟包埋，Hematoxylin-Eosin（HE）染色。病理診斷需要至少5 個門靜脈道的活檢樣本。所有肝活檢標(biāo)本均由一位對臨床資料不知情的高年資病理醫(yī)師獨(dú)立評估。病理診斷有脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)為大泡性或大泡為主的脂肪變累及5%以上肝細(xì)胞［3］，否則為無脂肪肝。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)性分析。繪制有效參數(shù)ROC 曲線。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 有無脂肪肝兩組間超聲圖像及病理圖像分析：本研究27 例自愿捐獻(xiàn)器官移植供體中，病理診斷脂肪肝7 例，無脂肪肝20 例（圖1）。

圖1 供體病理圖像

2.2 有無脂肪肝兩組間超聲參數(shù)差異：脂肪肝組ATT 明顯高于無脂肪肝組；彈性參數(shù)兩組間比較無明顯差異（表2；圖2）。且ATT 與病理診斷呈明顯正相關(guān)（r ＝0.56，P ＜0.05），彈性成像參數(shù)與病理診斷無相關(guān)性。

表2 脂肪肝組與非脂肪肝組彈性參數(shù)及ATT 比較（±s）

表2 脂肪肝組與非脂肪肝組彈性參數(shù)及ATT 比較（±s）

注：與無脂肪肝組相比，aP ＜0.05。

組別 E F A Vs ATT脂肪肝組 8.54±5.12 1.63±0.62 1.28±0.24 1.63±0.45 0.54±0.06a無脂肪肝組 8.71±2.72 1.56±0.46 1.12±0.22 1.68±0.26 0.45±0.07

圖2 脂肪肝組與非脂肪肝組ATT 值箱式圖

2.3 ATT 對供肝有無脂肪變的診斷效能分析：繪制ATT 診斷供肝有無脂肪變的ROC 曲線，分析ATT 的診斷效能（圖3）。ATT 診斷供肝脂肪變的截斷值為0.515 dB/cm/MHz，曲線下面積、敏感性、特異性分別為0.868、85.7%、85.0%。

圖3 ATT 評價供肝有無脂肪變的ROC 曲線圖

3 討 論

脂肪供肝作為最常見的邊緣性供體，在一定程度上緩解了供體資源的短缺。但有研究表明供肝存在30%以上甘油三酯沉積于肝細(xì)胞時會顯著增加肝移植術(shù)后早期預(yù)后不良發(fā)生率［2，4-5］。另外，脂肪供肝會加重缺血/再灌注損傷［6-7］，據(jù)報道脂肪肝供肝可能延長受體重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）住院時間以及原發(fā)性移植物功能障礙或無功能的發(fā)生率升高［4，8-9］。也有研究認(rèn)為30%以上的大泡性脂肪變供肝是肝移植術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素［10］。因此，術(shù)前定量評價供肝脂肪變程度有利于臨床合理選擇供肝。

目前脂肪肝的評價方法包括二維超聲檢查、CT、MRI 中的質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)（proton density fat fraction，PDFF） 以及肝組織活檢，其中肝組織活檢和MRI-PDFF 可定量評價［11］。肝組織病理活檢雖為評估金標(biāo)準(zhǔn)［12］，但其診斷耗時長，取樣局限、費(fèi)用高、且有術(shù)后出血的風(fēng)險，目前在術(shù)前供體評價中使用嚴(yán)重受限［13-15］。MRI-PDFF 雖也能定量評估供肝脂肪變程度，但檢查價格昂貴，更主要的是無法進(jìn)行床旁檢查，無法作為對腦死亡供體的常規(guī)評價手段［16］。二維超聲檢查雖具有無創(chuàng)、便捷、可床旁操作的優(yōu)點(diǎn)，但其診斷脂肪肝時主觀性較強(qiáng)，操作者依賴性大，對輕度脂肪變性的敏感度較低，無法實(shí)現(xiàn)定量［11］。因此尋找一種相對客觀，且具有經(jīng)濟(jì)、便捷、無創(chuàng)、能夠定量診斷脂肪肝等優(yōu)點(diǎn)的方法尤為關(guān)鍵。

ATT 可對超聲波在肝組織傳播過程中的衰減程度進(jìn)行定量評估，而脂肪變的肝臟由于脂肪滴在肝細(xì)胞的堆積引起超聲波在傳播過程中的反射和散射增強(qiáng)，遠(yuǎn)場衰減，且脂肪變程度越重，衰減越明顯，由此ATT 通過測量得到的聲衰減系數(shù)能夠定量評價肝臟脂肪變程度。其基本原理為探頭沿著同一個聲束方向連續(xù)發(fā)送和接收二個不同頻率的超聲波（f1 ＜f2），根據(jù)接收信號的振幅差和確定的斜率計(jì)算出衰減系數(shù)，單位：dB/cm/MHz，計(jì)算公式如公式1 所示。ATT 采用的雙頻法計(jì)算接收信號的幅值差來估計(jì)衰減系數(shù)，消除了超聲傳播路徑上微血管等結(jié)構(gòu)對聲強(qiáng)的影響，更具準(zhǔn)確性。

公 式1：式 中〔Pf1（d2）-Pf2（d2）〕- 〔Pf1（d1）-Pf2（d1）〕表示深度d2 與d1 之間的幅值差，2（d2-d1）表示傳播距離，（f2- f1）表示頻率差。

本研究結(jié)果顯示ATT 與病理診斷脂肪變性呈明顯正相關(guān)（r ＝0.54，P ＜0.05），且脂肪肝組ATT 明顯高于無脂肪肝組，以ATT 值0.515 作為截斷值診斷供肝脂肪變的曲線下面積達(dá)0.868。由此ATT 可作為一種無創(chuàng)性手段定量評估供肝脂肪變。而研究所得的其余彈性成像參數(shù)與病理診斷脂肪變性均無明顯相關(guān)性（P ＞0.05）。目前，對肝臟脂肪變性時彈性硬度參數(shù)的變化仍然存在爭議，Salvatore 等［17］的研究認(rèn)為肝臟脂肪變性硬度值升高，而有研究則認(rèn)為非酒精性脂肪肝患者的肝臟彈性值隨著肝臟脂肪變性程度的加重而降低［18-19］。因此，肝臟脂肪變時彈性硬度值的變化有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，ATT 作為一種操作簡便、實(shí)時無創(chuàng)的超聲新技術(shù)，可對供肝脂肪變進(jìn)行無創(chuàng)性評估，有望成為定量評估供肝有無脂肪變性的首選影像學(xué)方法。但本研究樣本量相對較少、中重度脂肪變性的病例分布不足，未來的研究中我們將增加中重度脂肪變性的病例，以探索ATT 對供肝不同程度脂肪變性的診斷效能。