劉成成，金永紅，左冬梅，陳光玉，江 峰

1安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院超聲影像科，安徽 安慶 246001；2皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院超聲醫(yī)學科，安徽 蕪湖241006

女性盆底功能障礙性疾病（PFD）是盆腔相關組織器官功能失常導致的損傷和缺陷性疾?。?-2］，以產后女性多見［3］。數(shù)據顯示，我國有約1/3女性受到壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、反復尿路感染以及性功能障礙的困擾，嚴重影響日常生活及心理狀態(tài)［4-5］。經陰道分娩可導致盆膈裂孔形態(tài)增大，可能引發(fā)PFD，而剖宮產對盆底是否具有保護作用仍存在爭議，不同分娩方式對盆底形態(tài)結構和功能的影響仍不明確［6-8］。目前影像學方面診斷主要依靠盆腔磁共振成像檢查，該法雖然具有較強的對比分辨力，但是無法對盆底結構進行實時動態(tài)觀察且費用及耗時均較多［9-11］。隨著超聲成像技術的不斷發(fā)展，三維超聲可實時、動態(tài)、真實地顯示盆底解剖結構［12］，可清晰、直觀地顯示盆底結構及其相對空間位置，為預測產后盆底疾病的發(fā)生提供參考。本研究針對初產婦在產后6～8周內采取經會陰三維盆底超聲進行檢查，旨在探究剖宮產以及陰道產對盆底功能和結構的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年12月～2020年6月在我院接受產后篩查的67例初產婦的產后篩查資料。納入標準：單胎初次足月分娩；經陰道順產組未使用器械助產；產后配合檢查；孕前未進行盆底相關的康復訓練以及治療。惡露已排凈；傷口恢復良好。排除標準：有盆腔手術操作史者；有泌尿系統(tǒng)疾病者；伴有嚴重內、外以及婦科疾病者；臨床資料不全者。依據分娩形式的差異，將患者分為經陰道順產組（n=44）和剖宮產分娩組（n=23）。經陰道分娩組年齡25～31（27.48±2.75）歲,新生兒體質量3.27±0.40 kg；剖宮產分娩組年齡24～33（28.48±4.55）歲，新生兒體質量3.44±0.63 kg。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比分析。本研究經倫理委員會允許，且參與患者對此次研究內容、方案知情并已簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

兩組產婦于產后6～8周時，采用盆底三維超聲進行觀察，使用彩色多普勒超聲診斷儀（三星WS80A），CV1-8A單晶體凸陣容積探頭，頻率1～7 MHz。受檢人員必須對膀胱進行排空，確保殘余尿量在50 mL以下，排空直腸以后，外展髖關節(jié)并屈曲，取患者截石位。探頭外套需要涂抹大量耦合劑及避孕套，緊貼兩側陰唇部位放置，行二維成像，于正中矢狀面，以恥骨聯(lián)合后下緣為參考線，清晰顯示恥骨聯(lián)合后下緣、尿道、膀胱后壁及膀胱頸位置、陰道及宮頸最低位置及肛管及直腸壺腹部等部位，對受檢者的Valsalva動作、縮肛及靜息進行觀察，分析直腸壺腹部、宮頸最低點及膀胱頸及膀胱最低點的移動度?？s肛時，由左右旁矢狀切面對雙肛提肌是否存在撕裂情況進行觀察，逆時針旋轉探頭90°，前后擺動，對肛門內外括約肌進行觀察。矢狀面靜息、縮肛和Valsalva動作狀態(tài)下啟動三維采集系統(tǒng)進行圖像采集，描記肛提肌裂孔面積以及測量左右側肛提肌厚度（于陰道與肛管交界處測量），縮肛時啟動OVIX-Multi Parallel 成像協(xié)助診斷肛提肌是否撕裂。以上各測量參數(shù)以及指標取3次測量后的平均值。

1.3 診斷標準

最大Valsalva 狀態(tài)下：（1）膀胱頸或膀胱最低點位置：正常應位于恥骨聯(lián)合后下緣參考線以上，達到或位于參考線水平以下者診斷為膀胱膨出。（2）子宮頸最低點位置：正常應高于參考線水平10 mm以上，低于10 mm可診斷為輕度子宮脫垂，達參考線或以下診斷明顯子宮脫垂。（3）直腸壺腹部位置：正常應高于參考線水平，位于參考線水平15 mm及以上者并見直腸壺腹部前壁及壺腹部內容物向陰道下段膨出即可診斷為直腸膨出，未向陰道內膨出診斷為會陰體過度運動。膀胱膨出分型［13］依據X 線下膀胱尿道成像術，其主要由Green提出，Ⅲ型：膀胱最低點為膀胱后壁、膀胱尿道后角（PUA）＜140°、尿道旋轉角（URA）≥45°；Ⅱ型：URA≥45°，PUA＞140°；Ⅰ型：URA＜45°，PUA≥140°。肛提肌裂孔面積（AFLAM）在最大Valsalva 狀態(tài)以20 cm2為臨界值。正常狀態(tài)下肛提肌對稱并連續(xù)，呈典型的U形或V形，在旁氏狀切面其回聲連續(xù)性中斷或者一側、雙側恥骨直腸肌附著點下移為單側或雙側恥骨直腸肌撕裂，斷端處可見不均勻低回聲帶，邊緣欠規(guī)整，三維表現(xiàn)肛提肌裂孔失去正常的形態(tài)，單側撕裂表現(xiàn)為兩側恥骨直腸肌不對稱，雙側撕裂時兩側恥骨直腸肌形態(tài)對稱或者不對稱，但均未附著于恥骨支，雙側肛提肌尿道間隙＞23.6 mm。肛門內、外括約肌損傷標準：縮肛狀態(tài)下，在冠狀面斷層軸平面下觀察，肛門內或外括約肌回聲連續(xù)性中斷，缺損角度超過30°，且多于4/6的層上出現(xiàn)這種改變。

1.4 觀察指標

選取逼尿肌厚度＜5 mm以及動作標準的檢查者。觀察兩組產婦靜息狀態(tài)下的宮頸外口最低點位置、PUA以及膀胱頸移動度（BND）；觀察兩組產婦Valsalva狀態(tài)下的BND、宮頸最低點移動度、URA；觀察兩組尿道內口漏斗形成、膀胱膨出、子宮脫垂、直腸膨出以及會陰體過度運動等情況；對受檢者的Valsalva動作、縮肛及靜息進行觀察，分析左右側肛提肌厚度及裂孔面積；觀察兩組產婦膀胱膨出的類型以及發(fā)生率；觀察兩組產婦縮肛狀態(tài)下肛門內外括約肌以及肛提肌撕裂發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 靜息狀態(tài)下各盆底超聲參數(shù)的比較

在靜息情況下，對比剖宮產分娩組，其經陰道順產組的BND位置更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組間的宮頸外口最低點位置以及PUA兩指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 靜息狀態(tài)下各盆底超聲參數(shù)的比較Tab.1 Comparison of pelvic floor ultrasound parameters under resting state(Mean±SD)

2.2 Valsalva狀態(tài)下各盆底超聲參數(shù)比較

Valsaval狀態(tài)，與剖宮產組對比，經陰道順產下各盆底超聲參數(shù)的比產組URA及BND更大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但宮頸最低點移動度的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 Valsalva狀態(tài)下各盆底超聲參數(shù)比較Tab.2 Comparison of pelvic floor ultrasound parameters on Valsalva(Mean±SD)

2.3 兩組各腔室脫垂發(fā)生率及尿道漏斗形成率

Valsalva狀態(tài)下，與剖宮產分娩組對比，經陰道順產組膀胱膨出率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組間的尿道內口漏斗形成率、子宮脫垂率、直腸膨出率以及會陰體過度運動發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組各腔室脫垂發(fā)生率及尿道漏斗形成率Tab.3 The incidences of different chamber prolapse and urethral funnel formation rates in the two groups［n(%)］

2.4 觀察兩組產婦靜息、縮肛和Valsalva狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積及左右側肛提肌厚度

Valsalva 動作、縮肛及靜息，與剖宮產組對比，經陰道順產組患者的裂孔面積更大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經陰道順產組，在靜息情況下，與剖宮產組對比，右側肛提肌厚度更高（P＜0.05）；兩組患者靜息情況下，Valsalva 動作、縮肛及靜息狀態(tài)下，左右側肛提肌厚度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4～5）。

表4 觀察兩組產婦靜息狀態(tài)、縮肛和Valsalva狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積Tab.4 Areas of levator ani muscle hiatus under resting state,anal sphincter contraction state and Valsalva in the two groups (cm2,Mean±SD)

2.5 觀察兩組產婦膀胱膨出的類型以及發(fā)生率

兩組間Ⅱ型膀胱膨出發(fā)生率均高于其他兩個類型，且經陰道順產組膀胱膨出3種類型發(fā)生率均高于剖宮產組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表6）。

表6 觀察兩組產婦膀胱膨出的類型以及發(fā)生率Tab.6 The type and incidence of vesicocele in the two groups［n(%)］

2.6 兩組產婦均未發(fā)現(xiàn)肛提肌撕裂及肛門內外括約肌損傷

兩組產婦在縮肛狀態(tài)下軸平面均未發(fā)現(xiàn)明顯的肛提肌不對稱、肛提肌尿道間隙增大等現(xiàn)象，肛門內外括約肌軸平面亦未見回聲中斷及角度＞30°的低回聲區(qū)（圖1）。

圖1 不同狀態(tài)下經會陰三維盆底超聲圖Fig.1 Transperineal three-dimensional pelvic floor ultrasound images at different states

3 討論

女性盆底組織細胞易受妊娠、分娩、咳嗽、排便、重力等諸多因素的干擾，當上述因素超出了盆底組織細胞承受范圍時，或盆底組織細胞的生物力學性能發(fā)生減退時，即可導致PFD［14］。妊娠及分娩均是引起PFD的高危因素［15-17］，兩者均有概率導致盆底肌肉松弛或損傷問題［18-19］。PFD的發(fā)生機制可能是盆底支持系統(tǒng)與腹腔壓力相抗后的失衡，PFD盆底結締組織比正常人更易發(fā)生變形，承載能力較低［20］。

臨床上早期盆底檢查有影像尿流動力學檢查、膀胱尿道造影等檢查，MRI應用較少，這些檢查均可診斷女性盆底功能異常改變。膀胱尿道造影檢查準確率較高，需在放射線下暴露且操作復雜；尿流動力學檢查不僅操作復雜，檢查費用還相對較高；MRI檢查雖然能較好分辨軟組織，但無法實時成像，所以無法推廣應用［21］。超聲具有方便實時快捷、操作簡單、可重復性好、經濟無輻射、分辨率高等優(yōu)點，在妊娠及產后復查中廣泛應用。經會陰三維超聲檢查相對于傳統(tǒng)超聲檢查，可避免盆底骨骼、盆腔內臟器官的影響，觀察到盆底器官靜態(tài)及動態(tài)情況，受到廣大醫(yī)師的青睞［22］。

表5 觀察兩組產婦靜息、縮肛和Valsalva狀態(tài)下的左右側肛提肌厚度Tab.5 Thicknesses of left and right levator ani muscle under resting state,anal sphincter contraction state and Valsalva in the two groups(cm,Mean±SD)

BND和URA是目前超聲評估女性盆底功能的重要影像學參數(shù)［23］，可反映膀胱和尿道的活動度［24］，當盆底支持結構出現(xiàn)受損或發(fā)生薄弱時，可出現(xiàn)因膀胱頸及尿道結構缺陷及活動度過大而引發(fā)壓力性尿失禁或盆腔器官脫垂的情況［25］。本研究發(fā)現(xiàn)，在靜息情況下，對比剖宮產分娩組，經陰道順產組的BNP 位置更低；Valsaval 狀態(tài)，與剖宮產組對比，經陰道順產產婦的URA、BND顯著較大，提示剖宮產和陰道分娩均可影響膀胱頸周圍組織的支持作用，且陰道分娩對膀胱頸周圍組織的損傷更為明顯。分析原因，陰道分娩時產道牽拉、胎兒下降、會陰撕裂導致盆底肌肉、筋膜等盆腔支撐組織變薄弱，陰道分娩時胎兒下降直接擠壓膀胱使其發(fā)生移位和傾斜，導致膀胱后角、尿道旋轉角度和膀胱頸移動偏差，進而影響盆底功能［26］；剖宮產經腹部切口娩出胎兒對盆底組織的影響大大削弱，但在妊娠期間，隨著子宮和胎兒的動態(tài)增大，盆腔受到的壓力不斷加大，致使盆底結構隨之出現(xiàn)改變［27］，因此無論何種分娩方式，產后盆底結構以及功能均會出現(xiàn)改變，以上結果提示不論是經陰道自然分娩還是剖宮產，均會對盆底功能產生一定影響，說明妊娠和分娩是導致PFD的重要原因，這與之前的研究結果一致［28-29］。

女性肛提肌裂孔是盆底組織中較為薄弱的區(qū)域，陰道分娩時胎兒通過肛提肌裂孔娩出，盆底肌拉伸和擴張是未分娩狀態(tài)下的1.47倍［30］，陰道分娩后肛提肌解剖結構及功能均可受到或輕或重的損壞。本研究發(fā)現(xiàn)，Valsalva動作、縮肛及靜息，與剖宮產組對比，經陰道順產組患者的裂孔面積更大；經陰道順產組，在靜息情況下，與剖宮產組對比，右側肛提肌厚度更高，提示剖宮產婦在做Valsalva動作時盆膈肌裂孔也會出現(xiàn)不同程度的異常增大，但其相比經陰道分娩，對于產婦盆底結構的損傷輕且小，相對具有一定程度的保護作用［31］。分析原因，經陰道分娩的初產婦盆底肌肉組織損傷較大，盆底器官活動度較大，剖宮產可一定程度保護產后早期盆底結構和功能，這與剖宮產可避免經陰道分娩時盆底肌肉組織進一步擴張牽拉所受到的損傷有關，由于子宮會產生宮縮，盆底纖維損傷，會陰部位撕裂，產道牽拉屬于陰道分娩常見表現(xiàn)，其會改變盆底結構，誘發(fā)盆地器官脫垂，促進分娩后盆底功能障礙病癥的產生［32］。另外，本研究顯示Valsalva狀態(tài)下，剖宮產分娩組膀胱膨出率為65.2%，經陰道順產組膀胱膨出率則為97.7%，明顯高于剖宮產分娩組，提示無論何種方式均會出現(xiàn)膀胱膨出的情況。妊娠過程中，胎盤分泌出大量的孕激素及松弛素，但胎兒及其附屬物的重量也隨之不斷增加，盆底承受的壓力持續(xù)性增加，盆腔內的支持結構出現(xiàn)重塑，表現(xiàn)為盆底結締組織松弛、盆膈裂孔增大、盆底肌群活力下降等，加之妊娠晚期盆底韌帶膠原溶解增加，韌帶松弛，子宮重量直接壓迫盆底結構，膀胱支持結構強度降低，膀胱移動度增加。無論剖宮產亦或是陰道產，上述因素均會存在，但陰道產胎兒在娩出過程中陰道壁過度伸展與擴張，造成盆底肌肌纖維及神經的損傷，加重了妊娠本身對盆底結構功能的影響，故而其膀胱膨出率高于剖宮產。

綜上所述，經會陰三維盆底超聲可動態(tài)觀察女性盆腔臟器結構及形態(tài)，有利于初產婦產后早期盆底結構及功能的評估。無論哪種分娩方式均可對盆底造成不同程度的損傷，但相對于經陰道分娩，剖宮產產后早期盆底組織損傷在前盆腔以及肛提肌裂孔面積大小上表現(xiàn)較輕，所以產后積極的盆底功能鍛煉是重要且必要的。但本研究病例有限，或是區(qū)域人群的限制，故研究所得的結果可能存在一定偏倚；未來研究應進一步擴大樣本量并加強多中心合作，使研究結果更具有說服力。