連德安

我國醫(yī)療保險可分為商業(yè)醫(yī)療保險和政府醫(yī)療保險，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋率較低，而政府醫(yī)療保險據(jù)官方統(tǒng)計，參保人數(shù)達(dá)13.6億人，整體覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，涉及范圍廣，提供了絕大部分的醫(yī)療保障服務(wù)。政府醫(yī)療保險主要由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)），目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)主要存在考核指標(biāo)不合理、組織架構(gòu)設(shè)置不完善、人力資源數(shù)量匱乏、信息化應(yīng)用不足、服務(wù)理念落后等問題，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)應(yīng)通過科學(xué)設(shè)置考核指標(biāo)、整合人力資源、加強(qiáng)信息技術(shù)具體應(yīng)用、建立科學(xué)管理制度、落實精細(xì)化管理理念等方式，以提高醫(yī)?；疬\行效用、增強(qiáng)廣大參保群眾的獲得感，最大限度實現(xiàn)醫(yī)保安定互助功能。

近年來，我國將醫(yī)療保險從人社、衛(wèi)健部門剝離出來，單獨成立醫(yī)療保障部門，相繼出臺了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》以及即將頒布的《醫(yī)療保障法》等法律法規(guī)，醫(yī)保政策正朝著法制化、專業(yè)化、信息化、標(biāo)準(zhǔn)化的方向發(fā)展。基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險事業(yè)運行之載體，是由國家立法明確規(guī)定的專門負(fù)責(zé)籌集、運營、管理醫(yī)療保險基金和提供醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)的實體，其能力建設(shè)的好壞直接關(guān)系到醫(yī)保制度績效的高低。為此，學(xué)術(shù)界對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理進(jìn)行了一些研究。鄭秉文將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定性為特殊的公益事業(yè)單位，認(rèn)為應(yīng)對其進(jìn)行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化治理； 楊燕綏等則認(rèn)為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不屬于事業(yè)單位，是擁有定價權(quán)、預(yù)算權(quán)、購買權(quán)和簽約權(quán)的具有第三方組織特征的“公益受托人”，應(yīng)實行獨立于行政管理部門的服務(wù)型治理；羅桂連認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行合同外包選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。筆者認(rèn)為，不論對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何定位或采用何種的醫(yī)保經(jīng)辦模式，提供醫(yī)保服務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)水平都是至關(guān)重要的；建立健全穩(wěn)定的醫(yī)保專業(yè)管理隊伍，按照政府醫(yī)療保險的特點，構(gòu)建讓參保人員安心地享受醫(yī)保服務(wù)，讓人民滿意，讓政府放心的醫(yī)保服務(wù)體系，是醫(yī)保管理者需要孜孜不倦探討的課題；只有不斷提高和改進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)水平，才能適應(yīng)新時代醫(yī)療保障發(fā)展需求，助力實施健康中國戰(zhàn)略。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)存在的問題

考核指標(biāo)不合理

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為政府部門事業(yè)單位，雖然經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的競爭沒有企業(yè)那么激烈，不追求經(jīng)濟(jì)效益，但醫(yī)療保險作為政府民生領(lǐng)域的重要組成部分，追求的社會效益應(yīng)成為評價經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)還是主要以傳統(tǒng)管理模式為主，考核指標(biāo)重視基金結(jié)余率、參保率、住院率、報銷率、就診率等一些硬性指標(biāo)，缺少整體社會效益評價及基金支出的效用性分析等柔性指標(biāo)。

組織架構(gòu)設(shè)置不完善

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織架構(gòu)及內(nèi)設(shè)部門主要圍繞事務(wù)性工作設(shè)置，缺少信息化幫助或信息化應(yīng)用程度不高，導(dǎo)致工作人員日常忙于應(yīng)付繁雜的事務(wù)性工作，怎樣合理設(shè)置組織架構(gòu)及部門崗位，依托信息化改造應(yīng)用，使工作人員從事務(wù)性工作中解脫出來，將更多的精力應(yīng)用到特殊群體、特殊事務(wù)中，解決個性化需求問題，也是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)需要思考與改進(jìn)的地方。

人力資源數(shù)量匱乏

參保人員數(shù)量激增與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員不足的矛盾突出。根據(jù)人力資源和社會保障部建議，醫(yī)保經(jīng)辦人員與受益人員人數(shù)之間的比例應(yīng)不低于1：5000，而在實際工作中，醫(yī)保經(jīng)辦人員數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。以筆者所在縣為例，2020年全縣城鎮(zhèn)醫(yī)保參保32.8萬人，全縣參保單位數(shù)為1532戶，而全部工作人員（含派遣人員）只有25名，比例約為1：1.3萬。顯而易見，我縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員負(fù)荷比超標(biāo)嚴(yán)重，其工作效率和服務(wù)質(zhì)量等都將受影響?；鶎俞t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為一個縮影，也反映出目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普通存在人力資源數(shù)量匱乏和能力建設(shè)不足。

服務(wù)理念有待提高

參保人員對服務(wù)要求的提高與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)理念及服務(wù)意識不足的矛盾。醫(yī)保是一項民生工程，關(guān)系參保人員的切身利益，參保人員對醫(yī)療保險服務(wù)的關(guān)注度及期望值都在不斷增高，個性化服務(wù)的需求不斷增多，對服務(wù)高效便捷和管理的嚴(yán)密精細(xì)及效能建設(shè)的要求也越來越高。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)方法及應(yīng)用

科學(xué)設(shè)置考核指標(biāo)

以轉(zhuǎn)變醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)考核指標(biāo)為契機(jī)，注重醫(yī)療保障基金支出的效用評價及整體社會效益。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有別于其他社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其業(yè)務(wù)政策性強(qiáng)，時效性要求高，可謂“三分政策、七分管理”，涉及到廣大參保人員的“生、老、病、死”， 當(dāng)廣大參保人員的健康受到疾病威脅時，首先想到的是怎樣治療，其次才考慮醫(yī)療保障待遇，基于此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)利用大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病治療特長、費用情況、治愈效果等，按年或每半年向社會發(fā)布各醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鸪尚?，形成就診指南，供參保人員自愿選擇，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量提高，最大的發(fā)揮醫(yī)?；鹗褂眯?；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)及時引導(dǎo)參保人員規(guī)范就醫(yī)和獲取醫(yī)療費報銷及報銷比例等情況，以此增加醫(yī)療市場的公開透明性。例如：由于醫(yī)療消費市場信息不對稱，大部分參?；颊卟磺宄麽t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平及費用報銷情況，看病時得不到精準(zhǔn)的就診信息，有時在一些醫(yī)院做不必要治療檢查后，幾經(jīng)周轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)院治療，增加了參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也降低醫(yī)?；鹬С龅男в眯?，同時也給一些非專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可乘之機(jī)。

加強(qiáng)信息技術(shù)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)中的具體運用

加強(qiáng)信息技術(shù)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運用的前提是要重新規(guī)劃經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部部門及崗位設(shè)置。在組織編制部門核定的職能框架內(nèi)，應(yīng)充分考慮社會發(fā)展需求、未來改革趨勢、社會人群變化、人口流動特點、政策法規(guī)調(diào)整等因素。打破傳統(tǒng)固有的科室設(shè)置，建立對內(nèi)機(jī)構(gòu)效能建設(shè)和對外服務(wù)能力建設(shè)兩個架構(gòu)，盡量減少事務(wù)性工作中人員的配備，通過與高新技術(shù)企業(yè)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手及政府部門之間數(shù)據(jù)有效共享，提出一系列信息化解決方案，根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療保障政策，制定系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、自動化信息系統(tǒng)，優(yōu)化資源配置，既能解決醫(yī)?；饍?nèi)控問題，又能減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員工作量，從而提高工作效率，增強(qiáng)參保人員對醫(yī)保服務(wù)的認(rèn)同感。具體運用如下：