徐 政 張 堯(通訊作者)

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院—揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225002)

脊髓神經(jīng)根型頸椎病(cervical radiculomyelopathy, CRM)是混合型頸椎病最常見的類型，多由于頸椎椎體、椎間盤或椎間關(guān)節(jié)等組織發(fā)生退變，導(dǎo)致脊髓及神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)的一系列功能障礙癥狀[1]。目前臨床上主流治療方式仍為手術(shù)減壓，但手術(shù)方式的選擇仍存在爭議。前路減壓植骨融合術(shù)可直接解除前方椎間盤或骨贅造成的壓迫，一直被認(rèn)為是治療CRM的首選，但其無法很好的減壓后方多節(jié)段脊髓壓迫，且鄰近節(jié)段退變加速、異位骨化等問題也逐漸引發(fā)關(guān)注[2]。丁明等[3]認(rèn)為單一入路不能同時解決脊髓和神經(jīng)根壓迫2種問題，并對56例CRM患者行前后聯(lián)合入路減壓術(shù)，取得良好療效；但其手術(shù)時間長，出血量多，創(chuàng)傷大。本研究采用后路單開門聯(lián)合key-hole減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療CRM，既在保留后方骨性結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上完成脊髓減壓，又能利用key-hole技術(shù)直接減壓神經(jīng)根，具有安全性高，操作簡便等優(yōu)點(diǎn)。收集2015年6月-2017年12月在我科行后路單開門聯(lián)合key-hole減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的24例CRM患者資料，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析2015年6月-2017年12月在我科行后路單開門聯(lián)合key-hole減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的CRM患者24例，其中男16例，女8例，年齡52-74(64±7.3)歲，病程6個月-5年(10.3±7.2)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀及影像學(xué)顯示單側(cè)神經(jīng)根受壓，且頸髓受壓，呈糖葫蘆串樣；(2)脊髓受累節(jié)段≥3個；(3)術(shù)中key-hole減壓側(cè)與椎板開門方向一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往頸椎手術(shù)史；(2)既往有頸椎外傷，頸椎結(jié)核或腫瘤病史；(3)頸椎不穩(wěn)，后縱韌帶骨化或存在后凸畸形。所有患者術(shù)前術(shù)后均行完整影像學(xué)檢查，3個節(jié)段受累患者19例(其中C3-C611例，C4-C77例，跳躍者1例)，3個節(jié)段以上受累5例(C3-75例)。頸椎間盤突出12例，鉤椎關(guān)節(jié)增生11例，后緣骨贅形成14例，黃韌帶肥厚15例，椎間孔明顯狹窄24例。所有患者均出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，頸椎棘突壓痛伴活動受限21例；單側(cè)上肢出現(xiàn)無力，麻木，脹痛，肌肉萎縮或感覺障礙17例，單側(cè)癥狀7例；雙下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)、有踩棉花感19例；雙膝、跟腱反射亢進(jìn)22例；Hoffman征雙側(cè)陽性7例，單側(cè)陽性15例；Babinski征雙側(cè)陽性8例，單側(cè)陽性13例；合并排尿排便異常2例。

2 手術(shù)方法:所有患者均行頸后路單開門聯(lián)合key-hole減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)?；颊呷?，取俯臥位，頸部略屈曲，作頸后正中切口，以C3-C6受累節(jié)段為例，充分暴露C3-C6棘突及椎板，利用棘突咬骨鉗咬除C3-C6棘突，并在C3-C6未開門側(cè)植入椎弓根螺釘。用磨鉆分別在C3-C6兩側(cè)椎板于關(guān)節(jié)突稍內(nèi)側(cè)磨槽，用椎板咬骨鉗咬除開門側(cè)凹槽的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，另一側(cè)作為鉸鏈側(cè)，保留內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。切開受累節(jié)段兩端的棘間韌帶及黃韌帶，沿開門側(cè)凹槽切斷椎板，小心掀起C3-C6椎板約20°-30°，于椎板開門側(cè)用磨鉆打孔，10號絲線穿孔留置，繼續(xù)將椎板抬起20°-30°，絲線固定于鉸鏈側(cè)螺釘，完成后路單開門減壓。結(jié)合術(shù)前影像片，選擇狹窄椎間孔，磨鉆小心磨除上位椎體部分下關(guān)節(jié)突，及下位椎體部分上關(guān)節(jié)突，形成key hole，從而去除椎間孔后壁，解除椎間孔狹窄造成的神經(jīng)根壓迫。在C3-C6開門側(cè)植入椎弓根螺釘，兩側(cè)螺釘分別安裝連接棒，擰緊釘帽固定。清洗術(shù)區(qū)，留置引流管，逐層縫合皮膚。術(shù)后24-72小時拔出引流管，頸托固定6-8周。

3 觀察指標(biāo)：每次隨訪時記錄日本骨科協(xié)會評分(Janpanese Orthopaedic Association Scores，JOA)，包括上肢運(yùn)動功能，下肢運(yùn)動功能，感覺障礙，膀胱功能；記錄頸椎疼痛程度視覺模擬評分法(Visual Analogue Scores，VAS)，0分表示無痛，1-3分表示輕度疼痛，4-6分表示中度疼痛，7-10分表示重度疼痛；拍攝頸椎正側(cè)位X片，記錄頸椎曲度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如傷口感染、頸椎失穩(wěn)，腦脊液漏等。

5 結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)且獲得隨訪，隨訪時間12-18(14.23±3.25)個月。術(shù)后1周、6個月及12個月JOA評分、VAS評分較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；術(shù)后1周、6個月及12個月頸椎曲度較術(shù)前明顯增大(P<0.05)；術(shù)后6個月及術(shù)后12個月與術(shù)后1周比較，JOA評分，VAS評分及頸椎曲度無顯著差異，見表1。影像學(xué)顯示，8例術(shù)前頸椎曲度變直患者術(shù)后6例恢復(fù)正常曲度，無頸椎后凸畸形、頸椎不穩(wěn)發(fā)生；術(shù)前雙下肢無力，踩棉花感19例患者術(shù)后行走能力均增強(qiáng)；神經(jīng)根性疼痛消失16例，顯著改善8例；術(shù)前2例排尿排便患者均改善。1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，頭低腳高平臥1周，引流明顯減少，術(shù)后2周拔除引流管。

表1 術(shù)前、術(shù)后隨訪JOA、VAS、頸椎曲度比較

討 論

手術(shù)治療多節(jié)段CRM目的包括：(1)徹底減壓脊髓、神經(jīng)根；(2)保持術(shù)后頸椎穩(wěn)定；(3)恢復(fù)頸椎曲度[4]。其術(shù)式的選擇，主要依據(jù)病變節(jié)段，受累節(jié)段椎間隙高度，脊髓和神經(jīng)根受壓范圍及程度。目前臨床上主流的手術(shù)方式包括頸前路減壓植骨融合術(shù)和頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)[5]。對于單節(jié)段CRM患者，前路手術(shù)可直接切除增生的鉤椎關(guān)節(jié)，充分顯露椎間孔，解除脊髓和神經(jīng)根腹側(cè)的壓迫，但對于多節(jié)段CRM患者，術(shù)后會出現(xiàn)融合率低、鄰近節(jié)段退變加速等缺陷。Fraser等[6]對2682例頸椎病患者行前路手術(shù)術(shù)后節(jié)段融合率進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)3節(jié)段鋼板固定融合率明顯低于單節(jié)段。Sakaura等[7]對21例行前路減壓融合術(shù)患者進(jìn)行10年隨訪，發(fā)現(xiàn)因融合率低及鄰近節(jié)段退變而導(dǎo)致3次翻修率高達(dá)9.4%。而單純的后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)雖能有效減壓脊髓，但不能較好的減壓神經(jīng)根。王歡等[8]隨訪經(jīng)單開門擴(kuò)大成形術(shù)治療的CRM患者，術(shù)后神經(jīng)根癥狀一直緩解不佳，甚至加重，他們考慮當(dāng)椎管擴(kuò)大，脊髓向后漂移，牽拉神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)根麻痹加重。

本研究采用后路單開門聯(lián)合key-hole減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段CRM。一方面通過后路單開門減壓后方脊髓，同時通過植骨融合內(nèi)固定，糾正頸椎生理曲度，避免了單純單開門術(shù)后后凸畸形的發(fā)生。孟德福等[9]指出頸椎術(shù)后C5神經(jīng)根癱與后凸畸形的發(fā)展密不可分。本研究結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后頸椎前凸角較術(shù)前明顯改善，末次隨訪與術(shù)后即刻比較無顯著性差異，且未發(fā)現(xiàn)C5神經(jīng)根癱或軸性癥狀。因此我們認(rèn)為，單開門聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定術(shù)可有效重建頸椎曲度并保持長期穩(wěn)定，不僅防止頸椎不穩(wěn)的發(fā)生，進(jìn)一步穩(wěn)固減壓效果，且可避免脊髓神經(jīng)根的2次刺激。另一方面，經(jīng)研究證實(shí)[10]，椎間孔呈漏斗狀，出口處狹窄發(fā)生率最高，易壓迫神經(jīng)根，解決椎間孔出口狹窄是手術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的關(guān)鍵。有研究報道[11-12]，單純后路椎間孔切開術(shù)在保留部分上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上，解除了神經(jīng)根壓迫，有效率高達(dá)93%。本研究利用key-hole減壓技術(shù)，分別磨除部分上下關(guān)節(jié)突，暴露椎間孔后壁，并用神經(jīng)剝離子觸碰神經(jīng)根，如果可移動，認(rèn)為減壓成功。所有患者神經(jīng)根癥狀均得到不同程度的恢復(fù)，術(shù)后JOA評分和VAS評分均明顯改善，且隨術(shù)后隨訪時間延長，改善程度越顯著。本研究結(jié)果指出后路單開門聯(lián)合key-hole減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)可有效緩解多節(jié)段CRM患者癥狀，手術(shù)療效確切，但術(shù)中仍需要注意以下問題：(1)術(shù)前詳細(xì)分析影像學(xué)特點(diǎn)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對于神經(jīng)根前方壓迫明顯，如椎間盤側(cè)方脫出等，即使后方擴(kuò)大椎間孔，神經(jīng)根減壓效果局限，仍建議前路手術(shù)；(2)術(shù)前頭架固定必須牢固，連接棒預(yù)彎須接近頸椎正常生理曲度，避免內(nèi)固定術(shù)后頸椎過伸或過屈，防止脊髓神經(jīng)根受牽拉；(3)磨鉆形成key-hole時，磨除上下關(guān)節(jié)突范圍應(yīng)<50%，否則易出現(xiàn)術(shù)后頸椎不穩(wěn)[13]；(4)神經(jīng)根周圍有豐富的靜脈叢[14-15]，磨鉆磨除椎間孔后壁時要謹(jǐn)慎，術(shù)中雙極電凝配合明膠海綿及時止血；(5)本研究術(shù)后有1例出現(xiàn)腦脊液漏，提示我們在磨除椎間孔后壁及用椎板咬骨鉗行椎管減壓時要謹(jǐn)慎。

綜上所述，頸后路單開門聯(lián)合key-hole減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓神經(jīng)根型頸椎病，可有效緩解脊髓和神經(jīng)根癥狀，且術(shù)后頸椎曲度改善明顯，軸性癥狀、C5神經(jīng)根癱、頸椎失穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生率低，不失為一種安全有效的手術(shù)方式。但本研究納入樣本量較少，需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心的前瞻性研究。