李吉燮 吉林省延邊腫瘤醫(yī)院介入科 （吉林 延邊 133000）

內(nèi)容提要： 目的：研究肝動脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合微波消融治療肝癌患者的臨床療效。方法：76例肝癌患者隨機分為TACE組（38例）與聯(lián)合治療組（38例）。TACE組患者實施肝動脈化療栓塞術(shù)，聯(lián)合治療組患者實施肝動脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合微波消融治療。觀察兩組患者總有效率、2年生存率、術(shù)后復(fù)發(fā)率，甲胎蛋白降低率及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：聯(lián)合治療組的總有效率、2年生存率明顯高于TACE組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于TACE組，甲胎蛋白降低率優(yōu)于TACE組，術(shù)后并發(fā)癥無明顯統(tǒng)計學差異。結(jié)論：TACE與MWA聯(lián)合治療，可顯著提高臨床治療效果及腫瘤的完全壞死率，可明顯提高近遠期存活率，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，提高患者的生存質(zhì)量。是臨床上治療肝癌的一種有效、安全的治療方式。

肝癌是嚴重威脅人類健康的最常見的惡性腫瘤之一，隨著腫瘤熱消融技術(shù)的進一步推廣及發(fā)展，微波消融治療（MWA）廣泛適用于腫瘤治療，具有微創(chuàng)、安全、療效確切、局部熱效率高等優(yōu)點，在肝癌微創(chuàng)治療方面取得很好的療效。本文探討原發(fā)性肝癌行TACE治療對比TACE聯(lián)合MWA治療療效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年6月～2018年4月本院介入科及腫瘤科收治的76例原發(fā)性肝癌的患者，根據(jù)病史、甲胎蛋白、B超、CT、MRI和/或病理檢查診斷為原發(fā)性肝癌，患者年齡37～76歲，男68例，女8例，平均57歲。右肝癌56例，左肝癌15例，肝左、右葉交界處單個腫瘤5例，肝內(nèi)多個腫瘤12例；76例患者腫瘤病灶共計98個，直徑為2.5～8.5 cm。其中直徑≤3cm的病灶22個，3～5 cm的61個，≥5cm的15個。全部患者在治療前沒有接受過射頻消融、微波消融、放化療等治療，均為拒絕外科手術(shù)或無外科手術(shù)指征的中晚期肝癌患者，均無介入禁忌癥，肝功Child分級分別A級41例、B級35例。隨機分為TACE組38例，聯(lián)合治療組38例，兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 TACE組。應(yīng)用Seldinger技術(shù)，選擇性插入肝總動脈或肝左、右動脈造影，根據(jù)腫瘤染色判斷腫瘤大小及血供情況，導管超聲選擇腫瘤的供血動脈，注入吡柔比星20～30mg+洛鉑20mg+碘油10～20mL的乳化劑開始栓塞，必要時適量微球或明膠海綿顆粒栓塞。栓塞的劑量根據(jù)腫瘤大小、血供及肝功能情況確定。術(shù)后間隔3周～1個月復(fù)查CT，3次為1個療程，直到碘油乳劑瘤灶內(nèi)沉積。

1.2.2 聯(lián)合治療組。對本組患者實施肝動脈化療栓塞術(shù)后4周復(fù)查肝臟CT，采用南京福中醫(yī)療高科有限公司METI-IVB系列冷循環(huán)微波治療儀，局部麻醉穿刺點后，在CT引導下，將冷循環(huán)微波天線經(jīng)皮逐層穿刺進入腫瘤靶位置，連接水循環(huán)冷卻儀及微波消融治療儀，實施微波消融治療。根據(jù)腫塊大小、位置和患者情況選擇不同功率（60～100W）和作用時間（5～12min），計劃消融范圍為腫瘤邊緣外0.5～1.0cm內(nèi)。消融完成后功率調(diào)整為35W行針道消融，穿刺點消毒包扎。術(shù)后，再次采用CT掃描檢查，觀察術(shù)后肺癌病灶的治療情況，并明確是否發(fā)生氣胸、出血等相關(guān)并發(fā)癥。

1.2.3 臨床療效及指標觀察。①臨床療效：術(shù)后4周內(nèi)復(fù)查增強CT或MRI，觀察治療前后的肝臟腫瘤大小有無增大、腫瘤內(nèi)碘油沉積是否濃密、腫瘤組織壞死情況及增強，且有無新發(fā)病灶等影像學改變。之后每3個月再次復(fù)查CT或MRI，評價腫瘤大小及壞死情況。MWA治療后增強CT或MRI掃描，動脈期顯示為低密度且未見增強腫瘤組織或TACE治療后腫瘤組織內(nèi)長期致密碘油沉積被認定為腫瘤完全壞死。動脈期腫瘤消融區(qū)可見局部增強者定為腫瘤殘留。對有腫瘤殘留者，可以進行再次TACE治療或MWA治療。根據(jù)改良的實體瘤療效評價標準（RECIST）1.1版評價療效：若患者治療后4周內(nèi)腫瘤消失且未出現(xiàn)新發(fā)病灶判定為完全緩解（CR）；若治療后4周內(nèi)腫瘤體積減小50%及以上且未出現(xiàn)新病灶判定為部分緩解（PR）；若治療后4周腫瘤體積減小低于50%，亦或增長低于25%且未出現(xiàn)新發(fā)病灶判定為疾病穩(wěn)定（SD）；若治療4周后腫瘤體積增長超過25%或有新發(fā)病灶出現(xiàn)，則判定為疾病進展（PD）；總有效率（ORR=CR+PR+SD），見表1。②指標觀察：對比兩組患者血清甲胎蛋白降低率和2年生存率、術(shù)后并發(fā)癥率。見表2。

表1. TACE組與聯(lián)合治療組臨床療效

表2. TACE組與聯(lián)合治療組甲胎蛋白降低率、2年生存率

1.3 統(tǒng)計學分析

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床療效

所有患者均隨訪8～20個月，從表1可以看出，聯(lián)合治療組的總有效率為92.10%（35/38），而TACE組的總有效率為63.16%（24/38），兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者甲胎蛋白情況比較

從表2可見聯(lián)合治療組甲胎蛋白降低率優(yōu)于TACE組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者生存率比較

從表2可見聯(lián)合組與TACE組的2年生存率分別為81.58%和44.74%，聯(lián)合組的2年生存率顯著高于單純TACE組（P<0.05）。

2.4 兩組患者病情復(fù)發(fā)情況比較

兩組患者在2年隨訪中進行CT檢查掃描及DSA檢查，聯(lián)合組患者病情復(fù)發(fā)3例（7.89%），對照組患者病情復(fù)發(fā)14例（36.83%）。對照組患者病情復(fù)發(fā)率明顯低于TACE組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

TACE組和聯(lián)合治療組術(shù)后發(fā)熱各31例、28例，惡心嘔吐、腹瀉等消化道反應(yīng)各12例、10例，腹痛各15例、12例，術(shù)后經(jīng)保肝、對癥支持等處理后均緩解。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比較（P>0.05），差異無統(tǒng)計學意義。

3.討論

自從微波消融技術(shù)（MWA）使用于臨床以后，已經(jīng)逐漸成為治療各種腫瘤患者的有效治療方法。微波消融技術(shù)是利用微波具有穿透、反射、吸收三個基本特征，在CT引導下將微波電極經(jīng)皮膚穿刺進入腫瘤病灶內(nèi)發(fā)射高頻交變微波，使得腫瘤組織內(nèi)極性分子產(chǎn)生極高速振蕩，而產(chǎn)生摩擦生熱效應(yīng)，由于微波升溫的速度快，在短時間內(nèi)產(chǎn)生高達60°C～150°C的高溫，蛋白質(zhì)凝固變性，從而使其不可逆性破壞，達到消滅腫瘤細胞的目的。微波消融技術(shù)與射頻消融技術(shù)相比較，在消融時間、體積與復(fù)發(fā)率等方面均表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢[1,2]，具有加熱速度快、局部消融效率高，腫瘤局部滅活更徹底、可以單次消融更大直徑的病灶等優(yōu)點[3]。直徑小于3cm小肝癌的治療可達到根治的效果，達到與手術(shù)切除同等的遠期療效[4]。微創(chuàng)療法能夠?qū)ο谥委焻^(qū)域內(nèi)的腫瘤組織進行有效滅活，而對腫瘤周圍正常組織、血管無明顯影響，有較高的安全性[5]。但在對體積大、靠近血管的腫瘤進行治療時消融熱量容易散失，影響消融療效。對于較大肝癌為滿足完全消融，一般采取大功率（80～100W），并適當延長消融時間（8～12min），為提高療效及高溫效應(yīng)，往往多點多次疊加治療才能完全覆蓋整個腫塊，其操作復(fù)雜，難度較大，而且腫塊的不完全凝固幾率增加。

TACE是目前臨床上在非手術(shù)的中晚期肝癌綜合治療中應(yīng)用最廣泛的血管介入治療術(shù)式。但因腫瘤大小、位置、血液供應(yīng)、門靜脈癌栓形成、肝動脈-門靜脈瘺等原因單純行TACE治療往往無法實現(xiàn)腫瘤細胞的病理性完全壞死，且因腫瘤細胞殘留、栓塞不徹底可血管再通，出現(xiàn)側(cè)支血管或新生血管供應(yīng)腫瘤可導致肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移等諸多局限性。而且反復(fù)多次TACE術(shù)后化療藥及栓塞劑對正常的肝實質(zhì)不可避免損傷，加重肝功能受損，促使肝硬化加重，這些并發(fā)癥限制了TACE在肝癌中的應(yīng)用。研究報道，對于大于5cm的肝癌TACE術(shù)后腫瘤完全壞死率僅為40%～45%。

數(shù)項研究證明，TACE聯(lián)合MWA治療肝癌有協(xié)同作用，進一步增加療效。其協(xié)同作用可見于：TACE術(shù)后腫瘤內(nèi)沉積的碘油可明確腫瘤大小、數(shù)目和位置等可為MWA治療引導作用可達到精準治療效果。TACE術(shù)后腫瘤縮小，碘油阻斷腫瘤的滋養(yǎng)血管，先有效減少腫瘤血供，腫瘤的去血管化可降低微波消融治療時的“熱沉效應(yīng)”，鞏固熱消融療效，可提高腫瘤滅活率，減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[6]。文獻報道，肝動脈栓塞化療術(shù)聯(lián)合微波消融治療原發(fā)性肝癌患者近期療效較好，遠期生存時間明顯延長，可以有效提高免疫細胞活性，可改善患者的免疫功能，提高其生活質(zhì)量，對巨大肝癌患者肝動脈化療栓塞術(shù)治療后聯(lián)合給予微波消融治療，取得良好療效[7]。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合治療組的總有效率、2年生存率明顯高于TACE組（P<0.05），術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于TACE組，甲胎蛋白降低率優(yōu)于TACE組，術(shù)后并發(fā)癥無明顯統(tǒng)計學差異。

TACE與MWA聯(lián)合治療，可顯著提高臨床治療效果及腫瘤的完全壞死率，可明顯提高近遠期存活率，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，提高患者的生存質(zhì)量。是臨床治療肝癌的一種有效、安全的治療方式。