謝金妹 單成花 鄭宗杰

患者男，64歲，以突發(fā)胸痛6 h為主訴入院。入院前6 h飲酒后突發(fā)胸骨后悶痛，呈憋悶感，范圍約手掌大小，無明顯放射痛，持續(xù)約半小時(shí)未緩解。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。予口服胸痛包“阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg+瑞舒伐他汀20 mg”，并予rhTNK-tPA 16 mg靜脈溶栓處理；患者胸悶痛較前改善。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診我院，急診查心電圖(圖1)示：竇性心律、室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)q波，V2—V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移1～2 mm，ST段上斜型壓低0.5～1.5 mm，T波高尖。肌鈣蛋白>50 ng/mL，肌紅蛋白>1 200 g/mL，BNP正常，D-二聚體3.373 mg/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶107 U/L，乳酸脫氫酶333 U/L，肌酸激酶1 484 U/L，肌酸激酶同工酶192.3 U/L，膽固醇5.87 mmol/L。心臟彩超檢查結(jié)果示：① 左室下壁基底段運(yùn)動(dòng)減弱；② 二尖瓣反流(+)。急診擬以急性心肌梗死收入院。既往病史無特殊，有長(zhǎng)期吸煙史。查體：體溫36.5 ℃，呼吸16次/min，血壓110/66 mmHg，余未見異常。

圖1 急診心電圖

入院后行冠脈造影(圖2)示：冠狀動(dòng)脈分布呈左冠優(yōu)勢(shì)型；左主干管腔未見明顯狹窄；前降支未見明顯狹窄，第二對(duì)角支近段狹窄80%；回旋支中段近端發(fā)出鈍緣支三叉前狹窄99%；右冠脈中段管腔不規(guī)則，遠(yuǎn)段狹窄90%。診斷結(jié)果：冠脈3支病變(對(duì)角支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈)。

A：箭頭所指處提示第二對(duì)角支近段狹窄80%，回旋支中段近端發(fā)出鈍緣支三叉前狹窄99%；B:箭頭所指提示右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段狹窄90%。

先對(duì)回旋支行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，于回旋支中段置入Excel 2.5 mm×24 mm支架。術(shù)后復(fù)查心電圖(圖3A)示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)q波，V2—V5導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移0.5～1 mm，ST段上斜型壓低0.5 mm，T波回落。1周后對(duì)右冠狀動(dòng)脈行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，先后將Excel 2.5 mm×29 mm支架、Firebird 3.0 mm×33 mm支架串聯(lián)置于右冠狀動(dòng)脈病變處。術(shù)后復(fù)查心電圖(圖3B)示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)q波，T波倒置，V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段回落。冠脈造影(圖4)示：回旋支及右冠狀動(dòng)脈血流通暢，TIMI 3級(jí)。

回旋支置入支架后

回旋支血流通暢

討論de Winter綜合征心電圖改變由de Winter等[1]2008年首次提出，它的心電圖特征主要表現(xiàn)如下：① 胸前導(dǎo)聯(lián)(V1—V6)J點(diǎn)下移，ST段呈上斜型壓低1～3 mm；② 胸前導(dǎo)聯(lián)T波高尖；③ QRS波群一般不增寬或僅有輕微增寬；④ 少數(shù)患者可存在胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；⑤ 大多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1～2 mm。de Winter等[1]報(bào)道的罪犯血管均為前降支近段，可能是由于研究樣本量相對(duì)較少。近年來，de Winter綜合征的個(gè)案報(bào)道越來越多，劉李等[2]的研究表明，在罪犯血管為前降支的急性冠脈綜合征患者中，de Winter綜合征的發(fā)生率為6%，高于de Winter等[1]的報(bào)道。由此可見，表現(xiàn)為de Winter綜合征特征的心電圖并不少見，應(yīng)引起首診醫(yī)生重視，加強(qiáng)對(duì)這類心電圖的識(shí)別與診斷。劉李等[2]的研究結(jié)果顯示，罪犯血管為前降支近段占50%，前降支中段占29%，對(duì)角支占21%，3支血管病變占50%。本例亦是多支血管病變，但該病例較特殊，為急性下壁ST段抬高型心肌梗死合并胸前導(dǎo)聯(lián)de Winter綜合征心電圖改變。該患者在外院經(jīng)靜脈溶栓治療后，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落，出現(xiàn)q波；轉(zhuǎn)診至我院對(duì)回旋支、右冠狀動(dòng)脈行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后，胸前導(dǎo)聯(lián)de Winter綜合征心電圖改變消失。這也驗(yàn)證了de Winter綜合征不僅僅是前降支閉塞的表現(xiàn)，左主干、鈍緣支、對(duì)角支、右冠狀動(dòng)脈、回旋支病變、冠脈痙攣等也表現(xiàn)為血管閉塞，即病變血管既可以是單支，也可以是多支[3]。

雖然de Winter綜合征患者的冠脈病變不完全一致，但是其心電圖表現(xiàn)卻有相似之處。無論是哪支血管病變，都應(yīng)按照ST段抬高型急性心肌梗死的搶救流程及時(shí)處理，以防病情惡化。禹秋華等[4]報(bào)道了1例年輕的de Winter綜合征患者，因家屬?zèng)]有積極配合治療，患者出現(xiàn)室速、心室顫動(dòng)，經(jīng)全力搶救才挽回生命。de Winter綜合征心電圖不同于ST段抬高型急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，若錯(cuò)過最佳治療時(shí)間窗，將演變?yōu)閷?duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及病理性Q波，最終進(jìn)展為透壁性心肌梗死。

隨著各地胸痛中心建設(shè)進(jìn)程的加快，表現(xiàn)為ST段抬高的心電圖大多能被快速識(shí)別，而表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低的de Winter綜合征卻容易被漏診。胸痛患者如出現(xiàn)de Winter綜合征的心電圖特征，則提示病情較重，首診醫(yī)生應(yīng)該快速準(zhǔn)確識(shí)別，立即行再灌注治療，盡早開通罪犯血管，挽救存活心肌，以免病情進(jìn)展影響預(yù)后。