周小兵，張登奎，黃 聰

原發(fā)性肝癌屬于臨床發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，好發(fā)于40～50歲東南沿海地區(qū)人群中，且男性發(fā)病率略高于女性[1]。目前，臨床上對(duì)于原發(fā)性肝癌發(fā)病機(jī)制尚未闡明，普遍認(rèn)為與肝硬化、黃曲霉素及病毒性肝炎等有關(guān)，患者發(fā)病早期臨床癥狀缺乏典型性，隨著病情的不斷發(fā)展，將會(huì)引起肝區(qū)疼痛、肝大、全身及消化道癥狀等[2]。腹腔鏡肝癌根治術(shù)是原發(fā)性肝癌患者中常用的治療方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，能切除病灶組織，延長(zhǎng)患者壽命[3]。借助腹腔鏡的視野放大作用，能辨認(rèn)2 mm以上的脈管，提高手術(shù)精確性、準(zhǔn)確性，減少術(shù)后出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。但是，腹腔鏡肝癌根治術(shù)屬于是一種侵入式操作，再加上圍術(shù)期麻醉等，導(dǎo)致患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[5]。

祖國(guó)中醫(yī)認(rèn)為[6]，原發(fā)性肝癌屬于“積聚”“黃疸”“肋痛”等范疇，其發(fā)病證為本虛標(biāo)實(shí)，本虛則是由于氣、血、陰、陽(yáng)虧虛；標(biāo)實(shí)則是由于氣滯、痰濕及熱毒所致。毒邪積聚及正氣不足，隨著病情的不斷發(fā)展，將會(huì)耗傷正氣[7]。因此，多數(shù)原發(fā)性肝癌患者發(fā)病在正虛基礎(chǔ)上。扶正解毒法屬于臨床常用的中醫(yī)治療湯藥，能發(fā)揮益氣健脾、清熱解毒功效，能抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、生長(zhǎng)，有助于延長(zhǎng)患者壽命[8]。但是，臨床上腹腔鏡肝癌根治術(shù)聯(lián)合扶正解毒法對(duì)原發(fā)性肝癌患者腫瘤標(biāo)志物及生存期的影響研究較少[9]。本研究以原發(fā)性肝癌患者為對(duì)象，探討腹腔鏡肝癌根治術(shù)聯(lián)合扶正解毒法在原發(fā)性肝癌患者中的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月—2017年10月常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌患者140例，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)手術(shù)組織檢查確診，臨床以納差、乏力、腹脹等異常改變?yōu)橹鳎?）符合《中藥新藥治療原發(fā)性肝癌的臨床實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)原則》中原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，中醫(yī)證型均為脾虛血瘀證；3）符合腹腔鏡肝癌根治術(shù)聯(lián)合扶正解毒法治療適應(yīng)證，且患者均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并活動(dòng)性感染、腦轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重腦疾病者；2）妊娠期、哺乳期或既往有血栓性疾病者；3）精神異常、認(rèn)知功能異?；虬橛凶陨砻庖呦到y(tǒng)疾病者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，治療前患者簽署同意書，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

（1）對(duì)照組：采用腹腔鏡肝癌根治術(shù)治療。行氣管插管全身麻醉，待麻醉生效后協(xié)助患者調(diào)整合適的姿勢(shì)，取仰臥位姿勢(shì)，雙支分開，以臍下作為觀察孔，置入10 mm Trocar，建立人工氣腹，控制氣腹壓為10～14 mmHg。借助術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果及腫瘤大小、位置等確定是否需要離斷第一肝門。手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵循徹底性、安全性原則；對(duì)于多發(fā)腫瘤（結(jié)節(jié)<3枚）局限于肝臟的一段或一葉內(nèi)，選擇規(guī)則性肝切除術(shù)治療：1）肝臟游離。借助超聲刀充分游離相應(yīng)的肝周韌帶；2）根據(jù)實(shí)際情況決定是否阻斷第一肝門，按術(shù)中所見(jiàn)提前放置第一肝門阻斷帶；3）采用超聲刀緩慢離斷肝臟表面組織，并完成肝臟深層組織的離斷；在距離主供血管最近的部位將肝表面組織切開，確定肝主供血管，夾閉。將切除的病灶組織放置在標(biāo)本袋中，適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)切口取出。上述操作完畢后反復(fù)沖洗肝斷面，對(duì)于無(wú)滲血、膽漏者，縫合手術(shù)切口，徹底清洗腹腔后放置引流管。

（2）觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合扶正解毒法治療。方藥構(gòu)成：生黃芪15 g，山藥20 g，白花蛇舌草20 g，白術(shù)10 g，天門冬30 g，黨參15 g，赤芍15 g，莪術(shù)10 g，貓爪草30 g，八月札30 g，半枝蓮15 g，郁金10 g，山楂15 g，神曲15 g，薏苡仁30 g，1劑/d，每次250 mL，早晚各服用1次，連續(xù)治療4周，療程后完成2年隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) （1）近期療效。兩組治療4周后分別從完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）及疾病進(jìn)展（PD）對(duì)患者近期有效率進(jìn)行評(píng)估。有效率=（CR+PR）/總例數(shù)[11]。（2）證候積分。治療前、治療4周后，參考《中藥新藥指導(dǎo)原則》分別從乏力、肋痛、納差、腹水及腹脹對(duì)患者證候積分進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)總分3分，分值越低，效果越佳[12]；（3）腫瘤標(biāo)志物水平。治療前、治療4周后次日，取兩組患者外周空腹血3 mL，離心后檢測(cè)血清甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）水平[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 治療4周后，觀察組近期有效率為81.43%，高于對(duì)照組的54.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組近期療效比較

2.2 兩組證候積分比較 治療前，兩組證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）；治療4周后，兩組乏力、肋痛、納差、腹水及腹脹評(píng)分均低于治療前，觀察組的上述積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組證候積分比較

2.3 兩組腫瘤標(biāo)志物比較 治療前，兩組腫瘤標(biāo)志物差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）；治療4周后，兩組AFP、CEA及CA199水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組腫瘤標(biāo)志物比較

3 討論

腹腔鏡肝癌根治術(shù)是原發(fā)性肝癌患者常用的治療方法，且與開腹手術(shù)相比具有切口小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后下床活動(dòng)早及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，能獲得良好的治療預(yù)后[14]。國(guó)外學(xué)者以原發(fā)性肝癌患者為對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組采用開腹手術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果表明：腹腔鏡肝癌根治術(shù)能減少損失，減輕術(shù)后疼痛程度及組織粘連，對(duì)患者術(shù)后生活影響較小[15]。祖國(guó)中醫(yī)認(rèn)為，原發(fā)性肝癌為本虛標(biāo)實(shí)證，發(fā)病初期，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚欠，則任受攻；中者受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，且攻且補(bǔ)；末者病邪侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)[16]。由此看出，原發(fā)性肝癌的發(fā)生多建立在正虛基礎(chǔ)上，且隨著病情的不斷發(fā)展，將耗傷正氣。扶正解毒法屬于中醫(yī)常用的干預(yù)方法，方藥由生黃芪、山藥、白花蛇舌草、白術(shù)、天門冬、黨參、赤芍、莪術(shù)、貓爪草、八月札、半枝蓮、郁金、山楂、神曲、薏苡仁組成。方藥中，生黃芪具有脫毒生肌、固表止汗功效；山藥具有補(bǔ)脾胃、生津及補(bǔ)腎功效；白花蛇舌草具有清熱解毒、利尿除濕功效；白術(shù)具有健脾益氣、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)功效；天門冬具有養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)肺滋腎功效[17]；黨參具有生津止渴、補(bǔ)中益氣功效；赤芍具有清熱涼血、活血祛瘀功效；莪術(shù)具有破氣行血、消積止痛功效；貓爪草具有抗菌、抗癌功效；八月札具有疏肝理氣、散瘀止痛功效；半枝蓮具有清熱解毒、活血祛瘀及利尿消腫功效；郁金具有清熱涼血、疏肝解郁功效；山楂具有活血化瘀、消食健胃功效；神曲具有消食化積、健脾和胃功效；薏苡仁具有利水滲濕、健脾除痹功效；諸藥共奏，能發(fā)揮益氣健脾、清熱解毒功效[18]。本研究中，觀察組治療后的近期有效率為81.43%，高于對(duì)照組54.29%；且觀察組治療4周后乏力、肋痛、納差、腹水及腹脹評(píng)分低于對(duì)照組，提示腹腔鏡肝癌根治術(shù)聯(lián)合扶正解毒法能提高原發(fā)性肝癌患者近期療效，有助于降低證候積分，利于患者恢復(fù)。

腫瘤標(biāo)志物是反映患者病灶清除效果的直觀指標(biāo)，其表達(dá)水平能反映患者疾病嚴(yán)重程度[19]。AFP屬于是一種糖蛋白，主要由胎兒肝細(xì)胞及卵黃囊合成，在血液循環(huán)中具有較高的濃度，胎兒生長(zhǎng)后AFP水平降低。既往研究表明，AFP在人體中具有重要的生理功能，如運(yùn)輸、生長(zhǎng)調(diào)節(jié)引起、T淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)凋亡作用等，能作為原發(fā)性肝癌的血清標(biāo)志物，能作為肝癌的診斷與療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)[20]。CEA是一種具有人類胚胎抗原特性的酸性糖蛋白，屬于是細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)蛋白的一種，在正常人體中表達(dá)水平較低，但是在大腸癌、肝癌等惡性腫瘤中其表達(dá)水平較高，能用于惡性腫瘤術(shù)后療效觀察、預(yù)后判斷，亦可用于患者療效評(píng)估；CA199是一種新型的腫瘤標(biāo)志物，對(duì)于消化系統(tǒng)較為敏感，能反映患者疾病嚴(yán)重程度[21]。AFP、CEA及CA199在正常人體中表達(dá)水平較低或不表達(dá)，但是在原發(fā)性肝癌患者中則會(huì)呈高表達(dá)。臨床上，將腹腔鏡肝癌根治術(shù)聯(lián)合扶正解毒法用于原發(fā)性肝癌患者中能發(fā)揮不同治療方法優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)互補(bǔ)，可獲得良好的治療預(yù)后[22]。本研究中，觀察組治療后4周的AFP、CEA及CA199水平均低于對(duì)照組，提示腹腔鏡肝癌根治術(shù)聯(lián)合扶正解毒法能降低原發(fā)性肝癌患者的腫瘤標(biāo)志物水平。

綜上所述，腹腔鏡肝癌根治術(shù)聯(lián)合扶正解毒法治療原發(fā)性肝癌患者能獲得較高的近期療效，可降低證候積分及腫瘤標(biāo)志物水平，值得推廣應(yīng)用。