田愛現(xiàn)，馬劍雄，馬信龍，李 巖

加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）是Kehlet學(xué)者首次提出，通過綜合治療減少腹部手術(shù)后的住院時(shí)間，維持神經(jīng)、胃腸和內(nèi)分泌功能的穩(wěn)態(tài)[1]。該方法讓患者在圍手術(shù)期做充分準(zhǔn)備，促進(jìn)患者康復(fù)為目的[2]。由于缺乏協(xié)調(diào)合作，常無法提供最好的護(hù)理質(zhì)量[3-4]。ERAS主要圍手術(shù)期護(hù)理措施包括：盡量減少術(shù)中出血和創(chuàng)傷性應(yīng)激；圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛；術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)；早期下床活動(dòng)等措施。大量證據(jù)表明ERAS在不增加再住院率的情況下可顯著提高患者滿意度，減少并發(fā)癥和住院時(shí)間，減少阿片類藥物量，改善鎮(zhèn)痛，達(dá)到節(jié)省成功的目的。目前ERAS已廣泛應(yīng)用于骨科各個(gè)科室，包括全髖和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨頸骨折的治療[5]。

近年來，脊柱外科相關(guān)技術(shù)發(fā)展逐漸完善，但仍存在著術(shù)后疼痛嚴(yán)重、住院時(shí)長(zhǎng)增加及術(shù)后功能恢復(fù)不佳等問題[6]。由于脊柱手術(shù)比較特殊，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度存在差異以及手術(shù)方式和麻醉方法的選擇不同，故圍術(shù)期的管理方式仍待改進(jìn)。鑒于ERAS方法在改善其他手術(shù)的成功，在本實(shí)驗(yàn)中，我們?yōu)榻邮芗怪中g(shù)的患者實(shí)施了多模式、多學(xué)科的加速康復(fù)外科計(jì)劃。本研究將ERAS理念應(yīng)用于脊柱外科，探討ERAS圍術(shù)期護(hù)理措施在脊柱骨折手術(shù)圍術(shù)期的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月起在我院接受脊柱手術(shù)治療脊柱骨折的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡<80歲；2）因脊柱相關(guān)骨折在我院進(jìn)行擇期手術(shù)，椎體成形術(shù)（PVP）或椎體后凸成形術(shù)（PKP）；3）無相關(guān)手術(shù)禁忌證；4）全身營養(yǎng)狀況良好；5）所有患者簽署知情同意術(shù)并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴有嚴(yán)重器官功能障礙；2）合并糖尿病；3）合并精神障礙。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入脊柱手術(shù)患者100例，ERAS組與對(duì)照組各50例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、術(shù)前疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評(píng)分、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（american society of anesthesiology,ASA）分級(jí)及吸煙史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究得到了我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 ERAS組與對(duì)照組的一般資料比較

1.2 ERAS計(jì)劃方案 本科ERAS方案時(shí)基于患者整個(gè)外科手術(shù)流程而定制。在對(duì)現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理總結(jié)后，建立多學(xué)科小組（包括外科、麻醉、護(hù)理、康復(fù)和營養(yǎng)科等）對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)治療。ERAS方案是一個(gè)全面的計(jì)劃，它不僅包括手術(shù)本身，還包括從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)中管理乃至術(shù)后恢復(fù)的持續(xù)治療過程。術(shù)前方案包括：患者教育、鎮(zhèn)靜焦慮管理和術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)、術(shù)前6 h禁食固體食物、全麻誘導(dǎo)前2 h口服碳水化合物200 mL。在隨后的術(shù)前階段，患者入院時(shí)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的疼痛程度決定是否給予依托昔布，所有患者術(shù)前1d給予氟比洛芬注射液鎮(zhèn)痛。術(shù)中需注意：1）全身麻醉，同時(shí)手術(shù)切口進(jìn)行局麻；2）給與較高濃度的氧氣并維持患者體溫>36 ℃；3）手術(shù)結(jié)束前，用0.25%的布比卡因?qū)谶M(jìn)行局部麻醉；4）根據(jù)并發(fā)癥和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性決定是否輸血。術(shù)后方案包括減少阿片類藥物消耗的具體指南，術(shù)后第1天進(jìn)行早期液體攝入，減少靜脈輸液，早期活動(dòng)及進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，見表2。

表2 脊柱骨折手術(shù)ERAS方案

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：1）術(shù)前、術(shù)后第1，2，3天、出院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分(0=無痛，10=極度痛)；2）術(shù)前和術(shù)后第1、2、3天阿片類藥物消耗量。次要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：1）住院時(shí)長(zhǎng)；2）術(shù)后30 d并發(fā)癥(惡心嘔吐、肺炎、尿路感染、靜脈血栓形成和傷口感染)；3）30 d再住院率(術(shù)后1個(gè)月內(nèi)因任何原因再次入院)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量比較采用t檢驗(yàn)，分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 術(shù)后第1、2、3天，出院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月，ERAS組的VAS評(píng)分小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 ERAS組與對(duì)照組術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后阿片類藥物消耗量比較 術(shù)前，兩組阿片類藥物消耗量無明顯差異（P>0.05）。術(shù)后第1、2、3天，ERAS組阿片類藥物消耗量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 ERAS組與對(duì)照組術(shù)后阿片類消耗量比較

2.3 兩組住院時(shí)間、術(shù)后30 d并發(fā)癥和30 d再住院率比較 ERAS組的住院時(shí)間明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后30 d并發(fā)癥，對(duì)照組高于ERAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)；兩組30 d再住院率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.372)，見表5。

表5 ERAS組與對(duì)照組的住院時(shí)間，30 d再住院率和并發(fā)癥比較

3 討論

ERAS是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，維持內(nèi)部環(huán)境平衡，加快術(shù)后恢復(fù)。雖然最初應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)，但其基本原理可擴(kuò)展到多個(gè)外科學(xué)科。Wang等[7]研究發(fā)現(xiàn)ERAS的原則發(fā)揮著重要作用，可明顯改善腰椎融合術(shù)患者術(shù)后器官功能的恢復(fù)進(jìn)程，加快了術(shù)后康復(fù)的速度，顯著縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高患者的滿意度。

Soffin等[8]使用微創(chuàng)腰椎減壓ERAS方案，發(fā)現(xiàn)患者恢復(fù)更快，并發(fā)率更低。目前已有多個(gè)研究報(bào)道關(guān)于脊柱手術(shù)的ERAS發(fā)展[9]，更多只注重描述單個(gè)干預(yù)方法。Grasu等[10]認(rèn)為ERAS方案在圍手術(shù)期疼痛控制和阿片類藥物消耗方面效果良好，并且可以加快腫瘤相關(guān)脊柱手術(shù)患者的康復(fù)。在患者的精神管理方面，Wainwright等[11]證實(shí)了患者的心理狀態(tài)與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)[12]。傳統(tǒng)的全身麻醉術(shù)前禁食水時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)引起饑餓、口渴、脫水和低血糖等癥狀，會(huì)進(jìn)一步降低機(jī)體的抗感染免疫力，影響術(shù)后組織的恢復(fù)和傷口愈合。ERAS的概念主張術(shù)前6 h，禁食固體食物，術(shù)前2 h口服糖液或靜脈輸注糖鹽可以減輕術(shù)前口渴，饑餓和易怒，降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，使患者處于合理的代謝狀態(tài)，術(shù)后營養(yǎng)支持良好，減少術(shù)后并發(fā)癥[13]。同時(shí)，ERAS理念并不提倡在手術(shù)前進(jìn)行機(jī)械腸道準(zhǔn)備。相關(guān)研究表明術(shù)前腸道準(zhǔn)備容易導(dǎo)致患者的一些不良反應(yīng)，如術(shù)前脫水會(huì)增加麻醉中低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率等，不利于術(shù)后恢復(fù)[14]。

麻醉藥物對(duì)體溫調(diào)節(jié)的抑制可導(dǎo)致耗氧量增加，傷口感染等不良反應(yīng)嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)[15]。故與麻醉師的良好溝通可以減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，加快恢復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道分子氧可促進(jìn)白細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基對(duì)抗病原體，促進(jìn)傷口愈合[16]。術(shù)中吸入高濃度氧可降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[17]。Frank等[18]發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中保持體溫不低于36.0 ℃可以降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究給予患者80%的氧氣濃度，并積極采取加溫床墊等措施。由于脊柱手術(shù)對(duì)骨膜和軟組織的損傷，患者經(jīng)常遭受肌肉痙攣引起持續(xù)性疼痛[19]。本研究采用新的疼痛管理理念，實(shí)施疼痛管理的五項(xiàng)原則：合理的疼痛評(píng)估，健康教育，先進(jìn)的鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛，個(gè)體化鎮(zhèn)痛[4]。對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估和健康教育，根據(jù)醫(yī)生的建議合理選擇止痛藥，抑制疼痛敏感化?；颊咴跓o痛環(huán)境中接受治療和護(hù)理，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高依從性和滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥?？祻?fù)鍛煉對(duì)臥床患者術(shù)后功能恢復(fù)非常有效，對(duì)預(yù)防肺部并發(fā)癥、便秘、深靜脈血栓形成等有良好的預(yù)防效果。與常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)相比，ERAS可顯著加快患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，通過多學(xué)科醫(yī)生合作，ERAS可以優(yōu)化脊柱骨折手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后干預(yù)，從而減少阿片類藥物的使用，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低再住院率，縮短住院時(shí)間，起到快速康復(fù)的臨床效果。然而脊柱手術(shù)患者是復(fù)雜的，ERAS在脊柱手術(shù)應(yīng)用中還沒有達(dá)成共識(shí)，仍然需要針對(duì)不同的治療方式進(jìn)行隨訪研究。