單 雋，孫文平

混合痔是以肛門部疼痛、出血、痔核脫出為主要表現(xiàn)的肛腸科疾病，發(fā)病率約80%左右[1]。手術(shù)治療是混合痔成熟、安全的治療方式，但也不可避免的帶來一些并發(fā)癥。便秘是混合痔術(shù)后常見并發(fā)癥之一，不僅會加重術(shù)后疼痛，還會引發(fā)切口水腫、出血，減緩創(chuàng)面愈合[2-3]。有效防治混合痔術(shù)后便秘，減輕痛苦成為混合痔手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于混合痔術(shù)后便秘的防治主要以藥物和灌腸為主，但可能引起胃腸刺激、藥物依賴，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腹瀉、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[4]。中醫(yī)學(xué)注重“不治已病，治未病”和“防治結(jié)合”的治病思想，認(rèn)為人的氣血、經(jīng)脈隨時辰不同而存在流經(jīng)盛衰的變化，卯時氣血流經(jīng)大腸經(jīng)，此時刺激大腸經(jīng)穴位，治療腸道疾病會事半功倍[5-6]。本研究基于子午流注理論，對混合痔術(shù)后患者于卯時進(jìn)行腹部穴位按摩和神闕穴貼敷干預(yù)，以期提高術(shù)后便秘的防治效果，減輕痛苦，促進(jìn)混合痔患者術(shù)后康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月—2020年8月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科收治的接受混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)患者96例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《痔臨床診治指南（2006版）》[7]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡18～65歲；3）接受外剝內(nèi)扎手術(shù)治療；4）無便秘病史；5）自愿參加本研究，并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往有肛門手術(shù)史或肛門結(jié)構(gòu)、功能異常；2）入組前即有功能性或器質(zhì)性便秘；3）合并肛裂、肛瘺、肛周膿腫、結(jié)直腸腫瘤、結(jié)腸炎等其它結(jié)直腸或肛門部疾病；4）合并心肝腎嚴(yán)重疾病及惡性腫瘤、血液病、傳染病及精神疾病；5）12周內(nèi)曾接受身體其它部位手術(shù)治療；6）妊娠或哺乳期女性。按照隨機數(shù)字表法將本組患者分為2組，每組48例，治療組男27例，女21例；年齡21～64歲，平均（44.7±10.5）歲，病程1～9年，平均（3.4±1.1）年；內(nèi)痔分期：Ⅲ期25例，Ⅳ期23例；外痔數(shù)量1個11例，2～3個23例，>3個14例。對照組男25例，女23例；年齡20～64歲，平均（45.7±10.2）歲，病程1～10年，平均（3.6±1.2）年；內(nèi)痔分期：Ⅲ期27例，Ⅳ期21例；外痔數(shù)量1個9例，2～3個20例，>3個19例。兩組年齡、性別、病程、內(nèi)痔分期、外痔數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均接受手術(shù)治療，手術(shù)過程嚴(yán)格按照混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，對照組術(shù)后當(dāng)日臥床休息，并給予飲食指導(dǎo)，術(shù)后第1～3天半流質(zhì)飲食，第4天開始普通飲食，多食新鮮蔬菜、瓜果及粗纖維食品，忌食辛辣、油膩食品，多飲水，每日上午換藥，注意肛周衛(wèi)生。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上予以卯時腹部穴位按摩聯(lián)合神闕穴貼敷。于清晨5：00對患者進(jìn)行腹部穴位按摩，醫(yī)師右手或雙手疊加置于右腹部，食指或拇指的指腹分別按壓關(guān)元、氣海、天樞、中脘、神闕穴位，力度由輕至重，直至患者感到酸、麻、痛感覺，每次按壓約10 min左右，接著順時針對上述穴位輕柔2 min左右。之后將中藥藥貼敷于神闕穴之上，（中藥藥貼的制作：藥物包括芒硝4 g，炒萊菔子、大黃、炒芥子各1 g，厚樸、枳實、紫蘇子各0.5 g。將上述中藥研成粉，薄荷油調(diào)成糊狀，置于7 cm×7 cm大小無紡布膠貼上，并將藥集中于3 cm×3 cm大小的中間區(qū)域，壓平，制成厚薄均勻的藥貼）。保留至早晨7：00。連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 首次排便時間和便秘發(fā)生率 記錄并比較兩組術(shù)后首次排便時間和便秘發(fā)生率，首次排便時間為返回病房至首次排便時間。便秘的診斷參照羅馬Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：1）排便費力；2）糞便硬，呈干球狀；3）排便時有肛門梗阻感；4）需用手幫助方可排便；5）排便時有排不盡感。具備上述2條及以上可診斷。

1.3.2 排便困難程度、糞便性狀評分 比較兩組首次排便及術(shù)后第3、5、7天排便困難程度、糞便性狀評分。排便困難程度評分：稍用力自然排出為0分，排便略感困難，需用力排出為2分；排便需用力怒掙為4分；用力怒掙也難以排出糞便為6分。糞便性狀評分：首先對糞便進(jìn)行分型，硬球狀為Ⅰ型，表面凸凹的香腸狀為Ⅱ型，表面有裂痕的香腸狀為Ⅲ型，光滑柔軟的蛇形為Ⅳ型，柔軟的塊狀為Ⅴ型，糊狀為Ⅵ型，水狀為Ⅶ型，Ⅳ型～Ⅶ型為0分；Ⅲ型為2分；Ⅱ型為4分；Ⅰ型為6 分[9]。

1.3.3 肛腸動力學(xué)指標(biāo) 術(shù)后第1天和第7天應(yīng)用消化道動力檢測儀測定兩組肛腸動力學(xué)指標(biāo)，主要記錄直腸靜息壓（rectal resting pressure，RRP）、肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）及肛管高壓區(qū)長度（length of high pressure area of anal canal，HPZ）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較應(yīng)用t檢驗，組間便秘發(fā)生率比較應(yīng)用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次排便時間和便秘發(fā)生率比較 治療組首次排便時間短于對照組，術(shù)后第1～3天便秘發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后第4～7天，兩組便秘發(fā)生率均處于較低水平，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組首次排便時間和便秘發(fā)生率比較

2.2 兩組術(shù)后不同時間排便困難程度評分比較術(shù)后首次排便時、術(shù)后第3天、第5天治療組排便困難程度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后第7天，兩組排便困難程度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間排便困難程度評分比較

2.3 兩組術(shù)后不同時間點糞便性狀評分比較 術(shù)后首次排便時、術(shù)后第3天、第5天，治療組糞便性狀評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后第7天，兩組糞便性狀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間點糞便性狀評分比較

2.4 兩組治療前后肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組 RRP、ARP、HPZ 差異均無統(tǒng)計意義（P>0.05），治療后，兩組RRP、ARP、HPZ均高于治療前，且治療組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后RRP、ARP、HPZ比較

3 討論

混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后便秘的發(fā)生原因較多，其中患者恐懼排便時的疼痛、術(shù)后活動量不足，膳食攝入少、膳食纖維含量不足等是大便干燥和便秘的重要原因[10]?；旌现绦g(shù)后便秘的發(fā)生容易導(dǎo)致切口感染、出血，甚至導(dǎo)致肛周組織壞死，成為手術(shù)失敗的重要原因，增加了患者的痛苦，有效防治術(shù)后便秘是混合痔手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)[11]。

中醫(yī)理論認(rèn)為混合痔術(shù)后便秘的發(fā)生與臟腑功能、氣血津液的代謝密切相關(guān)，混合痔患者濕熱之邪下注，阻滯三焦氣機，致肺臟宣降失司，肝失疏泄，脾失健運，腎不納氣，進(jìn)而腑失通利，加之手術(shù)損傷致氣血運行不暢，氣滯而血瘀，同時患者情志不暢，肝氣郁結(jié)，久之郁而化火，致腸道熱結(jié)，形成便秘，故中醫(yī)治療應(yīng)以行氣通腑、瀉熱通便為原則。子午流注理論認(rèn)為人體氣血寅時由肺經(jīng)開始流注，卯時流注大腸經(jīng)，肺與大腸相表里，寅時肺經(jīng)將氣血布滿全身，有利于卯時大腸經(jīng)進(jìn)入興奮狀態(tài)，此時按摩腹部大腸經(jīng)穴位，能夠有效發(fā)揮舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血和臟腑功能，從而促進(jìn)胃腸蠕動，改善腸道血液循環(huán)，促進(jìn)糞便排出[12]。本研究腹部按摩所選天樞穴為大腸募穴，可順調(diào)大腸氣機，天樞、中脘、神闕等穴位可行氣通腑、升清降濁、通利三焦。

中藥穴位貼敷是傳統(tǒng)肺中醫(yī)外治方法，這種方法通過穴位刺激、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)和藥物透皮吸收三種途徑調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽，防治疾病。神闕穴位于任脈，與五臟六腑相通，對神闕穴進(jìn)行中藥貼敷刺激可通利三焦氣機，協(xié)調(diào)臟腑氣血陰陽，以助大腸傳導(dǎo)運化。另外本研究中藥藥貼由芒硝、炒萊菔子、大黃、炒芥子等7味中藥組成，其中大黃和芒硝配伍可瀉下腸道濕熱，佐以枳實、厚樸可蕩熱行氣，泄?jié)M導(dǎo)滯；白芥子、萊菔子、蘇子可宣肺利氣，以助大腸運化。全方配伍，使肺氣宣、腑氣通，有效防治混合痔術(shù)后便秘的發(fā)生。同時，卯時神闕穴穴位貼敷借助氣血流注大腸經(jīng)的有利時機，因勢利導(dǎo)，發(fā)揮了穴位貼敷的最大效應(yīng)，在推動氣血運行和協(xié)調(diào)陰陽平衡方面起到事半功倍的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)治療組術(shù)后首次排便時間少于對照組，術(shù)后第1～3天便秘發(fā)生率低于對照組，術(shù)后首次排便及第3、5天排便困難程度評分、糞便性狀評分均低于對照組，表面卯時腹部穴位按摩聯(lián)合神闕穴貼敷兩種中醫(yī)外治方法聯(lián)合應(yīng)用有利于改善糞便性狀，促進(jìn)糞便排出，減少了便秘的發(fā)生，從而減輕了患者痛苦?；旌现袒颊吒貕|內(nèi)血管壓力較高，肛門內(nèi)、外括約肌功能異常，久之導(dǎo)致RRP、ARP、HPZ降低，而上述肛腸動力學(xué)指標(biāo)的改變又對排便功能產(chǎn)生進(jìn)一步的影響，成為肛腸手術(shù)后便秘發(fā)生的促進(jìn)因素[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)前兩組RRP、ARP、HPZ差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，而經(jīng)過一周的干預(yù)治療組RRP、ARP、HPZ均高于對照組，表明卯時腹部穴位按摩聯(lián)合神闕穴貼敷有利于恢復(fù)改善肛門括約肌收縮能力，促進(jìn)肛門排便功能的恢復(fù)。

綜上所述，卯時腹部穴位按摩聯(lián)合神闕穴貼敷有利于改善糞便性狀，促進(jìn)糞便排出和肛門功能的恢復(fù)，減少了便秘的發(fā)生。本研究納入病例數(shù)較少，所得結(jié)論尚需要擴大樣本量進(jìn)一步驗證，其具體機制和作用靶點也需要進(jìn)一步探討，卯時腹部穴位按摩、卯時神闕穴貼敷分別對混合痔術(shù)后便秘的防治效果有待于進(jìn)一步觀察，也是課題組下一步研究的方向。