康君偉，帥 浪，全莉娟，王 珺，王萬松

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330006)

頸部脊髓損傷(cervical spinal cord injury, CSCI)作為最常見的脊髓損傷類型之一，不僅發(fā)病率、病死率和致殘率高，而且并發(fā)癥極多[1]，其中肺部感染位居首位[2]，是脊髓損傷患者的主要死亡原因之一[3]，也是醫(yī)院感染監(jiān)控的重點。此外，肺部感染不僅增加CSCI患者住院時間，而且還阻礙患者神經(jīng)功能康復(fù)預(yù)后[4]。為此，控制肺部感染的發(fā)生有利于改善CSCI患者結(jié)局。CSCI后肺部感染高發(fā)的成因復(fù)雜，主要與呼吸肌癱瘓引發(fā)肺通氣能力差和咳嗽能力減弱，導(dǎo)致肺不張和氣道分泌物潴留密切相關(guān)。同時研究指出在CSCI人群中還有如完全性性癱瘓、高位脊髓損傷、長期吸煙、長時間臥床以及其他尚未完全明了的獨立危險因素[5]。為此，識別CSCI患者肺部感染危險因素將有助于臨床制定有效的防治措施，進而降低肺部感染發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性隊列研究，研究對象為2016年1月—2020年11月某院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的108例CSCI患者(C1～C8脊髓損傷)。根據(jù)發(fā)病后1個月內(nèi)是否發(fā)生肺部感染，分為肺部感染組和非肺部感染組。

1.1.1 納入標準 ①患者入院后行頸椎正側(cè)位片或頸椎CT和頸椎MRI證實有明確的頸脊髓損傷，且急性脊髓損傷為第一診斷，損傷節(jié)段為C1～C8；②處于脊髓損傷后1月內(nèi)；③致傷原因為交通事故、高處墜落、砸傷等；④年齡18～75歲。

1.1.2 排除標準 ①患者脊髓損傷發(fā)病時患有上呼吸道感染；②患有先天性胸廓畸形、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺癌、肺結(jié)核、硒肺等肺部原發(fā)疾病；③ 患者有艾滋病、白血病、惡性腫瘤等導(dǎo)致免疫障礙的全身性疾??；④患者伴有顱腦外傷，如創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、創(chuàng)傷性腦出血、硬膜下出血等；⑤嚴重全身多發(fā)損傷患者；⑥病例資料不完整者；⑦既往存在神經(jīng)肌肉病變；⑧存在精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 對患者的醫(yī)療記錄進行系統(tǒng)回顧，收集患者如下資料：①年齡、性別、受傷形式；②入院24 h內(nèi)患者血清白蛋白、血紅蛋白、血小板、血清鈉離子測定值；③入院時患者是否存在肺挫傷、肋骨骨折及創(chuàng)傷性胸腔積液；④既往是否存在吸煙史及糖尿?。虎菔欠裨故褂煤粑鼨C輔助通氣；⑥患者損傷節(jié)段及入院ASIA評分。

1.2.2 診斷標準 依據(jù)2001年衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》下呼吸道感染的診斷標準進行肺部感染的診斷[6]?；颊叱霈F(xiàn)咳嗽、痰黏稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一：①發(fā)熱；②白細胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細胞比例增高；③X線顯示肺部有炎性浸潤性改變。排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。出現(xiàn)肺實質(zhì)炎癥(X線顯示)者為醫(yī)院感染肺炎(包括肺膿腫)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。單因素分析中，分類變量采用卡方檢驗或Fisher’s精確概率法；符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用均值±標準差表示，進行獨立樣本t檢驗；如果不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)(P25,P75)表示，進行兩個獨立樣本的非參數(shù)檢驗。多因素分析采用logistic回歸分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSCI患者肺部感染情況 符合納入標準的CSCI患者共108例，年齡52(43.25～60)歲。其中男性81例，女性27例。108例患者中，55例發(fā)生肺部感染，肺部感染發(fā)生率為50.9%。

2.2 CSCI患者肺部感染單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，低血紅蛋白水平、ASIA分級、低鈉血癥、呼吸機輔助通氣是CSCI患者發(fā)生肺部感染的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；年齡、性別、吸煙史、糖尿病等比較，差異均無統(tǒng)計意義(均P>0.05)。見表1、2。

表1 CSCI患者肺部感染影響因素單因素分析(分類變量，例)

2.3 CSCI肺部感染多因素分析 將單因素分析有意義的指標(血紅蛋白水平、血清鈉離子、ASIA分期、呼吸機輔助通氣)納入logistic回歸分析，結(jié)果顯示ASIA分級(OR=0.399，95%CI：0.227～0.702，P=0.001)及呼吸機輔助通氣(OR=77.564，95%CI：8.587～700.595，P<0.001)、血清鈉離子水平(OR=0.839，95%CI：0.735～0.958，P=0.009)具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表2 CSCI患者肺部感染影響因素單因素分析(連續(xù)性變量)

表3 CSCI患者肺部感染多因素logistic回歸分析

3 討論

肺部感染是CSCI最常見的并發(fā)癥，據(jù)估計在脊髓損傷后的4周內(nèi)發(fā)病率最高，不僅增加患者死亡率，而且可增加壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)病率，延長住院時間和醫(yī)療花費，甚至影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)[5-9]。除呼吸肌群癱瘓外，目前認為呼吸道失交感神經(jīng)支配、脊髓損傷后免疫力受損等亦是CSCI后肺部感染的病理生理機制[4,10]，促使肺部感染高發(fā)的獨立危險因素尚未明確。為此，本研究納入108例CSCI患者，發(fā)現(xiàn)ASIA分級為A或B級、使用呼吸機輔助呼吸及低鈉血癥是CSCI患者肺部感染的獨立危險因素。

ASIA分級是目前國際上評估脊髓神經(jīng)功能損傷最常用的一個評分量表，分級標準如下，A級：完全性損傷，骶段S4～5無任何運動及感覺功能保留；B級：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下，包括骶段S4～5存在感覺功能，但無任何運動功能；C級：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運動功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力<3級；D級：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運動功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3級；E級：正常，感覺和運動功能正常。作為衡量脊髓損傷后運動功能的指標之一，ASIA分級A或B級代表損傷平面以下運動功能完全缺失。首先，完全性運動損傷患者的肋肌和腹肌等呼吸肌群癱瘓嚴重，微小氣道趨于閉塞，呼吸模式異常，咳痰能力差，痰液等氣道分泌物容易蓄積[11]。其次，完全性運動損傷的CSCI患者氣道失交感神經(jīng)支配較嚴重導(dǎo)致氣道狹窄，痰液排出不易[3]。最后該類患者臥床時間較長，無法自主翻身，氣道分泌物容易墜積肺底。研究[3]發(fā)現(xiàn)，ASIA分級A級或B級的CSCI患者其肺部感染的發(fā)病率遠高于不完全性CSCI患者(ASIA分級C或D級)。本研究發(fā)現(xiàn)ASIA分級處于A或B級水平是CSCI肺部感染的獨立危險因素，與其他文獻[3]報道相符。

CSCI患者常因呼吸癱瘓或休克等原因使用呼吸機輔助呼吸，伴隨而來的呼吸機相關(guān)肺炎始終是醫(yī)院感染的防治重點。其主要原因是口咽部和上呼吸道定植菌污染，外源性細菌入侵等[12]。研究指出，在脊髓損傷患者中，因呼吸無力、長時間仰臥位及咳嗽無效等，呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率更高[13]，并且使用呼吸機時間越長，肺部感染發(fā)生概率越大[14]。優(yōu)化呼吸機使用參數(shù)及盡早脫機可降低CSCI患者肺炎發(fā)生率[15]。

低鈉血癥亦是CSCI后最常見的并發(fā)癥之一[2]，也是最常見的電解質(zhì)紊亂類型。具體機制尚未完全明了，目前認為可能與CSCI后抗利尿激素分泌異常增多和腎失交感神經(jīng)支配后鈉離子的重吸收減少相關(guān)[16]。低鈉血癥可導(dǎo)致肺組織水腫和氣道水腫，使氣道分泌物增多和呼氣阻力增大。在CSCI后呼吸肌群癱瘓的情況下，可能促使肺部感染發(fā)生。同時低鈉血癥可導(dǎo)致白細胞等免疫細胞功能受損[17]，但是低鈉血癥和感染是否有直接關(guān)聯(lián)尚不清楚。研究[18]發(fā)現(xiàn)，肺部感染患者出院時低鈉血癥和肺炎復(fù)發(fā)密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)低鈉血癥是CSCI后肺部感染獨立危險因素，其具體機制尚需進一步明確。

作為回顧性分析，本研究亦有一定的缺陷。首先，108例患者的樣本量太小，小樣本單中心分析容易造成結(jié)果偏倚；其次，未納入患者身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史的長短及頻次、術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染的抗菌藥物種類和使用天數(shù)等指標，相關(guān)文獻支持肥胖亦是肺部感染的危險因素之一[19]。未分析呼吸功能測定各種參數(shù)，由于呼吸功能是當(dāng)前反映CSCI后呼吸肌癱瘓嚴重程度的敏感指標之一[20]，因此未來亟需展開相關(guān)研究。

總之，對于CSCI，應(yīng)警惕完全性運動損傷、使用呼吸機輔助呼吸以及低鈉血癥患者肺部感染高發(fā)的可能性，盡早采取措施，減少發(fā)病率，改善患者預(yù)后。