李 卉，張宏亮，王希斌，黃振寧，黃振光，劉滔滔

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.藥學(xué)部; 2.消化內(nèi)科，廣西 南寧 530021)

近年來，隨著抗菌藥物在全球的廣泛使用，不合理用藥的現(xiàn)象時有發(fā)生，致使各種耐藥菌株不斷出現(xiàn)[1-2]，已經(jīng)成為各國關(guān)注的突出問題[2]。我國也出現(xiàn)了抗菌藥物不合理使用的情況，其中，圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況更是不容樂觀[3-4]。為此，我國衛(wèi)生行政部門相繼頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》，并持續(xù)開展了抗菌藥物臨床使用專項(xiàng)整治活動，將圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用作為重點(diǎn)監(jiān)測、關(guān)注對象，對其用藥作了更加嚴(yán)格的規(guī)定。2018年5月我國衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》，要求進(jìn)一步對抗菌藥物的管理方法與思路進(jìn)行轉(zhuǎn)變，積極探索抗菌藥物科學(xué)化管理(antimicrobial stewardship, AMS)策略。針對廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡診療技術(shù)圍操作期預(yù)防使用抗菌藥物存在的不合理現(xiàn)象，醫(yī)院采用AMS策略，通過一系列干預(yù)措施和手段，探索出了一套獨(dú)具特色的消化內(nèi)鏡AMS模式，對加強(qiáng)醫(yī)院消化內(nèi)鏡圍操作期抗菌藥物監(jiān)管和規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某院2019年1—6月消化內(nèi)科行消化內(nèi)鏡操作患者作為研究對象，以2017年1—6月的同期患者為對照組。消化內(nèi)鏡操作包括超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)及腹腔器官治療術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡賁門失馳緩癥球囊擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)、經(jīng)內(nèi)鏡胃底/食管靜脈曲張組織膠注射/硬化劑/套扎注射治療術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡消化道黏膜剝離術(shù)(ESD)、經(jīng)內(nèi)鏡消化道黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下食管賁門括約肌切開術(shù)(POEM))等。內(nèi)鏡操作前7 d 內(nèi)應(yīng)用過抗菌藥物或內(nèi)鏡操作前已有感染的患者不納入研究。

1.2 研究方法 收集干預(yù)前后患者的一般病歷資料，包括年齡、性別、操作類別、抗菌藥物用藥適應(yīng)證、抗菌藥物種類、聯(lián)合用藥、用藥時機(jī)、用藥時長等；同時對比干預(yù)前后圍操作期預(yù)防性抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度(AUD，采用限定日劑量法[5]，以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD值表示)、不合理用藥情況以及術(shù)后感染發(fā)生情況。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等制定，部分消化內(nèi)鏡操作(如超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)及腹腔器官治療術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡賁門失馳緩癥球囊擴(kuò)張術(shù)、EMR、POEM等)圍操作期抗菌藥物的預(yù)防性使用尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，AMS團(tuán)隊(duì)通過查閱指南、循證醫(yī)學(xué)藥學(xué)證據(jù)[6-13]完善并制定醫(yī)院《消化內(nèi)鏡診療技術(shù)圍操作期抗菌藥物使用規(guī)范》，對不同消化內(nèi)鏡操作預(yù)防使用抗菌藥物進(jìn)行細(xì)化，以此為標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院消化內(nèi)鏡圍操作期抗菌藥物的預(yù)防性使用進(jìn)行干預(yù)和合理性評價。操作后感染診斷依據(jù)國家衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》執(zhí)行[14]。

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 組織管理 成立AMS核心工作組，即多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multi-disciplinary team,MDT)，分管院領(lǐng)導(dǎo)任組長統(tǒng)籌全局，成員主要包括醫(yī)務(wù)部專員、質(zhì)量管理辦公室專員、院感科及感染科專家、微生物專家、臨床藥師，對消化內(nèi)鏡圍操作期抗菌藥物合理應(yīng)用情況進(jìn)行定期督導(dǎo)檢查和抽查。

1.4.2 完善相關(guān)制度 制定《關(guān)于印發(fā)2017年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方案的通知》《關(guān)于印發(fā)合理降低抗菌藥物使用強(qiáng)度方案專項(xiàng)管理的通知》，方案確定了科室AUD目標(biāo)值，加強(qiáng)了抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評制度，加大了獎懲力度，并把點(diǎn)評結(jié)果作為科室評先爭優(yōu)的核心指標(biāo)進(jìn)行管控。另外，醫(yī)院微生物室定期公布微生物培養(yǎng)信息，為臨床用藥提供參考。

1.4.3 優(yōu)化信息系統(tǒng) AMS團(tuán)隊(duì)成員積極與醫(yī)院HIS系統(tǒng)開發(fā)公司合作，開發(fā)符合醫(yī)院現(xiàn)狀的抗菌藥物管理系統(tǒng)軟件。該系統(tǒng)可以自動設(shè)置醫(yī)生使用抗菌藥物的等級權(quán)限，對于圍操作期的用藥選擇和用藥時長亦進(jìn)行相應(yīng)的限定，用藥時長超過48 h時系統(tǒng)將自動報警提示。此外，該系統(tǒng)還可實(shí)時查看本病區(qū)AUD的動態(tài)變化情況，自動提取每個住院患者的病歷信息并自動生成標(biāo)準(zhǔn)的消化內(nèi)鏡圍操作期抗菌藥物點(diǎn)評表，從而提升點(diǎn)評效率。

1.4.4 宣教與培訓(xùn) 宣教和培訓(xùn)采取由易到難、由面到點(diǎn)、由全科到個人的方式。通過邀請國內(nèi)知名專家、院內(nèi)相關(guān)感染專家和AMS團(tuán)隊(duì)成員對抗菌藥物相關(guān)知識及合理使用等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，并對參加培訓(xùn)人員進(jìn)行考核。

1.4.5 持續(xù)干預(yù)和監(jiān)督 病區(qū)成立自己的抗菌藥物管理小組，成員包括病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士和臨床藥師，對該病區(qū)抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)(使用量、平均使用時長、使用率、聯(lián)合使用率、使用強(qiáng)度等)進(jìn)行監(jiān)控。臨床藥師參與臨床藥物治療，為醫(yī)生提供用藥指導(dǎo)，實(shí)時監(jiān)護(hù)內(nèi)鏡操作手術(shù)患者，將圍操作期不規(guī)范使用抗菌藥物的情況及時與醫(yī)生溝通；另外，AMS團(tuán)隊(duì)成員每月對消化內(nèi)鏡手術(shù)患者的出院病歷進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評，并將專項(xiàng)點(diǎn)評結(jié)果和抗菌藥物的使用率、使用強(qiáng)度在院周會、總住院醫(yī)生會上予以通報，分管領(lǐng)導(dǎo)在會上進(jìn)行點(diǎn)評，干預(yù)結(jié)果與醫(yī)生績效工資、晉升晉級、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等考核相結(jié)合。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料 干預(yù)前組共收集患者資料822份，干預(yù)后組收集患者資料1 006份，兩組患者在性別、年齡、手術(shù)類別方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者基本情況比較

2.2 預(yù)防性抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度 干預(yù)后組預(yù)防性抗菌藥物使用率較干預(yù)前組有所下降(17.10% VS 24.82%)，其中，以ESD、EMR兩種手術(shù)操作下降較為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；干預(yù)后組AUD較干預(yù)前組顯著下降。見表2、3。

表2 干預(yù)前后兩組患者預(yù)防性抗菌藥物使用率比較

表3 干預(yù)前后兩組患者AUD比較

2.3 預(yù)防性抗菌藥物品種選擇和聯(lián)合用藥情況 干預(yù)前，圍操作期預(yù)防性抗菌藥物涉及青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、喹諾酮類和硝基咪唑類多個品種，聯(lián)合用藥方面以兩聯(lián)、三聯(lián)方案為主。干預(yù)后，預(yù)防用藥以頭孢呋辛或頭孢曲松單藥方案為主，哌拉西林鈉/舒巴坦鈉、頭孢地嗪、頭孢西丁預(yù)防用藥例次均降為0；聯(lián)合用藥方面，干預(yù)后組聯(lián)合用藥比率低于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4、5。

表4 干預(yù)前后兩組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種比較

2.4 患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物用藥時長 干預(yù)后組術(shù)前單劑量預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的患者高于干預(yù)前組，給藥時長48～72 h、>72 h的患者比率均低于干預(yù)前組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表6。

表5 干預(yù)前后兩組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物聯(lián)用比較

表6 干預(yù)前后兩組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物用藥時長比較

2.5 患者預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用不合理情況 干預(yù)后組消化內(nèi)鏡圍操作期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物在適應(yīng)證、藥物選擇、聯(lián)合用藥、用藥時機(jī)、用藥時長方面不合理率均低于干預(yù)前組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表7。

表7 干預(yù)前后兩組患者圍操作期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用不合理情況

2.6 操作后感染情況比較 干預(yù)前組和干預(yù)后組患者操作后感染發(fā)生率分別為3.16%和3.18%，操作后感染發(fā)生均主要涉及呼吸系統(tǒng)感染、腹部和消化系統(tǒng)感染、血液系統(tǒng)感染等，其中以腹部和消化系統(tǒng)感染發(fā)生率較高，比較干預(yù)前后操作后感染發(fā)生情況，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表8。

表8 干預(yù)前后兩組患者操作后感染發(fā)生情況

3 討論

近幾年，消化內(nèi)鏡診療技術(shù)發(fā)展突飛猛進(jìn)，已經(jīng)由原來單純的診斷工具發(fā)展成為微創(chuàng)治療的重要手段之一，被廣泛應(yīng)用于臨床診斷與治療。若圍操作期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用不恰當(dāng)，可能會加大操作后感染的風(fēng)險，導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，同時還會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療成本[15]。目前我國尚未發(fā)布該類診療技術(shù)圍操作期抗菌藥物使用規(guī)范，醫(yī)院借助AMS策略，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式，分工明確，密切配合，結(jié)合消化內(nèi)鏡的?？铺攸c(diǎn)，建立科學(xué)化管理機(jī)制，采取一系列連續(xù)的干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)消化內(nèi)鏡圍操作期抗菌藥物科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化及精細(xì)化管理[16]，既發(fā)揮了管理職能的優(yōu)勢，也發(fā)揮技術(shù)支撐的作用。

干預(yù)前，醫(yī)院消化內(nèi)鏡圍操作期抗菌藥物預(yù)防性使用率高達(dá)24.82%，究其原因，一方面，由于各類消化內(nèi)鏡診療技術(shù)圍操作期是否需要預(yù)防性使用抗菌藥物尚無規(guī)范，臨床醫(yī)生用藥無據(jù)可依；另一方面，臨床醫(yī)生對圍操作期抗菌藥物預(yù)防性使用的用藥指征認(rèn)識不足，仍存在抗菌藥物預(yù)防使用的誤區(qū)。因此，AMS小組首先通過循證醫(yī)學(xué)的方法制定了我院《消化內(nèi)鏡診療技術(shù)圍操作期抗菌藥物使用規(guī)范》，做到預(yù)防用藥有據(jù)可依，然后通過加強(qiáng)對臨床醫(yī)生圍操作期合理用藥的培訓(xùn)和宣教，在HIS系統(tǒng)中設(shè)置抗菌藥物使用權(quán)限，臨床藥師入科對醫(yī)囑實(shí)施監(jiān)督，加強(qiáng)不合理醫(yī)囑點(diǎn)評和落實(shí)獎懲制度等一系列干預(yù)措施，干預(yù)后消化內(nèi)鏡圍操作期預(yù)防性抗菌藥物使用率較干預(yù)前下降明顯，其中以ESD和EMR預(yù)防性抗菌藥物使用率下降較為明顯。

AUD是反映抗菌藥物使用量的關(guān)鍵性指標(biāo)，也是用來監(jiān)測和管控醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用的最重要指標(biāo)之一。干預(yù)前，醫(yī)院消化內(nèi)鏡圍操作期存在無適應(yīng)證用藥，預(yù)防用藥品種選擇不適宜，聯(lián)合用藥過多，預(yù)防用藥時長過長等現(xiàn)象，導(dǎo)致AUD較高。針對上述問題，AMS小組逐項(xiàng)突破，利用HIS系統(tǒng)對預(yù)防用藥品種、用藥時長和臨床醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行限定；通過制定操作前預(yù)防用藥和操作中追加用藥的路徑和流程，規(guī)范給藥時機(jī)。干預(yù)后，圍操作期無指征用藥現(xiàn)象較前減少，預(yù)防用藥以頭孢呋辛、頭孢曲松單藥預(yù)防為主，預(yù)防用藥時長均較前縮短，尤其是預(yù)防用藥時長在48～72 h和超過72 h的患者比例下降較為明顯，抗菌藥物不合理預(yù)防性使用情況較前改善，AUD由干預(yù)前的14.95降至干預(yù)后的2.18，成效顯著?？梢?，AMS對于提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平起到了積極的作用，與國內(nèi)外相關(guān)報道[17-18]一致。

操作相關(guān)感染是內(nèi)鏡操作后最常見的醫(yī)院感染類型，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長住院日數(shù)，甚至危及患者生命[19]。通過對操作后感染發(fā)生率進(jìn)行監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)，干預(yù)前后兩組患者操作后感染發(fā)生率分別為3.16%和3.18%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與其他研究[20-21]結(jié)果一致，說明圍操作期減少抗菌藥物的預(yù)防性使用并不是導(dǎo)致操作后感染發(fā)生的危險因素[15,22]。從操作后感染類別來看，主要涉及呼吸系統(tǒng)感染、腹部和消化系統(tǒng)感染、血液系統(tǒng)感染等，以腹部和消化系統(tǒng)感染發(fā)生率較高，考慮主要為內(nèi)鏡操作后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥(如穿孔、出血、術(shù)后胰腺炎、膽道感染、肺部感染等)所致可能性大。

綜上所述，消化內(nèi)鏡圍操作期預(yù)防性使用抗菌藥物存在不合理現(xiàn)象，且圍操作期過度的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并未在降低消化內(nèi)鏡操作術(shù)后感染方面起到實(shí)際作用。通過AMS策略，多學(xué)科、多部門合作，從行政管理到技術(shù)支撐，從宣講教育到駐科監(jiān)管，對消化內(nèi)鏡圍操作期預(yù)防用藥展開科學(xué)有效的干預(yù)措施，嚴(yán)格把控圍操作期用藥指征和用藥時機(jī)，規(guī)范抗菌藥物的選擇和用藥時長等，在改善消化內(nèi)鏡圍操作期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性方面取得了較好的成效，既未增加圍操作期感染的發(fā)生率，又能夠降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止藥物不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥的發(fā)生。