段 純，全 斌，袁 荊，王 妮，喻艷林，侯為順

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 1.感染性疾病科；2.重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000)

貓抓病(cat-scratch disease，CSD)是由漢塞巴爾通體經(jīng)貓抓、咬人體后侵入而引起的自限性感染性疾病，全球散發(fā)，國(guó)外評(píng)估發(fā)病率約為6.6/100 000人[1]。雖然發(fā)病率較低，但其臨床表現(xiàn)多變，可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎和周?chē)窠?jīng)受累等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，易誤診，在世界范圍內(nèi)都有發(fā)生[2-3]。吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是一種由感染誘導(dǎo)，自身免疫介導(dǎo)的周?chē)窠?jīng)病。本文報(bào)告一例罕見(jiàn)的CSD合并GBS，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診療水平。

1 病歷資料

1.1 病史 患者，男性，45歲，農(nóng)民，因“右側(cè)腹股溝包塊漸進(jìn)性增大10 d，四肢麻木無(wú)力2 d”入院?；颊?0 d前上山勞作后回家發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝處有一蠶豆大小包塊，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯不適癥狀，未予重視，期間出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱，在家未測(cè)體溫，未口服藥物治療，后自行退熱。近2日患者自感四肢麻木無(wú)力，下肢尤甚，且發(fā)現(xiàn)腹股溝包塊呈漸進(jìn)性增大，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查體表包塊超聲示：右側(cè)大腿根部實(shí)液混合性結(jié)構(gòu)(考慮幾個(gè)淋巴結(jié)混合性腫大并周?chē)苑e液可能)，當(dāng)?shù)卦\所予以輸液(具體用藥不詳)治療，療效欠佳。為求進(jìn)一步診治，于2019年12月20日來(lái)我院急診，查血常規(guī)示：白細(xì)胞：13.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：79.3%，血小板(PLT)：239×109/L，血鉀：4.01 mmol/L，急診擬(1)周期性麻痹？(2)GBS？收住入院。病程中，患者神志清楚，精神欠佳，飲食較差，偶伴有惡心、嘔吐少量胃內(nèi)容物，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)肌肉酸痛，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)腹痛、腹瀉,無(wú)皮疹等，睡眠尚可，近期未見(jiàn)明顯體重下降。既往體健，否認(rèn)其他慢性病、傳染病及家族遺傳病史。入院體檢：體溫37.2 ℃，神志清楚，精神一般，言語(yǔ)欠清，查體欠配合，記憶力、計(jì)算力、定向力、理解力、判斷力欠配合。嗅覺(jué)未查，雙眼視力視野正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，無(wú)復(fù)視，無(wú)眼震，雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，示齒無(wú)歪斜，雙耳聽(tīng)力正常，雙側(cè)軟腭上抬對(duì)稱(chēng)，懸雍垂居中，咽反射存在，轉(zhuǎn)頸、聳肩正常，伸舌居中。心肺腹(-)，右側(cè)腹股溝可捫及3 cm×2 cm×1 cm大小腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，固定，無(wú)觸痛感。上肢肌力2級(jí)，下肢肌力1級(jí)，肌張力低，雙膝以下針刺痛覺(jué)減退，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)未查。上肢腱反射+，下肢腱反射未引出。雙側(cè)Babinski征未引出。頸軟，Kerning征、Burdzinski征均陰性。輔助檢查，2019年12月21日血常規(guī)示：白細(xì)胞8.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.9%，淋巴細(xì)胞百分比13%，單核細(xì)胞百分比2.7%；血生化示：肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、肌酸激酶、乳酸脫氫酶均正常；血C反應(yīng)蛋白(CRP)28.73 mg/L,降鈣素原0.36 ng/mL,甲狀腺功能正常,凝血常規(guī)、乙型肝炎病毒5項(xiàng)、人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)抗體、梅毒抗體、丙型肝炎病毒抗體、免疫全套、結(jié)核T細(xì)胞檢測(cè)、腫瘤全套均陰性。

1.2 臨床治療 入院后予以靜滴甲鈷胺注射液、氯化鉀注射液、維生素C、維生素B6注射液等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療。2019年12月21日上午10:20患者突發(fā)氣喘、呼吸困難，監(jiān)測(cè)血糖、血壓正常，床邊心電監(jiān)護(hù)儀示：血氧飽和度低至68%，立即予以呼吸氣囊輔助呼吸，呼吸興奮劑(尼可剎米注射液、洛貝林注射液)使用后，療效欠佳，故行床邊氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，后血氧恢復(fù)到95%以上，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)繼續(xù)治療，同時(shí)予以補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡處理。2019年12月22日腦脊液生化示：腺苷脫氨酶6 U/L，腦脊液蛋白96.50 mg/dL;腦脊液常規(guī)示：無(wú)色透明，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性(++)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2×106/L，提示腦脊液蛋白-細(xì)胞分離，綜合考慮患者診斷為重型GBS，故立即加用丙種球蛋白(丙球)治療，同時(shí)因入ICU時(shí)患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39 ℃，考慮可能出現(xiàn)不明原因感染，先后加用頭孢硫脒、哌拉西林/他唑巴坦鈉經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，并積極完善血培養(yǎng)、淋巴結(jié)穿刺等檢查。2019年12月24日腹部肝膽胰脾+腹膜后+盆腔CT平掃示：(1)右肺下葉片狀高密度影，考慮炎癥改變；(2)右側(cè)胸膜局部增厚；(3)胃術(shù)后改變可能，請(qǐng)結(jié)合臨床；(4)肝右葉囊腫；(5)右側(cè)大腿縫匠肌前方見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織密度影，邊界尚清，周?chē)鹃g隙欠清晰，考慮炎性病變可能。頭顱CT平掃示：顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。行床邊腹股溝包塊經(jīng)皮超聲導(dǎo)向穿刺術(shù)，自腫塊吸引出10 mL黃膿色液體，穿刺液涂片、培養(yǎng)均未見(jiàn)細(xì)菌、結(jié)核分枝桿菌等；右側(cè)腹股溝包塊細(xì)針穿刺病理示：化膿性炎癥。血培養(yǎng)(雙管雙套)兩次檢測(cè)結(jié)果均為陰性。

2019年12月25日患者開(kāi)始出現(xiàn)意識(shí)不清，無(wú)發(fā)熱，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)4分。復(fù)查腰穿，腦脊液生化示：葡萄糖5.04 mmol/L，腺苷脫氨酶2 U/L，腦脊液蛋白189.90 mg/dL;腦脊液常規(guī)示：無(wú)色微渾，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性(+)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10×106/L。2019年12月26日下午患者開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)約3.0 mm，對(duì)光反射弱，左側(cè)約2.5 mm，對(duì)光反射存在?？紤]丙球已用4 d，無(wú)明顯效果，2019年12月26日開(kāi)始停用，改使用糖皮質(zhì)激素(甲強(qiáng)龍1 000 mg靜滴qd)沖擊治療，共使用5 d。自使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療后，患者意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，可聽(tīng)懂睜眼閉眼指令，體格檢查：神志清楚，能理解，雙眼閉眼不全，不能皺眉，全身大汗，GCS 5分。右側(cè)腹股溝可捫及一枚腫大淋巴結(jié)，約4 cm×3 cm×2 cm大小，質(zhì)韌，固定。雙肺呼吸音粗，可聞及少許干啰音。心律齊，未聞及明顯雜音。腹軟，肝脾不大。雙下肢輕度浮腫，右足內(nèi)踝有一1 cm×1 cm陳舊性結(jié)痂。四肢肌力0級(jí)，肌張力低下。淺感覺(jué)正常。所有腱反射消失。病理反射(-)。2019年12月30日開(kāi)始停用大劑量甲強(qiáng)龍沖擊，改為甲強(qiáng)龍40 mg q12h繼續(xù)維持治療。2019年12月31日再次復(fù)查腰穿，仍呈現(xiàn)腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象(見(jiàn)表1)。2020年1月2日患者病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，GCS 6分。因患者肌力無(wú)明顯改善，故開(kāi)始使用血漿置換治療，同時(shí)為排除不明原因病原體所致感染因素，抗生素先后改為青霉素(320萬(wàn)單位靜滴，q8h)、多西環(huán)素(0.1 g口服，bid)治療。后患者經(jīng)血漿置換治療2次后，意識(shí)仍清楚，但自主呼吸較弱，需維持呼吸機(jī)輔助通氣，四肢肌力仍較差，手指可微顫動(dòng)，有肌肉收縮，但無(wú)法產(chǎn)生動(dòng)作，下肢肌力仍為0級(jí)。2020年1月8日患者腹股溝淋巴結(jié)穿刺液宏基因組二代測(cè)序(mNGS)檢出：漢塞巴爾通體。追問(wèn)病史，家屬回憶起一個(gè)月前患者有被家貓抓咬史，右踝部有抓痕。綜合考慮患者診斷為CSD并發(fā)GBS成立?？股赜枰愿挠冒⑵婷顾兀瑵h塞巴爾通氏體對(duì)其敏感，同時(shí)繼續(xù)予以小劑量糖皮質(zhì)激素(甲強(qiáng)龍40 mg 靜滴，q12h)治療，患者四肢肌力有所恢復(fù)。后因經(jīng)濟(jì)原因，患者予以放棄治療，辦理自動(dòng)出院，失訪(fǎng)。

表1 患者腦脊液檢查結(jié)果

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以貓抓病、吉蘭-巴雷綜合征、漢塞巴爾通體和Cat-scratch disease、Guillain-Barré syndrome、Bartonella henselae為檢索詞分別檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、知網(wǎng)及PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，共檢索出診斷明確、資料相對(duì)完整的英文文獻(xiàn)4篇(4例患者)，加上本院1例確診病例共5例。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，由漢塞巴爾通體感染(貓抓病)導(dǎo)致的GBS極為罕見(jiàn)，且主要為兒童患者。Massei等[4]于2006年首次報(bào)道1例10歲女孩因漢塞巴爾通體感染引起CSD合并GBS病例。Carman等[5]報(bào)道另1例12歲男孩因漢塞巴爾通體感染診斷為CSD，且同時(shí)并發(fā)急性橫向脊髓炎(acute transverse myelitis，ATM)和GBS。Zakhour等[6]和Rissardo等[7]各報(bào)道1例CSD并發(fā)ATM和GBS病例。資料匯總見(jiàn)表2。

表2 5例CSD合并GBS病例資料匯總

3 討論

CSD是一種人畜共患疾病，主要是經(jīng)貓、狗等寵物抓咬傷或密切接觸后被漢塞巴爾通體(B.henselae)感染所致。CSD病程多呈良性、自限性，常見(jiàn)發(fā)病人群為兒童和青少年，典型表現(xiàn)為在貓抓或咬傷的部位出現(xiàn)發(fā)熱和紅斑丘疹，繼而出現(xiàn)引流區(qū)域淋巴結(jié)病，也稱(chēng)為貓抓病性淋巴結(jié)炎，可持續(xù)數(shù)周后自行消失[8]。不典型CSD可表現(xiàn)為肝或脾受累、眼部表現(xiàn)(視網(wǎng)膜視神經(jīng)炎，帕里諾眼-腺綜合征)、肌肉骨骼癥狀、皮膚癥狀等，而神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)包括腦病、橫脊髓炎、神經(jīng)根炎和小腦共濟(jì)失調(diào)等均較為罕見(jiàn)[9]，使某些CSD病例的診斷更加困難。

根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10-12]，CSD的診斷多基于以下幾點(diǎn)：(1)有被貓(或犬)抓、咬傷史或密切接觸史，通常伴有局部損傷(皮膚或眼部)；(2)病理鏡檢為化膿性肉芽腫性炎，用飽和銀染色發(fā)現(xiàn)特異性致病菌；(3)排除淋巴結(jié)炎、結(jié)核病、淋巴瘤等其他疾?。?4)血清學(xué)檢查如酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、間接熒光抗體試驗(yàn)或PCR 技術(shù)等皮膚抗原實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性或特異性抗體檢測(cè)陽(yáng)性。一般具有4個(gè)條件中3個(gè)者即可診斷。本例中患者有近期貓抓咬史，伴有同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)穿刺病理示化膿性炎癥，排除其他疾病所致淋巴結(jié)炎后，最終經(jīng)NGS檢測(cè)明確病原體為漢塞巴爾通體，診斷為CSD成立。mNGS目前在感染性疾病中應(yīng)用廣泛，經(jīng)mNGS檢測(cè)可快速分離出漢塞巴爾通體核酸，可見(jiàn)在一些傳統(tǒng)檢測(cè)手段無(wú)法明確病原體及新型或罕見(jiàn)病原體感染時(shí)，mNGS較傳統(tǒng)方法更具優(yōu)越性。

GBS系一類(lèi)免疫介導(dǎo)的急性炎性周?chē)窠?jīng)病，臨床特征為急性或亞急性起病，表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性弛緩性癱瘓和感覺(jué)障礙、顱神經(jīng)麻痹，常有腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸困難，靜脈注射免疫球蛋白和血漿交換治療有效[13-14]。GBS確切病因未明，前驅(qū)事件包括巨細(xì)胞病毒、肺炎支原體、寨卡病毒、EB病毒、空腸彎曲菌或其他病原菌感染，疫苗接種，手術(shù)，外傷，分子模擬學(xué)說(shuō)等是目前認(rèn)為最可能的病因及發(fā)病機(jī)制[13,15-16]。本病例為漢塞巴爾通體感染成人而致CSD并發(fā)GBS，其發(fā)病機(jī)制可能是漢塞巴爾通體的前期感染觸發(fā)了免疫系統(tǒng)通過(guò)分子模擬攻擊外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的成分[7]，實(shí)屬罕見(jiàn)，需注意鑒別。本例中，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果顯示患者血鉀正常，甲狀腺功能正常，排除周期性麻痹。患者在病程中有對(duì)稱(chēng)性雙下肢癱瘓、感覺(jué)障礙、呼吸肌無(wú)力、腱反射減低，病理反射陰性，血清肌酸激酶和乳酸脫氫酶均正常，排除多發(fā)性肌炎、脊髓受壓、脊髓灰質(zhì)炎等；行頭顱CT未出現(xiàn)明顯中樞神經(jīng)病變存在，腰椎穿刺抽取腦脊液化驗(yàn)結(jié)果顯示蛋白明顯升高，細(xì)胞數(shù)正常，呈現(xiàn)“細(xì)胞-蛋白”分離現(xiàn)象，可排除急性脊髓炎、顱內(nèi)占位性腫瘤，故明確診斷GBS。

目前認(rèn)為，對(duì)于非重癥的免疫功能正常的CSD患者，病程多呈自限性，一般2～4個(gè)月內(nèi)自愈，不需給予抗感染治療，對(duì)于癥狀重、累及不同組織或臟器的重癥病例或合并免疫功能低下時(shí)宜及時(shí)采用阿奇霉素、利福平、多西環(huán)素、慶大霉素等規(guī)范化抗感染治療[17-18]。GBS的治療仍是以免疫治療為主，對(duì)于重癥患者，靜脈注射丙球和血漿置換治療應(yīng)盡早進(jìn)行，而糖皮質(zhì)激素治療尚存在爭(zhēng)議[13]，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。本病例中患者確診為CSD合并重癥GBS病例，由于前期診斷不明，故未能及時(shí)進(jìn)行抗巴爾通體感染治療及免疫治療，病情持續(xù)進(jìn)展，后經(jīng)過(guò)阿奇霉素抗感染、輸注丙球和血漿置換、經(jīng)驗(yàn)性使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療后，患者病情有所好轉(zhuǎn)，但終因貽誤治療時(shí)機(jī)而致預(yù)后較差。

綜上所述，臨床醫(yī)生在碰到不明原因的淋巴結(jié)腫大伴有發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)注意追問(wèn)有無(wú)動(dòng)物接觸或動(dòng)物致傷史，同時(shí)應(yīng)警惕巴爾通體感染所導(dǎo)致的GBS 病例。