張艷梅 龔麗娜 黃 鶯

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科,烏魯木齊市 830001，電子郵箱:zymwlm@yeah.net)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期常見的合并癥之一[1]。近幾年，隨著GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂以及生活水平的提高，GDM發(fā)病率明顯升高，我國不同地區(qū)的發(fā)病率高達(dá)15%～21%[2]。GDM對母嬰均可造成巨大影響，其不良結(jié)局包括妊娠高血壓、巨大兒、早產(chǎn)等，其大多數(shù)不良結(jié)局的發(fā)生率明顯高于正常孕婦[3]。一項(xiàng)由多個國家參與的流行病學(xué)研究表明，GDM孕婦的不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險是血糖正常孕婦的1.75倍以上，且可隨著血糖水平升高而增加[4]，沒有明確的風(fēng)險閾值。早期預(yù)測GDM孕婦的母嬰結(jié)局以便盡早干預(yù)，是現(xiàn)今產(chǎn)科的研究熱點(diǎn)之一。微小RNA(miroRNA,miRNA)是一種非編碼單鏈RNA分子，在多種生理過程中均發(fā)揮重要作用[5]，其中miRNA-29a參與糖脂代謝過程，有研究表明其與2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展有重要的聯(lián)系[6]。但目前關(guān)于miRNA-29a水平與GDM關(guān)系的臨床研究較少，特別是預(yù)測GDM的母嬰不良結(jié)局，更無相關(guān)研究報告。本研究探討miRNA-29a水平與GDM孕婦母嬰不良結(jié)局的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 納入2017年1月至2019年2月于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科進(jìn)行體檢建檔并診斷為GDM的245例孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦年齡在20～40歲之間，均在孕早期(<3個月)于我院孕檢建檔并按時于我院產(chǎn)檢，在妊娠24～28周經(jīng)OGTT診斷為GDM[7]；(2)單胎妊娠；(3)臨床資料完整，能夠配合治療、檢查等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有糖尿病病史或合并其他影響血糖的疾?。?2)妊娠期患有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥；(3)精神異常不能配合相關(guān)檢查和治療者；(4)合并嚴(yán)重的心、肝功能不全；(5)合并其他自身免疫性或風(fēng)濕性系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查后批準(zhǔn)通過，經(jīng)患者和家屬同意后簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 所有孕婦均給予健康教育及飲食、運(yùn)動干預(yù)，必要時給予藥物治療，包括二甲雙胍、胰島素等藥物，具體干預(yù)方法參照文獻(xiàn)[8]。所有孕婦均按時于門診產(chǎn)檢及隨訪，直至分娩結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一般資料：包括年齡、孕期增重情況、既往史、糖尿病、家族史、孕產(chǎn)史、吸煙史和飲酒史等情況，以及入組時的血壓、體重、體質(zhì)指數(shù)、身高。其中，吸煙和飲酒是指吸煙或飲酒>1次/周，且已經(jīng)持續(xù)>3個月。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：入組后立即在空腹8 h后抽取靜脈血檢測相關(guān)指標(biāo)，包括血小板計數(shù)、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、總膽固醇、LDL-C、三酰甘油、空腹血糖、空腹胰島素、空腹C肽、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、ALT、白蛋白、miRNA-29a等，并行餐后2h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2hPBG)檢測。 高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹總膽固醇>5.72 mmol/L或空腹三酰甘油>1.7mmol/L。(3)母嬰不良結(jié)局發(fā)生情況：根據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[7]中有關(guān)母嬰不良結(jié)局的定義，評估母嬰不良結(jié)局發(fā)生情況，母體不良結(jié)局包括妊娠高血壓、早產(chǎn)、羊水過多、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、感染等，新生兒不良結(jié)局包括呼吸窘迫綜合征、低血糖、高膽紅素血癥、低鈣血癥、巨大兒、新生兒缺血缺氧性腦病等。

1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測方法 (1)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采用XT4000I血細(xì)胞分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療有限公司)檢測血常規(guī)，采用Cobas e601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(豪夫邁·羅氏公司)檢測空腹胰島素和空腹C肽，采用全自動生化儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療有限公司)檢測其他血生化指標(biāo)。(2) miRNA-29a檢測方法：所有孕婦在禁食12 h后，次日清晨采集靜脈血5 mL，用TRIzol試劑盒(索萊寶有限公司，批號：170302)提取血清總RNA，檢測其純度和完整性后，用定量反轉(zhuǎn)錄試劑盒(TOYOBO公司，批號：20161015)將2 μg的總RNA反轉(zhuǎn)錄成cDNA，根據(jù)SYBR Green PCR Master Mix試劑盒(大連寶生物有限公司，批號：160925)中的說明書配置20 μL PCR體系，具體包括2 μL cDNA、10 μL PCR Mix、7.2 μL ddH2O2和各0.4 μL的上、下游引物；體系加配完成后放入熒光定量PCR儀(美國BD公司，型號：BD MAX clinical)，擴(kuò)增的條件為95℃預(yù)變性60 s，然后在95℃變性10 s后60℃退火延伸40 s，總共進(jìn)行40個循環(huán)。每個樣本設(shè)置3次重復(fù)。 miRNA-29a正向引物序列為5′-CGCGGATCCATGGTTAAAGAGCC-3′，反向引物為5′-CCCAAGCTTTCAGTATAACCATTC-3′；U6 SnRNA(內(nèi)參)正向引物序列為5′-GAGTACATCTTCAAGCCATCCTG-3′，反向引物為5′-TGCTCTATCTTTCTTTGGTCTGC-3′。使用SDS1.4軟件計算Ct值，相對于U6 SnRNA的2-△△Ct值為目的miRNA的相對表達(dá)量(計算△△Ct時，對照組的△Ct取其中位數(shù))。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)；應(yīng)用多因素Logistic回歸模型分析GDM孕婦發(fā)生母嬰不良結(jié)局的影響因素；應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析相關(guān)指標(biāo)預(yù)測GDM孕婦發(fā)生母嬰不良結(jié)局的價值，曲線下面積在0.5～0.7之間表示預(yù)測效果較低，在0.7～0.8之間表示預(yù)測效果一般，大于0.8表示預(yù)測效果較好。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況 納入研究的245例GDM孕婦中，共有12例孕婦失訪，按病例脫落處理。其余233例GDM孕婦中，168例未發(fā)生母嬰不良結(jié)局(對照組)，65例出現(xiàn)母嬰不良結(jié)局(不良結(jié)局組)，發(fā)生率為27.90%，其中32例發(fā)生母體不良結(jié)局，25例發(fā)生新生兒不良結(jié)局，8例同時出現(xiàn)母嬰不良結(jié)局。

2.2 兩組孕婦一般資料的比較 兩組孕婦的年齡、糖尿病家族史等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不良結(jié)局組的孕期增重大于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組孕婦實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 不良結(jié)局組孕婦的空腹血糖水平、HbA1c水平和miRNA-29a相對表達(dá)水平均高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表1 兩組孕婦一般資料的對比

表2 兩組孕婦實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較(x±s)

2.4 影響GDM孕婦發(fā)生母嬰不良結(jié)局的多因素Logistic回歸分析 將2.1和2.2中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(均為連續(xù)變量)，以母嬰結(jié)局作為因變量(結(jié)局良好=0，結(jié)局不良=1)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，孕期增重、空腹血糖、HbA1c和miRNA-29a水平是GDM孕婦發(fā)生母嬰不良結(jié)局的獨(dú)立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3 影響GDM孕婦發(fā)生母嬰不良結(jié)局的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 各危險因素對GDM孕婦發(fā)生母嬰不良結(jié)局的預(yù)測價值 ROC曲線顯示，在預(yù)測GDM孕婦發(fā)生母嬰不良結(jié)局時，miRNA-29a水平的曲線下面積大于空腹血糖、HbA1c和孕期增重的曲線下面積(z分別為2.732、2.837、2.842，P值分別為0.006、0.005、0.005)。見圖1、表4。

圖1 不同危險因素預(yù)測GDM孕婦發(fā)生母嬰不良結(jié)局的ROC曲線

表4 各危險因素對GDM孕婦發(fā)生母嬰不良結(jié)局的預(yù)測價值

3 討 論

GDM是臨床常見的妊娠期并發(fā)癥，且發(fā)病隱匿。孕婦長期血糖異常會導(dǎo)致羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重地威脅母嬰的生命健康[9]。本研究納入的233例GDM孕婦中，有65例出現(xiàn)母嬰不良結(jié)局，發(fā)生率為27.90%。高于既往文獻(xiàn)報告的非GDM孕婦母嬰不良結(jié)局發(fā)生率(15%～21%)[2]。因此，如何在GDM早期有效、準(zhǔn)確地預(yù)測母嬰不良結(jié)局并及時干預(yù)，仍是研究的重點(diǎn)[10]。

miRNA-29a具有高度的保守性、發(fā)育階段的特異性及組織的特異性，其在血漿與組織樣本中的表達(dá)水平有一定相關(guān)性[11]，檢測血清中各種miRNA的表達(dá)譜可用于疾病的診斷和預(yù)后判斷[12]。既往miRNA-29a多用來標(biāo)記卵巢及子宮腫瘤、消化道腫瘤及肝腎疾病等，近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)其在胰島素合成及分泌等過程中起重要作用，與2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展有重要關(guān)系[13]。動物實(shí)驗(yàn)研究顯示，糖尿病大鼠的miRNA-29a水平明顯高于正常大鼠[14]。臨床研究也表明，miRNA-29a表達(dá)升高可增加孕婦GDM的患病率[15]。因此，目前越來越多的學(xué)者認(rèn)為miRNA-29a是診斷糖尿病的一個新指標(biāo)，但關(guān)于其與GDM之間的關(guān)系，特別是其對母嬰結(jié)局影響的研究較少。

本研究結(jié)果顯示，孕期增重、空腹血糖、HbA1c和miRNA-29a水平均與GDM孕婦發(fā)生母嬰不良結(jié)局有關(guān)(P<0.05)。朱榮英等[16]的研究也顯示，miRNA-29a不僅可作為早期診斷GDM的一個指標(biāo)，而且與母嬰不良結(jié)局的發(fā)生有一定關(guān)系。miRNA-29a與胰島素的合成、分泌有密切關(guān)系，不僅可以在機(jī)體攝取葡萄糖和體內(nèi)葡萄糖平衡中發(fā)揮重要作用，而且可以降低細(xì)胞對胰島素的敏感性，增加胰島素抵抗[17]。它可通過刺激炎癥細(xì)胞分泌相關(guān)因子引起胰島β細(xì)胞凋亡，抑制胰島素的合成和分泌，在機(jī)體攝取葡萄糖和體內(nèi)葡萄糖平衡中發(fā)揮重要作用[13]。miRNA-29a水平越高，抑制胰島素分泌的作用越強(qiáng)，而且其可增加胰島素抵抗，減少機(jī)體對葡萄糖的吸收和利用，降低細(xì)胞對胰島素的敏感性，導(dǎo)致血糖水平的升高及不易控制[18]，使得孕婦長期處于高血糖的危害中，對孕婦和胎兒造成不良刺激。此外， ROC曲線顯示，miRNA-29a的曲線下面積大于0.8，即對GDM孕婦發(fā)生母嬰不良結(jié)局具有良好的預(yù)測效能，且其預(yù)測效能優(yōu)于孕期增重、空腹血糖、HbA1c的預(yù)測效能。這表明miRNA-29a或可為GDM孕婦母嬰結(jié)局的評估提供重要參考。

綜上所述，GDM孕婦分娩前miRNA-29a水平升高時發(fā)生母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險增高。miRNA-29a水平或可為GDM孕婦母嬰結(jié)局的評估提供重要信息，以改善母嬰結(jié)局。但由于本研究的樣本量較少，且為單中心研究，所得結(jié)論仍需進(jìn)行大樣本、多中心的研究及長期隨訪加以證實(shí)。