張美瑜 徐玉嬋 韋德寧 韋小妮 韋朔峰 嚴(yán)提珍

廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院 廣西壯族自治區(qū)柳州市生殖與遺傳研究所廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)遺傳科，廣西柳州 545001

身材矮小是指生活在相似環(huán)境下，與同種族、同性別和同年齡健康兒童比較，身高低于正常平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或低于生長(zhǎng)曲線3百分位[1]。身材矮小在兒童門診患者中并不少見(jiàn)，醫(yī)生需對(duì)患兒進(jìn)行各項(xiàng)檢查明確病因、對(duì)癥治療，若在兒童時(shí)期錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)間，會(huì)給患兒造成一定的影響。據(jù)報(bào)道，遺傳性疾病是繼特發(fā)性矮小癥和生長(zhǎng)激素缺乏癥之外導(dǎo)致身材矮小的第三大原因[1]。身材矮小、生長(zhǎng)不良與Turner綜合征、唐氏綜合征等有關(guān)[2]，都是染色體的異常造成的。因此，身材矮小的兒童需要進(jìn)行染色體分析以確認(rèn)是否有染色體異常。本研究回顧性分析729例身材矮小兒童的染色體核型，從細(xì)胞遺傳學(xué)角度探討本地區(qū)兒童身材矮小的原因，分析染色體異常與身材矮小的相關(guān)性，為臨床診斷及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2019年12月在廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院（我院）以身材矮小為主訴就診，進(jìn)行外周血染色體檢查的兒童729例，年齡2～16歲，平均（6.8±2.8）歲，其中女童516例，男童213例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2008年制定的《中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組·矮身材兒童診治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②納入對(duì)象身體健全，無(wú)先天性器官組織和智力缺陷；③屬于廣西壯族自治區(qū)柳州地區(qū)常住人口。排除標(biāo)準(zhǔn)：①兒童存在先天性器官組織畸形和智力障礙；②有明確器質(zhì)性疾病而影響生長(zhǎng)發(fā)育者；③兒童存在嚴(yán)重心理、情感障礙疾病及臨床資料不全者。

1.2 方法

外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)及核型分析：征得患兒和監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書(shū)后，采集患兒肘靜脈血2～4 ml，使用肝素抗凝?；靹蚝笕?.5 ml全血轉(zhuǎn)移至外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)基中，混勻，置于37 ℃恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)69 h后，加秋水仙素處理0.5 h，然后進(jìn)行低滲，預(yù)固定，固定處理，制片及染色體G顯帶，必要時(shí)進(jìn)行C、N顯帶輔助分析。染色體玻片采用蔡司全自動(dòng)染色體分析儀進(jìn)行掃描，獲取120個(gè)分裂相，計(jì)數(shù)其中20個(gè)分裂相，至少分析5個(gè)核型，嵌合體計(jì)數(shù)100個(gè)核型。按照人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制（ISCN2016）的標(biāo)準(zhǔn)命名核型。對(duì)所有納入的兒童的染色體結(jié)果進(jìn)行匯總分析，統(tǒng)計(jì)其異常的染色體類型及其比例。

2 結(jié)果

2.1 檢出核型及構(gòu)成比

在729例矮小兒童中，共有41例檢出異常核型，異常率為5.6%。41例異常核型中，染色體多態(tài)性15例，檢出率為36.6%，占比最多；性染色體異常次之14例，占34.1%；其他倒位、易位及衍生染色體異常9例，占22.0%；標(biāo)記染色體3例，占7.3%。見(jiàn)表1。

表1 檢出核型及構(gòu)成比

2.2 Turner綜合征異常核型分析

在性染色體異常核型中，12例為Turner綜合征的核型，其占異常核型比例的29.3%；其他性染色體異常核型為：47,XXX 和46,X,add（X）（p22.1）dn,inv（9）（p12q13）pat共2例，占4.9%，見(jiàn)圖1。

圖1 41例異常染色體核型中各類型的占比情況

3 討論

身材矮小是兒科內(nèi)分泌最常見(jiàn)的疾病之一，其在正常兒童人群中發(fā)生率約為2%～3%[4]。本研究顯示，在身材矮小的兒童群體中，存在5.6%的染色體核型異常。其中14例為性染色體異常，其多為Turner綜合征的染色體核型。Turner綜合征經(jīng)典核型為45，X，其余為45，X/46，XX/47，XXX等的嵌合體核型，或具有一個(gè)結(jié)構(gòu)重排X染色體核型，或X環(huán)狀染色體嵌合體核型等[5]。其臨床表型為身材矮小、頸蹼、乳頭間距增寬、盾狀胸、肘外翻、條索狀卵巢、原發(fā)閉經(jīng)和性器官發(fā)育不全等[6]，嵌合體的臨床表型與其異常細(xì)胞數(shù)目的比例呈正相關(guān)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，X染色體短臂上的SHOX的分子缺失、點(diǎn)突變或部分重復(fù)等與SHOX基因的調(diào)控、表達(dá)異常有關(guān)，導(dǎo)致以輕度到重度身材矮小為特征的情況發(fā)生[7]。在兒童時(shí)期Turner綜合征其他臨床癥狀往往不明顯，患者常以身材矮小為原因來(lái)醫(yī)院檢查，若不進(jìn)行染色體檢查，會(huì)導(dǎo)致患者得不到及時(shí)的診斷和治療。因此對(duì)身材矮小患者進(jìn)行染色體核型檢查是很有必要的[8]。

本研究還發(fā)現(xiàn)3例標(biāo)記染色體，標(biāo)記染色體（small supernumerary marker chromosome，sSMC）是一種罕見(jiàn)的染色體異常，可出現(xiàn)于正常核型、數(shù)目異常核型和結(jié)構(gòu)異常核型中，可以由常染色體和性染色體衍生而來(lái)[9]。汪小霞等[10]在其研究中發(fā)現(xiàn)在有45，X/46，X+mar嵌合核型的2例兒童中，均有矮小表現(xiàn)，且伴有性腺發(fā)育落后。相關(guān)文獻(xiàn)指出，在sSMC基因劑量和衍生于哪條染色體對(duì)個(gè)體表型有很大的影響，部分個(gè)體可以導(dǎo)致嚴(yán)重的多結(jié)構(gòu)畸形和智力障礙等，有的可引起嚴(yán)重生殖障礙[11]。因此臨床遇到有sSMC，應(yīng)結(jié)合分子技術(shù)進(jìn)行檢查以便明確其來(lái)源，給患兒提供準(zhǔn)確病因信息。

另外本研究還發(fā)現(xiàn)有染色體多態(tài)性和其他易位、倒位、衍生染色體等異常。染色體的多態(tài)性主要表現(xiàn)為染色體異染色質(zhì)及隨體的增加或減少、9號(hào)染色體的臂間倒位，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為染色體多態(tài)性不會(huì)引起表現(xiàn)效應(yīng)。而夏開(kāi)德等[12]認(rèn)為在兒童患者中，染色體多態(tài)性能引起各種臨床效應(yīng)，對(duì)包括矮小在內(nèi)的各種臨床癥狀的患兒應(yīng)及早進(jìn)行遺傳學(xué)檢查，以便對(duì)檢出染色體多態(tài)性的攜帶者盡早做出遺傳學(xué)病因診斷。關(guān)于易位和倒位，有學(xué)者[13]認(rèn)為當(dāng)染色體相互倒位或易位斷裂處基因被打亂或涉及矮小相關(guān)基因時(shí)，將導(dǎo)致兒童身材矮小，例如位于11p14.1-p15.3區(qū)域的NELL1基因控制骨骼發(fā)育，其缺失可導(dǎo)致兒童發(fā)生身材矮小[14]。

目前部分矮小癥患者能夠通過(guò)藥物治療增長(zhǎng)身高，甚至可以達(dá)到與普通人相似的高度。臨床上常用治療藥物有促生長(zhǎng)激素釋放激素、生長(zhǎng)激素、胰島素增長(zhǎng)因子-1等[15]。在使用藥物治療的同時(shí)，通過(guò)心理干預(yù)減輕患者心理負(fù)擔(dān)，有助于改善患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，減輕患者臨床癥狀[16]。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)大部分身材矮小兒童染色體是正常的，針對(duì)染色體核型正常的患者，可以在兒童時(shí)期，有針對(duì)性地采用藥物治療，改善患者相關(guān)臨床癥狀。同時(shí)本文也發(fā)現(xiàn)14例患者存在性染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)的異常，其中存在一部分被誤診為矮小癥的Turner綜合征患者，Turner綜合征患者和矮小癥患者在臨床體征上有很多相似的地方，需要采用染色體核型分析或基因檢測(cè)等手段進(jìn)行鑒別。針對(duì)部分性染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常的患者，可以通過(guò)激素來(lái)進(jìn)行改善治療，糾正其因?yàn)樾匀旧w異常引起的異常癥狀，促進(jìn)其機(jī)體正常發(fā)展[17]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，Turner綜合征患者增加運(yùn)動(dòng)量有利于減少肥胖、糖尿病和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。

綜上所述，在遺傳因素中，X染色體異常和涉及矮小基因的常染色體異常，是本地區(qū)兒童身材矮小的主要原因之一。因此在臨床工作中對(duì)身材矮小兒童進(jìn)行染色體檢查，并對(duì)攜帶異常染色體核型的兒童及早針對(duì)性治療，對(duì)改善其身高及發(fā)育情況，提高生活質(zhì)量具有重要意義。