曲 云 宋 曄 汪 云 岳永飛

南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇蘇州 215002

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是圍生期孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，發(fā)病率約為6%～11%，其中嚴重PPH的發(fā)病率為1%～3%[1-2]。PPH可導致產(chǎn)婦貧血、凝血功能異常、席漢綜合征、休克，其在世界范圍內(nèi)仍是導致孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因（約占27%）[3]。精確評估出血量是成功救治PPH的關鍵，剖宮產(chǎn)術中由于羊水的影響以及對緩慢持續(xù)出血的忽視，難以精準估計出血量，往往導致出血量的估計不足。分娩前后血紅蛋白（hemoglobin，Hb）變化是衡量產(chǎn)婦出血量的重要指標[4]，通常認為成人Hb每下降10 g/L，估計出血量有400 ml，但孕產(chǎn)婦由于受到子宮和胎盤回心血量的影響，Hb的下降與出血量之間的關系未必與普通成人一樣。因此，本研究將對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后Hb的變化與出血量之間的關系進行探討?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院（我院）醫(yī)學倫理委員會通過，所有納入研究對象均簽署知情同意書。隨機選取2020年1—9月在我院定期產(chǎn)檢并住院分娩的瘢痕子宮患者74例患者為研究對象，按照術后6 h出血量分為輕度出血組33例（＜300 ml）、中度出血組26例（300～600 ml）和重度出血組15例（601～1000 ml）。納入標準：①所有研究對象既往均有一次剖宮產(chǎn)史；②剖宮產(chǎn)時機均為39周左右擇期上午剖宮產(chǎn)；③此次無陰道分娩意愿。排除標準：①急診非上午剖宮產(chǎn)孕婦；②術后6 h出血量＞1000 ml孕產(chǎn)婦；③具有貧血、高血壓、糖尿病、腎病等內(nèi)外科合并癥的孕婦。

1.2 方法

所有納入的研究對象均在上午擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠，術中盡量吸盡羊水，然后更換吸引器血袋，術中所用紗布術后稱重，術中及術后6 h產(chǎn)褥墊稱重，最終計算術后6 h的出血量=吸引器血袋出血量+紗布中的出血量+術中及術后6 h產(chǎn)褥墊出血量。入院后第2天、術后24 h及術后72 h分別采空腹血常規(guī)。所有研究對象PPH量均＜1000 ml，均未行輸血治療。

1.3 觀察指標

分析三組研究對象的一般資料；分析三組研究對象剖宮產(chǎn)手術前后的Hb、紅細胞計數(shù)（red blood cell，RBC）、紅細胞比容（hematokrit，HCT）、血小板（platelet，PLT）和出血量變化；分析剖宮產(chǎn)術后6 h出血量與術后24、72 h的Hb下降的相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，兩組組間比較采用t檢驗，三組間的比較采用方差分析，三組間各組分別比較采用LSD-t檢驗。對Hb變化數(shù)據(jù)進行雙變量相關分析，若數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，采用Pearson相關分析；若數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，采用Spearman相關分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組研究對象的一般資料比較

三組研究對象的年齡、體重指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、分娩孕齡、手術時間和新生兒體重的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；重度出血組產(chǎn)后6 h出血量大于輕度和中度出血組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組研究對象的一般資料比較（x ± s）

2.2 三組術后RBC、HCT和PLT變化比較

三組研究對象的術前RBC、HCT和PLT的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；重度出血組術后24 h和72 h的RBC、HCT明顯低于輕度出血組和中度出血組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三組的PLT在術后24 h和72 h無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者術后RBC、HCT和PLT變化比較（x ± s）

2.3 三組研究對象的Hb變化情況

輕度出血組的Hb在術后24 h和72 h無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；中度出血組的Hb在術后24 h和術后72 h明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；重度出血組的Hb在術后24 h和術后72 h明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組研究對象的Hb變化情況（x ± s，g/L）

2.4 Hb變化的相關性研究

三組孕產(chǎn)婦的Hb與RBC呈正相關（r=0.558）；三組孕產(chǎn)婦的Hb與HCT呈正相關（r=0.901）；中度和重度出血組術后6 h出血量與術后24 h的Hb下降呈正相關（r=0.589）；中度和重度出血組術后6 h出血量與術后72 h的Hb下降呈正相關（r=0.364），見圖1。

圖1 Hb變化的相關性研究

3 討論

PPH是指陰道分娩24 h出血量＞500 ml，剖宮產(chǎn)分娩24 h出血量＞1000 ml。PPH是產(chǎn)科最常見、最兇險的并發(fā)癥之一，是導致全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，由PPH引起的孕產(chǎn)婦死亡約占27%。準確的評估出血量，對PPH的防治至關重要。PPH與較多的高危因素有關，但它的發(fā)生又具有不確定性[5]。PPH的常見原因可歸為“4T”：子宮收縮乏力、創(chuàng)傷、組織殘留和凝血異常[6]，其中子宮收縮乏力是最常見的原因，因此產(chǎn)后常規(guī)推薦使用縮宮素促進子宮收縮[7]。產(chǎn)褥期是產(chǎn)婦分娩后的關鍵時期，其中貧血與產(chǎn)婦疲勞、抑郁、免疫力降低等密切相關，并可影響到嬰兒的生長發(fā)育，因此分娩前后的Hb變化直接關系到母嬰的身體健康[8-9]。

準確的評估出血量是產(chǎn)婦獲得及時救治、改善預后的重要條件，對產(chǎn)科醫(yī)務人員進行出血量評估的培訓直接關系到產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復[10-11]。對失血量的準確評估和多學科協(xié)同救治同樣能夠顯著改善PPH孕產(chǎn)婦的結局，而適時輸血治療在搶救患者過程中發(fā)揮著重要的作用[12-13]。除了失血量，還應該重點關注孕婦分娩后的生命體征變化，其中休克指數(shù)法對判斷急性PPH具有較高的臨床應用價值[14]。妊娠晚期孕婦的循環(huán)血量增加40%～45%，平均增加血容量1450 ml，達到峰值，其中RBC平均增加450 ml，血液處于生理性稀釋狀態(tài)。胎兒、胎盤娩出后子宮收縮，大量血液從子宮進入產(chǎn)婦的體循環(huán)，發(fā)生自體輸血，正常產(chǎn)婦可耐受500～1000 ml的出血量[15]，因此輕度出血產(chǎn)婦術后的Hb和HCT無明顯下降。本研究發(fā)現(xiàn)輕度出血組產(chǎn)婦術后24 h和72 h的Hb和HCT與術前相比無明顯下降，之后每增加400 ml的出血量，Hb下降大約10 g/L。這充分說明孕晚期孕婦的子宮胎盤有一定的血容量儲備，輕度的出血不會造成產(chǎn)婦貧血。正常孕產(chǎn)婦的出血量大于1000 ml或超過自身血容量20%時，建議輸血治療，而以Hb作為參考指標時，Hb＜60 g/L時需要輸血治療。臨床上通常認為成人Hb每下降10 g/L，估計出血量400 ml，但胎盤娩出后外周血容量會有變化，因此這種計算方式并不適用于孕產(chǎn)婦。PPH產(chǎn)婦的早期血液處于濃縮狀態(tài)，此時所獲得的Hb和HCT并不能準確評估出血量。

本研究結果表明，術后72 h Hb與術后24 h Hb相比僅有輕度的下降，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這說明產(chǎn)婦的血容量在產(chǎn)后24 h之后就基本處于一個相對平衡的狀態(tài)。分娩前后的Hb變化對及時診治隱性PPH具有重要意義，術后24 h和72 h的Hb可以間接推測產(chǎn)時的出血量，如果術后24 h之后Hb出現(xiàn)明顯變化，要排查產(chǎn)婦再次或隱性出血的可能（惡露多、盆腔血腫、腹直肌或皮下血腫等）。孕產(chǎn)婦的Hb和HCT相關性（r=0.901）明顯較Hb與RBC的相關性（r=0.558）要強，因此Hb和HCT對出血量的評估均具有較高的特異度，是評估產(chǎn)后出血量的可靠指標。本研究同時發(fā)現(xiàn)中度和重度出血組術后6 h出血量與術后24 h的Hb下降相關性（r=0.589）明顯高于術后72 h相關性（r=0.364），這提示孕產(chǎn)婦在分娩后機體的血容量變化是一個復雜的過程，臨床醫(yī)師要結合病情對產(chǎn)婦要進行個體化管理。本研究納入病例的產(chǎn)后出血量均＜1000 ml，術后24 h和72 h的血小板無明顯變化，一方面與出血量少有關，另一方面可能由于血小板的代償快、波動范圍大，少量出血對血小板的影響較小。因此臨床上對于出血量少的產(chǎn)婦通常不需要輸注血小板治療。PPH產(chǎn)婦的救治往往在出血當時，因此采用稱重法、容積法等盡量準確評估出血量對于孕產(chǎn)婦的救治至關重要。

綜上所述，孕產(chǎn)婦由于受到子宮和胎盤回心血量的影響，Hb的下降與出血量不一定成正相關。Hb和HCT具有較高的相關性，輕度出血產(chǎn)婦的術后Hb基本不會有明顯的變化。如果術后Hb下降10 g/L，那么產(chǎn)后出血量遠遠不止400 ml。術后Hb和HCT變化是評估剖宮產(chǎn)術中出血的重要指標，對校正產(chǎn)后出血量和評估產(chǎn)婦的病情變化具有重要意義。