張 玉，張 鵬，張雪原，鳳爾銀

原發(fā)性皮膚淋巴瘤（Primary Cutaneous Lym?phoma，PCL）是局限在皮膚內(nèi)的罕見結(jié)外非霍奇金淋巴瘤（Non?Hodgkin Lymphoma，NHL），其影像學(xué)表現(xiàn)數(shù)據(jù)較少，目前的診斷一般以臨床和組織病理學(xué)檢查為基礎(chǔ).隨著皮膚病學(xué)超聲和分子成像技術(shù)的進(jìn)步，出現(xiàn)了皮膚淋巴瘤診斷的新技術(shù).

在最初診斷時(shí)，原發(fā)性皮膚淋巴瘤的特征主要是惡性淋巴細(xì)胞僅限于皮膚，沒有出現(xiàn)淋巴結(jié)、骨髓或內(nèi)臟呈淋巴結(jié)腫大等任何皮膚外疾病的癥狀.經(jīng)足夠的分期程序評估，診斷后6個(gè)月內(nèi)［1?3］發(fā)現(xiàn)PCL來自成熟的T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞或自然殺傷細(xì)胞（Natural Killer Cell，NK），并大致分為原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（Primary Cutaneous T Cell Lymphoma，PCTCL）和原發(fā)性皮膚B細(xì)胞淋巴瘤（Primary Cutaneous B Cell Lymphoma，PCBCL）.原發(fā)性皮膚淋巴瘤占結(jié)外淋巴瘤的19%，其年發(fā)病率大約為1∶100 000，PCTCL的亞型發(fā)病率約為65%，PCBCL的發(fā)病率約為25%，其余為NK細(xì)胞腫瘤［4?5］.原發(fā)性皮膚淋巴瘤的臨床表現(xiàn)完全不同于繼發(fā)性皮膚淋巴瘤（即繼發(fā)于皮膚的淋巴結(jié)或全身性惡性淋巴瘤），二者具有完全不同的治療方法、預(yù)后效果和治療反應(yīng)［1?3］.盡管原發(fā)性皮膚淋巴瘤發(fā)生的頻率相對較高，但是它們的臨床特征和免疫組織學(xué)特征不明顯，導(dǎo)致臨床醫(yī)生經(jīng)常會漏診，因此在鑒別診斷中不予考慮.由于放射學(xué)檢查很少用于評估這類腫瘤，因此文獻(xiàn)中描述這些惡性腫瘤的影像學(xué)特征的研究和病例報(bào)告較少.為此，本文描述了原發(fā)性皮膚淋巴瘤的影像學(xué)特征，以區(qū)分皮膚腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤和其他良性皮膚病變.

1 材料和方法

文中對我院2016年4月至2019年3月原發(fā)性皮膚淋巴瘤患者的影像學(xué)特征進(jìn)行了多中心回顧性觀察研究.研究人員是由皮膚科超聲和皮膚惡性腫瘤領(lǐng)域具有20多年工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師（放射科醫(yī)生和皮膚科醫(yī)生）組成的.受試者納入標(biāo)準(zhǔn)為影像學(xué)檢查結(jié)果異常并經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的原發(fā)性皮膚淋巴瘤患者，使用電子數(shù)據(jù)庫記錄確診為原發(fā)性皮膚淋巴瘤，并在可能的情況下進(jìn)行隨訪研究，排除反應(yīng)性淋巴組織增生數(shù)據(jù)，即皮膚“假性淋巴瘤”和淋巴瘤前期的狀況.通過FNAC（Fine Needle Aspiration Cytology）或開放/切除活檢獲得的組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)（IHC，Immu?nohisto Chemistry）對B細(xì)胞標(biāo)記CD19和CD20并對T細(xì)胞標(biāo)記CD3和CD5而進(jìn)行診斷，以判斷是否為原發(fā)性皮膚淋巴瘤.所有患者都使用可變頻率高分辨率換能器（15～22 MHz）進(jìn)行了高分辨率超聲檢查（HRUS）.

圖1 （a）為“灶性浸潤”病灶，表現(xiàn)為真皮和皮下組織內(nèi)的不規(guī)則低回聲浸潤，圖1（b）為“結(jié)節(jié)”，表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲結(jié)節(jié)，圖1（c）為“假瘤”，表現(xiàn)為局灶性低回聲結(jié)節(jié)多葉，邊界不清晰，圖1（d）為“彌漫性浸潤”病變，表現(xiàn)為低回聲，彌漫性浸潤，脂膜炎樣病變，累及真皮和皮下組織.

圖1 原發(fā)性皮膚淋巴瘤的超聲檢查圖

2 結(jié)果

回顧性分析了82例原發(fā)性皮膚淋巴瘤（66例B細(xì)胞淋巴瘤和16例T細(xì)胞淋巴瘤）的影像學(xué)數(shù)據(jù).這些腫瘤在以男性為主的老年患者中較為常見（女性：男性=1∶4.1；平均年齡：56歲；年齡范圍：13～94歲）.其臨床特征和表現(xiàn)形式從斑塊、丘疹、結(jié)節(jié)到混合性皮膚病灶，上覆皮膚呈紅色至紫紅色變色.B細(xì)胞淋巴瘤常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，其次是斑塊，而T細(xì)胞淋巴瘤則表現(xiàn)為皮膚結(jié)節(jié)和斑塊，有時(shí)伴有潰瘍.病變?yōu)楣铝⑿灾炼嘣钚裕憩F(xiàn)為快速生長，病變部位大小為1.4～6.0 cm，最常見的病變部位是頭頸部、軀干、下肢和上肢.6名患者的體重減輕約4～11 kg，病灶的數(shù)量、大小及分布迅速增加.

用于評估患者的分期程序包括體格檢查、血液綜合檢查、胸部X光、腹部超聲、CT掃描等.患者的隨訪時(shí)間為1個(gè)月至3年.

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

假結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)性病變在B細(xì)胞淋巴瘤中更常見（70%），而彌漫性浸潤在B細(xì)胞和T細(xì)胞淋巴瘤中均出現(xiàn)病變（各占50%），HRUS顯示，所有病例的真皮增厚，任何病變均無壞死、鈣化或后部聲學(xué)陰影的跡象.彩色超聲結(jié)果顯示，局灶性浸潤性病變無血管病變，但結(jié)節(jié)性、假結(jié)節(jié)性和彌漫性浸潤性病變血管密度較高.

（1）原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn).胸部X線和腹部超聲未發(fā)現(xiàn)任何異常.皮膚丘疹在HRUS上表現(xiàn)為局灶性浸潤性病變，后來較少合并形成不明確的假性結(jié)節(jié)（圖2）.

圖2 （a）背部有紅斑丘疹.圖2（b）、圖2（c）HRUS圖像顯示小的假性結(jié)節(jié)和局灶性浸潤性病變（細(xì)箭頭），真皮增厚（粗箭頭）.

HRUS顯示皮膚斑塊為低回聲、彌漫性浸潤性病變（圖3）.

圖3 原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤例2

圖3 （a）顯示前額和頭皮上的白斑皮膚斑塊.圖3（b）分屏HRUS圖像顯示低回聲彌漫性浸潤性病變伴真皮增厚.圖3（c）彩色超聲圖像顯示血管.

圖4 （a）顯示腹壁上有潰瘍斑，圖4（b）HRUS圖像顯示低回聲彌漫性浸潤性病變伴真皮增厚.

圖4 原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤例3

（2）原發(fā)性皮膚B細(xì)胞淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn).在HRUS上，原發(fā)性皮膚B細(xì)胞淋巴瘤皮膚結(jié)節(jié)表現(xiàn)為假結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)，前者更為常見（圖5）.

圖5 原發(fā)性皮膚B細(xì)胞淋巴瘤例1

圖5 （a）顯示皮膚結(jié)節(jié)，潰瘍和臉頰腫脹.圖5（b）HRUS圖像顯示結(jié)節(jié)狀（細(xì)箭頭）和假牙體病變（粗箭頭）.

圖6 （a）顯示上臂呈紅色結(jié)節(jié).圖6（b）分屏灰度和彩色超聲HRUS圖像顯示低回聲病灶，邊界不清晰，內(nèi)部血管稀疏?典型的“假牙”出現(xiàn).

圖6 原發(fā)性皮膚B細(xì)胞淋巴瘤例2

圖7 （a）顯示頸部右側(cè)呈紅色結(jié)節(jié).圖7（b）彩色超聲圖像的HRUS顯示具有血管的多葉結(jié)節(jié).

圖7 原發(fā)性皮膚B細(xì)胞淋巴瘤例3

圖8顯示（a）胸部有多個(gè)皮膚結(jié)節(jié).圖8（b）、圖8（c）灰度和彩色超聲HRUS圖像顯示具有血管性的不均勻，低回聲結(jié)節(jié).圖8（d）軸向CT掃描圖像顯示了胸壁的小病變，與周圍的軟組織很難區(qū)分.

圖8 原發(fā)性皮膚B細(xì)胞淋巴瘤例4

（3）原發(fā)性皮膚淋巴瘤患者的臨床特征.胸部和腹部的CT掃描顯示了皮膚結(jié)節(jié)和斑塊樣病變，但丘疹性病變無法清楚地確定，主要是因?yàn)槠錄]有其他任何內(nèi)部器官、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的具體表現(xiàn).病變顯示，PCBCL的一名患者在診斷和分期后拒絕治療，以致出現(xiàn)了大范圍的骨骼轉(zhuǎn)移，最后接受了化療.表1總結(jié)了患者的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，包括解剖位置、臨床病理和影像學(xué)特征.

表1 原發(fā)性皮膚淋巴瘤患者（n=82）的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)

分析表1中的數(shù)據(jù)可知，在組織病理學(xué)方面，有66名患者為B細(xì)胞淋巴瘤患者，所占比例較高，余下16名患者為T細(xì)胞淋巴瘤患者.B細(xì)胞淋巴瘤多位于患者的頭頸、胸部、下肢，T細(xì)胞淋巴瘤多位于腹部、生殖器和下肢.二者的臨床表現(xiàn)大多數(shù)為結(jié)節(jié)，其次為斑塊，均呈現(xiàn)緩慢增長趨勢.超聲檢查顯示，所有病例的真皮增厚，且低回聲區(qū)病變，無任何鈣化或中央壞死情況.病變區(qū)域的超聲檢查表現(xiàn)為局灶性浸潤、結(jié)節(jié)狀、假結(jié)節(jié)狀和彌漫性浸潤.B細(xì)胞淋巴瘤以結(jié)節(jié)性和假性結(jié)節(jié)性病變?yōu)橹?，而T細(xì)胞淋巴瘤以彌漫性和浸潤性病變?yōu)橹?其中有18名患者進(jìn)行了CT檢查，有2名患者出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，且CT成像顯示病變中代謝物的攝取增加.

2.2 討論

原發(fā)性皮膚淋巴瘤是指涉及皮膚的NHL，在診斷和初步分期評估時(shí)沒有任何皮膚外受累跡象.皮膚是原發(fā)性結(jié)外NHL感染的第二常見部位，然而霍奇金病患者很少有皮膚受累［6?7］.盡管形態(tài)相似，但原發(fā)性皮膚淋巴瘤和繼發(fā)性皮膚淋巴瘤之間存在相當(dāng)大的差異，與繼發(fā)性皮膚淋巴瘤相比，原發(fā)性皮膚淋巴瘤病程長、預(yù)后好［8?9］.

現(xiàn)階段，PCL常見于中老年患者，并且以男性為主.LEE等［10］的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，PCBCL的相對頻率在過去的二十年中顯著增加，并且與PCTCL相比，其發(fā)生頻率也明顯更高.PCL的臨床表現(xiàn)各不相同，一般為紅色至紫紅色的斑塊、丘疹和皮膚結(jié)節(jié)，無鱗屑或潰瘍，但在T細(xì)胞淋巴瘤中可出現(xiàn)潰瘍和蜂窩織炎樣腫脹.病變通常局限于身體某個(gè)區(qū)域，并有單發(fā)和多發(fā)兩種情形.PCTCL病變的最常見位置是軀干，其次是腿、臂、頭和頸區(qū)域，而PCBCL最常見于頭和頸區(qū)域［11］，因此急需一種可以對病變區(qū)域進(jìn)行影像學(xué)分析的方法，彩色超聲HRUS就是其中一種.

盡管高頻多普勒換能器的彩色超聲HRUS越來越多地被用于皮膚病變的成像，但是在已發(fā)表的放射學(xué)文獻(xiàn)中，皮膚淋巴瘤成像的數(shù)據(jù)較少.GIOVAGNORIO［12］在1997年首次描述了原發(fā)性皮膚淋巴瘤的超聲特征，并指出B細(xì)胞淋巴瘤會以“局灶性結(jié)節(jié)狀”模式產(chǎn)生明顯界限分叉的浸潤，而T細(xì)胞淋巴瘤則會引起皮膚擴(kuò)散.目前的數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)B細(xì)胞淋巴瘤表現(xiàn)為低回聲、多葉樣假性結(jié)節(jié)樣；T細(xì)胞淋巴瘤表現(xiàn)為低回聲、彌漫性浸潤性病變，但這些模式并不相互排斥，超聲檢查圖譜并不總是與組織學(xué)診斷相關(guān).在所有病例中均觀察到其他超聲檢查特征，即真皮增厚、無鈣化和中央壞死［13］.早期皮膚丘疹和小結(jié)節(jié)性病變表現(xiàn)為真皮中的局灶性低回聲浸潤，在彩色超聲上無血管、結(jié)節(jié)性，但假結(jié)節(jié)性和彌漫性浸潤性病變?yōu)檠苄?，這表明結(jié)節(jié)的增長與內(nèi)部結(jié)節(jié)的發(fā)展存在密切的血管性關(guān)系.CHIOU等［14］在對原發(fā)性外周軟組織淋巴瘤的超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，與其他外周軟組織相比，其為具有極強(qiáng)血管性的組織腫瘤.現(xiàn)階段，也發(fā)現(xiàn)原發(fā)性皮膚淋巴瘤中存在類似的血管過度增生.原發(fā)性皮膚淋巴瘤通常是多灶性的，盡管HRUS可以顯示出超聲特征以及皮層中病變的浸潤程度，但它并未顯示出原發(fā)性淺表病變以外疾病的狀況.HRUS的另一個(gè)局限性在于它僅可以輔助指導(dǎo)活檢診斷，不能確診病癥.

全身性傳播會顯著改變PCL的預(yù)后和治療方法，且HRUS不能用于確診病癥，必須通過其他影像學(xué)方式準(zhǔn)確地分析和定義疾?。?5］.由于病變范圍小且表淺，無法充分成像和表征，因此使用CT和MRI在皮膚淋巴瘤中進(jìn)行橫截面成像的作用尚未得到證實(shí).CT和MRI在一定程度上可用于評估病變的確切大小，顯示區(qū)域多灶性和腫瘤的局部分期［16］.國際皮膚淋巴瘤學(xué)會和我國癌癥研究與治療組織已經(jīng)提出了TNM（T是原發(fā)灶，N是淋巴結(jié)，M是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）系統(tǒng)記錄疾病的解剖學(xué)范圍，并推薦了指南和分期評估方法，以對皮膚淋巴瘤進(jìn)行適當(dāng)和有效的管理［17］.此外，使用國際預(yù)后指數(shù)可以預(yù)測所有非霍奇金淋巴瘤亞型的結(jié)果和預(yù)后，該指數(shù)考慮了患者的年齡、血清LDH（Lactate Dehydrogenase）、皮膚受累部位和程度以及其他可預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)［18］.目前，國際皮膚性淋巴瘤學(xué)會評估PCL和原發(fā)性HRUS的指南僅包括CT和頸部超聲病變在診斷評估或預(yù)后指標(biāo).最近的研究表明，高頻超聲可以有效地用于監(jiān)測皮膚惡性腫瘤對近距離放射療法的治療反應(yīng).POLA?SKA等［19］已成功地將HRUS用于真菌樣真菌?。ㄒ环N最常見的原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤亞型）皮膚損傷的評估中.除診斷外，HRUS還可以用于評估皮膚淋巴瘤對治療的反應(yīng)，并且可以實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)、可重復(fù)，對病變進(jìn)行定量的評估.隨著換能器技術(shù)的最新發(fā)展以及超聲在皮膚病學(xué)病變評估中的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，HRUS在原發(fā)性病變評估和皮膚淋巴瘤病程評估中逐漸顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢.

3 結(jié)論

原發(fā)性皮膚淋巴瘤的臨床組織病理學(xué)和影像學(xué)特征與其他皮膚惡性腫瘤不同，本文對影像學(xué)特征的研究旨在概述各種影像學(xué)方法在原發(fā)性皮膚淋巴瘤評估中的實(shí)用性和局限性.預(yù)計(jì)在未來研究中將會充分?jǐn)U展關(guān)于原發(fā)性皮膚淋巴瘤的臨床組織病理學(xué)和影像學(xué)特征新數(shù)據(jù)，影像學(xué)在原發(fā)性皮膚淋巴瘤的非侵入性診斷方面將發(fā)揮重要作用.