胡天瑞 吳博文 胡安文

(南華大學(xué)附屬懷化市第一人民醫(yī)院脊柱外科，懷化 418000)

骨質(zhì)疏松性胸椎椎體骨折多見于骨質(zhì)疏松程度較重的老年人，往往伴有其他基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，保守治療(包括臥床休息、止痛、抗骨質(zhì)疏松等)臥床時(shí)間久，療效不佳，容易產(chǎn)生并發(fā)癥甚至危及生命。為減少臥床時(shí)間，通常采用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebro plasty，PVP)，止痛效果確切，可早期下床活動(dòng)，恢復(fù)較快。但對注射骨水泥劑量意見不一，徐衛(wèi)星等[1]認(rèn)為上中胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折骨水泥注射量一般4.0 ml以上，向?qū)?cè)彌散效果較好。然而使用骨水泥量過大，易引起滲漏，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生[2]，發(fā)生術(shù)后相鄰椎體再骨折。程才等[3]報(bào)道采用小劑量(2～4 ml)骨水泥椎體成形治療急性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，取得較好的臨床效果。對老年骨質(zhì)疏松性胸椎椎體骨折，我院于2014年1月～2020年1月采用體位復(fù)位后微量(<3 ml)骨水泥注入PVP治療60例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男23例，女37例。年齡61～89歲，平均75.8歲。病程2 h～20 d，平均3.5 d。均有胸背部疼痛和翻身、起床等活動(dòng)受限，誘因?yàn)榭人?1例，提搬物品21例，扭傷18例，無明顯誘因10例；合并肋間神經(jīng)痛13例。入院前予以臥床休息、止痛、促骨愈合等治療，癥狀無緩解。均有相應(yīng)棘突壓痛和叩擊痛。經(jīng)X線片、CT和MRI等影像學(xué)檢查，骨折椎體為T41例，T52例，T64例，T76例，T87例，T98例，T1011例，T1112例，T129例，椎體壓縮率均未超過1/2。經(jīng)雙能X線腰椎骨密度測定，T值≤-2.5，均有椎體骨質(zhì)疏松。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②有咳嗽、用力或輕微外傷史，胸背部疼痛、翻身活動(dòng)受限，相應(yīng)棘突壓痛和叩擊痛；③單節(jié)段胸椎壓縮性骨折，椎體高度壓縮不嚴(yán)重(<1/2)，MRI顯示傷椎為有水腫、出血征象的新鮮骨折，CT顯示椎體有骨折線，椎體后壁完整，無脊髓神經(jīng)損傷；④雙能X線骨密度測定診斷骨質(zhì)疏松癥；⑤經(jīng)消腫止痛、臥床休息等保守治療，癥狀無好轉(zhuǎn)；⑥合并其他疾病的病情穩(wěn)定，能夠耐受手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折如腫瘤、結(jié)核、血管瘤等；②椎體后壁骨折波及椎管；③脊髓神經(jīng)損傷受壓；④明顯椎管狹窄；⑤凝血功能障礙、嚴(yán)重心腦血管等疾病有手術(shù)禁忌證；⑥穿刺處皮膚或椎體、椎間隙感染，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等炎性指標(biāo)異常。

術(shù)前均簽署知情同意書，告知會(huì)采用微量骨水泥注射。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(快KY-2020122510)。

1.2 方法

采用山東冠龍醫(yī)療用品有限公司帶鎖穿刺針、螺旋推進(jìn)器(國械注準(zhǔn)20153040284)，賀利氏醫(yī)療有限公司的高顯影骨水泥(1袋粉末26.0 g，1安瓿10 ml液體，國械注進(jìn)20143135901)。

術(shù)前準(zhǔn)備和復(fù)位：入院后予以對癥和抗骨質(zhì)疏松治療(口服骨化三醇、碳酸鈣，肌注依降鈣素)，仰臥位，傷椎墊高5～10 cm軟枕，在病房內(nèi)行過伸體位復(fù)位，2～3 d后手術(shù)。

體位和麻醉：俯臥于手術(shù)床上，透視定位，觀察傷椎復(fù)位程度，如不滿意，則以傷椎為中心調(diào)節(jié)手術(shù)床呈“V”字形，過伸體位復(fù)位，透視見傷椎椎體高度恢復(fù)。

手術(shù)方法：俯臥位，C形臂X線機(jī)定位標(biāo)記傷椎椎弓根體表投影，結(jié)合術(shù)前MRI和CT等影像學(xué)資料在體表標(biāo)記傷椎的骨折區(qū)域中心點(diǎn)，消毒、鋪巾，2%利多卡因局部逐層浸潤麻醉至骨膜。穿刺針從體表投影點(diǎn)外側(cè)1～2 cm進(jìn)針，與矢狀面呈15°～30°穿刺，由椎弓根眼的外側(cè)緣進(jìn)入內(nèi)側(cè)緣，以“穿刺針在側(cè)位透視進(jìn)入椎體后緣時(shí)，正位達(dá)椎弓根內(nèi)緣或略偏內(nèi)”為原則，參照體表標(biāo)記的傷椎骨折區(qū)域中心點(diǎn)，調(diào)節(jié)穿刺針的上下左右方向，并結(jié)合術(shù)前MRI和CT矢狀面的骨折位置，使穿刺針進(jìn)入傷椎骨折區(qū)域中心，將高顯影骨水泥的1袋粉末和1安瓿液體調(diào)配混合成黏稠狀倒入螺旋推進(jìn)器并連接至穿刺針尾端，在側(cè)位透視下注入椎體，防止骨水泥到達(dá)椎體后緣滲漏至椎管，推注骨水泥并上下左右旋轉(zhuǎn)穿刺針使其開口的斜面朝向椎體骨折中心點(diǎn)的四周區(qū)域，注入骨水泥1～3 ml(T41 ml，T5～T81～1.5 ml，T9、T101～2 ml，T11、T121～3 ml)，在正側(cè)位透視監(jiān)測下使骨水泥彌散在骨折區(qū)域，勿使其彌散至椎體后緣，待骨水泥凝固后取出穿刺針芯及針管，無菌敷料覆蓋。

術(shù)后處理：術(shù)后平臥位12～24 h，3 d后復(fù)查X線片、CT無明顯異?？沙鲈?。術(shù)后及出院后使用鈣劑、維生素D、骨吸收抑制劑進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，出院后隨訪至少6個(gè)月，門診定期復(fù)查X線片，疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)評估胸背部疼痛變化。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中骨水泥滲漏情況和骨水泥注入量，術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)采用疼痛VAS評分評估胸背部疼痛(0分為不痛，10分為劇痛)變化，對比手術(shù)前后和末次隨訪時(shí)胸椎CT矢狀位傷椎椎體前緣、中間高度變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對手術(shù)前后和末次隨訪的VAS評分、椎體前緣和中部高度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用重復(fù)測量資料方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間15～36 min，平均25.7 min，椎體內(nèi)骨水泥注入量1.0～3.0 ml，平均2.1 ml，無骨水泥滲漏，無神經(jīng)和血管損傷、傷口和椎間隙感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6～26個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)后3天疼痛VAS評分較術(shù)前明顯降低，傷椎椎體前緣、中間高度較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，末次隨訪與術(shù)后3 d比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。鄰椎均無骨折。1例70歲男性T10椎體骨折微量骨水泥注射PVP術(shù)后1年T8骨折，再次同法手術(shù)，見圖1。

圖1 患者男，70歲，因下蹲后胸背部疼痛、翻身活動(dòng)困難入院，疼痛VAS 9分，骨密度測定T值≤-2.5，診斷為老年骨質(zhì)疏松性T10椎體骨折。3年前因心肌梗死行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(不能行MRI)。術(shù)前X線和CT(A～C)，顯示T10椎體骨折，椎體壓縮1/3，上終板凹陷。體位復(fù)位后行PVP注入骨水泥1 ml，疼痛消失。術(shù)后3 d X線和CT(D～F)顯示T10椎體高度恢復(fù)，骨水泥分布在椎體骨折的部位。術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療2個(gè)月，未堅(jiān)持服藥。術(shù)后1年余左手提重物后胸背部疼痛，疼痛VAS 9分，X線和CT(G～I(xiàn))顯示T8椎體上緣凹陷變矮，左側(cè)皮質(zhì)骨不連續(xù)，診斷T8椎體左上局部骨折，同法治療，注入骨水泥1.2 ml，疼痛消失。術(shù)后3 d X線(J、K)顯示T8椎體高度恢復(fù)，骨水泥分布在椎體骨折部位。術(shù)后堅(jiān)持規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后3年CT矢狀位(L)顯示T8、T10椎體高度保持良好，相鄰的T7、T9、T11椎體高度正常，無壓縮骨折。骨密度測定T值-1.2～-1.0

表1 60例手術(shù)前后VAS評分和傷椎高度的比較

3 討論

老年骨質(zhì)疏松性骨折以椎體壓縮性骨折最多[4]，好發(fā)于胸腰段。有基礎(chǔ)病變或高齡老人骨量少，骨質(zhì)差，骨質(zhì)疏松程度重，只要輕微外傷或咳嗽、提端物體，就會(huì)發(fā)生胸椎椎體骨折，引起胸背部疼痛、胸悶不適，深呼吸或咳嗽及翻身時(shí)疼痛加重，導(dǎo)致活動(dòng)受限。由于有肋骨及胸廓的保護(hù)及導(dǎo)致骨折的外力不是太大，影像學(xué)檢查顯示椎體壓縮程度不是很嚴(yán)重(<1/2)，骨折線在椎體的某一脆弱區(qū)域。由于手術(shù)耐受性差，常采用臥硬板床休息、對癥止痛等保守治療，臥床時(shí)間久，療效差，容易發(fā)生并發(fā)癥甚至死亡，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。PVP操作簡便[5]，創(chuàng)傷小，療效可靠，是近年來治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折的主要方法。其中骨水泥注射量是影響PVP手術(shù)療效的重要因素，王惠東等[6]應(yīng)用較大劑量骨水泥，在胸段、胸腰段、腰段椎體骨水泥注射量分別達(dá)(4.76±1.18)ml、(6.47±1.28)ml、(7.36±1.79)ml，患者術(shù)后疼痛緩解明顯，但骨水泥滲漏率達(dá)55.9%(166/297)，二元logistic回歸分析顯示骨水泥劑量高是滲漏的唯一影響因素。陶文生等[7]胸腰椎壓縮性骨折PKP手術(shù)的比較性研究中，低劑量組(2～3 ml)、常規(guī)劑量組(3～5 ml)、高劑量組(5～6.5 ml)各50例，3組治療效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，低劑量組骨水泥滲漏率最低，安全性高。何仁建等[8]用Mimics軟件術(shù)前評估，按骨水泥量/椎體體積比15%及24%注射骨水泥，分別注射(2.9±0.3)ml和(4.6±0.7)ml，最多達(dá)到椎體體積的1/4，2組滲漏率、疼痛評分、Cobb角變化及再骨折率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。李世梁等[9]的研究顯示，相對于骨水泥注射量，椎體內(nèi)骨水泥分布區(qū)域可能是PKP療效的更重要因素，適量骨水泥注入并均勻分布能達(dá)到滿意的臨床效果。如果按常用劑量注射骨水泥3～5 ml，由于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，容易發(fā)生骨水泥滲漏至椎管傷及脊髓及神經(jīng)；同時(shí)，術(shù)中骨水泥產(chǎn)熱會(huì)導(dǎo)致患者熱脹不適，引起心率加快、血壓升高，有心腦基礎(chǔ)疾病者易發(fā)生心腦血管意外。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為骨質(zhì)疏松性椎體骨折骨水泥填充量越多則效果越好，但術(shù)中滲漏的發(fā)生率也隨之增加[10]。胸椎骨折的老年人骨質(zhì)疏松程度相對較重，骨水泥滲漏發(fā)生的概率也更高。由于骨水泥凝固后呈剛性，彈性模量與椎體不同，傷椎填充骨水泥后彈性模量增大，容易使鄰近椎體發(fā)生再骨折[11]。

對于本組老年骨質(zhì)疏松性胸椎椎體骨折，首先在病房平臥，傷椎墊高5～10 cm的軟枕行過伸體位復(fù)位2～3天，然后入手術(shù)室，俯臥手術(shù)床上透視，以傷椎為中心調(diào)節(jié)手術(shù)床呈“V”字形，再次過伸體位復(fù)位，使傷椎椎體前中部的高度基本恢復(fù)，楔形變消失，無需使用球囊撐開復(fù)位。進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺，達(dá)到椎體骨折區(qū)域注射微量骨水泥。因?yàn)樽刁w成形術(shù)的止痛效果與骨水泥的注入量無明確的相關(guān)性[12]，骨水泥的分布是影響療效的主要因素，應(yīng)盡量穿刺到骨折線區(qū)域，骨水泥彌散至該區(qū)域內(nèi)即可[13]。袁伶俐等[14]認(rèn)為，精確穿刺骨折線區(qū)域內(nèi)注入小劑量骨水泥PVP能降低骨水泥滲漏率及相鄰椎體骨折發(fā)生率，更安全、可靠。我們根據(jù)術(shù)前X線片、CT和MRI資料對椎體內(nèi)的骨折區(qū)域予以精準(zhǔn)定位，判斷在傷椎正側(cè)位X線片中骨水泥將要達(dá)到的位置和分布區(qū)域，在C臂X線機(jī)正側(cè)位監(jiān)測下，使用斜面針尖穿刺針單側(cè)經(jīng)椎弓根或椎弓根旁入路行PVP[15]，直達(dá)椎體內(nèi)骨折區(qū)域，使斜面朝向骨折區(qū)，并根據(jù)骨折區(qū)域大小再旋轉(zhuǎn)調(diào)整針尖，以便推注骨水泥時(shí)彌散到骨折區(qū)域粘合，不但能起到良好的止痛作用，還能穩(wěn)定斷裂的骨小梁，適當(dāng)增加椎體強(qiáng)度，避免因骨水泥填充過多而致傷椎椎體剛度過大引發(fā)鄰椎再骨折，也避免骨水泥滲漏至椎管引起并發(fā)癥。與注入常規(guī)骨水泥量比較，微量骨水泥注入產(chǎn)熱持續(xù)時(shí)間短，刺激小，更適合有基礎(chǔ)病變的壓縮程度不很嚴(yán)重的高齡骨質(zhì)疏松癥患者。

由于胸椎骨折患者骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重，要標(biāo)本兼治，在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，降低再骨折率[16]，住院期間和出院后口服骨化三醇、碳酸鈣，肌注依降鈣素，皮下注射唑來膦酸等抗骨質(zhì)疏松藥物治療及適當(dāng)?shù)腻憻挘垣@取更好的療效。

微量骨水泥注射以椎體壓縮不很嚴(yán)重(<1/2)和精準(zhǔn)穿刺為前提，本研究為小樣本回顧性研究，尚需對照研究證實(shí)本法與傳統(tǒng)PVP的等效性或優(yōu)效性。