榮紅國 董 玥 夏如玉1, 商洪才 劉建平1, 費(fèi)宇彤1, 邢葉一祎

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)國際循證中醫(yī)藥研究院 北京 100029 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 100029 3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育部和北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 北京 100700

抗菌藥物耐藥性(antibiotic resistance, ABR)是全球健康的最大威脅之一，不僅影響聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)取得的成就，也危及可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。[1,2]當(dāng)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生抗藥性時(shí)，我們將在常見疾病治療、器官移植和化療等方面舉步維艱。[3]我國作為世界上最大的抗菌藥物生產(chǎn)和銷售國之一，多種病原體的耐藥率已達(dá)到驚人的水平。據(jù)2019 年全國細(xì)菌耐藥檢測(cè)報(bào)告顯示，我國碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的肺炎克雷伯菌的檢出率仍然呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[4]，重視碳青霉烯類抗菌藥物應(yīng)用的管理及加強(qiáng)醫(yī)院感染的防控手段迫在眉睫。過度使用和濫用抗菌藥物被認(rèn)為是耐藥性產(chǎn)生的重要原因。[5]面對(duì)日益嚴(yán)峻的抗菌藥物耐藥性問題，我國政府出臺(tái)了一系列的政策措施促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。目前針對(duì)我國抗菌藥物生產(chǎn)、排放和耐藥性檢測(cè)方面的研究頗多，但缺乏從政策體系角度分析我國抗菌藥物合理用藥的政策研究。本文基于政策工具視角，對(duì)我國中央政府頒布的關(guān)于抗菌藥物合理用藥政策文件進(jìn)行系統(tǒng)梳理，構(gòu)建“政策工具—政策過程”分析框架，探討我國抗菌藥物合理用藥領(lǐng)域政策現(xiàn)狀和存在的問題，以期為后續(xù)政策的完善和調(diào)整提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以“抗生素”“抗菌素”“感染”“合理用藥”“抗菌藥”“抗菌劑” 為關(guān)鍵詞，分別檢索國務(wù)院政策文件庫和北大法寶數(shù)據(jù)庫，以及國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局、國家藥品監(jiān)督管理局、生態(tài)環(huán)境部、商務(wù)部等主要部委官方網(wǎng)站，系統(tǒng)收集國家層面發(fā)布的抗菌藥物合理用藥相關(guān)政策文件。政策收集時(shí)間截止到2021年5月31日，共納入47份與研究主題相關(guān)的政策文件(表1)。

表1 國家層面抗生素臨床應(yīng)用管理政策文件

1.2 研究方法

1.2.1 抗菌藥物合理用藥政策二維分析框架

本文采用內(nèi)容分析法，借鑒Rothell和Zegveld政策工具分類方法將抗菌藥物合理用藥政策工具X維度劃分為供給型、環(huán)境型和需求型三種；根據(jù)Thomas R. Dye關(guān)于政策過程劃分理論，將政策過程Y維度劃分為政策規(guī)劃、政策實(shí)施、政策監(jiān)督和政策評(píng)價(jià)四個(gè)環(huán)節(jié)。將抗菌藥物合理用藥政策工具與政策過程相結(jié)合，構(gòu)建基于作用力的X維度與政策發(fā)展過程的Y維度的二維分析框架(圖1)。

圖1 抗菌藥物合理用藥政策二維分析框架圖

(1)X維度：作用力維度。該維度以政策工具基本理論為基礎(chǔ)，基于抗菌藥物合理用藥過程中主要供需矛盾，根據(jù)Rothell和Zegveld理論思想，將抗菌藥物合理用藥政策X維度政策工具劃分為供給型、環(huán)境型和需求型三種。供給型政策工具是指對(duì)促進(jìn)抗菌藥物合理用藥具有直接推動(dòng)作用的政策，具體包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才培養(yǎng)、科技和信息支持、藥品供給和資金投入等。環(huán)境型政策工具是指對(duì)抗菌藥物合理用藥起到間接影響的政策，具體包括策略性措施、目標(biāo)規(guī)劃、法規(guī)與管理制度、政策宣傳和質(zhì)量評(píng)價(jià)等。需求型政策工具是指對(duì)抗菌藥物合理用藥形成拉力的政策，具體包括試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)、組織協(xié)同、產(chǎn)業(yè)塑造和國際交流等。三種類型的政策工具的綜合運(yùn)用形成了促進(jìn)抗菌藥物合理用藥的“合力”(圖2)。

圖2 抗菌藥物合理用藥政策分析的基本政策工具

(2)Y維度：政策發(fā)展過程維度?？咕幬锖侠碛盟幷叩臄?shù)量、基本政策工具的選擇和執(zhí)行過程都會(huì)影響到抗菌藥物合理用藥政策實(shí)施效果，基于政策發(fā)展實(shí)施全過程維度，將抗菌藥物合理用藥政策分為政策規(guī)劃、政策實(shí)施、政策監(jiān)督和政策評(píng)價(jià)四個(gè)環(huán)節(jié)，并將四個(gè)環(huán)節(jié)貫穿于抗菌藥物合理用藥發(fā)展的全過程，才能更好地促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，有利于進(jìn)一步評(píng)價(jià)抗菌藥物合理用藥政策的貫徹落實(shí)。

政策規(guī)劃，是針對(duì)我國日益嚴(yán)峻的細(xì)菌性耐藥性問題，政府將抗菌藥物合理用藥提上政策議程，制定促進(jìn)抗菌藥物合理用藥的發(fā)展目標(biāo)和規(guī)劃。政策規(guī)劃是抗菌藥物合理用藥政策過程的起點(diǎn)。

政策實(shí)施，是指通過自上而下的模式，運(yùn)用各種政治資源，組織有關(guān)部門和機(jī)構(gòu)，綜合運(yùn)用各種有效的手段和措施，遵循合理的邏輯步驟，將抗菌藥物合理用藥政策目標(biāo)按照規(guī)定的程度和范圍轉(zhuǎn)化為實(shí)際結(jié)果。政策實(shí)施是抗菌藥物合理用藥政策過程的關(guān)鍵。

政策監(jiān)督，是指為保證抗菌藥物合理用藥政策的有效執(zhí)行，以一定的制度和法規(guī)為依據(jù)，對(duì)抗菌藥物合理用藥政策系統(tǒng)的運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)視和督促。有效的政策監(jiān)督可以促使政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，是抗菌藥物合理用藥政策過程的重要部分。

政策評(píng)價(jià)，是指依據(jù)政策評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，綜合運(yùn)用定性、定量的研究方法，對(duì)抗菌藥物合理用藥政策目標(biāo)完成情況和政策實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過因果機(jī)制分析評(píng)估抗菌藥物合理用藥政策的有效性。政策評(píng)價(jià)是抗菌藥物合理用藥政策過程的終點(diǎn)。

1.2.2 政策工具編碼與分類

以納入研究的抗菌藥物合理用藥領(lǐng)域政策文本的政策條款為分析單元進(jìn)行編碼和信息提取，按照“政策編號(hào)—條款序列號(hào)”為編碼。按照已確定的政策工具定義標(biāo)準(zhǔn)，參照各政策工具的實(shí)際含義對(duì)政策文件中的政策條款進(jìn)行歸類編碼。為保證政策文本編碼的有效性和準(zhǔn)確性，在編碼正式開始前對(duì)編碼人員進(jìn)行培訓(xùn)并進(jìn)行預(yù)編碼，對(duì)預(yù)編碼結(jié)果反復(fù)討論后形成統(tǒng)一編碼原則。政策文本正式編碼工作分兩組(每組2人)同步進(jìn)行，編碼結(jié)果由第三組進(jìn)行校對(duì)，不相同時(shí)討論后確定。當(dāng)政策條款內(nèi)容與X和Y維度中的政策工具表達(dá)不完全一致或與多種政策工具的表達(dá)相似時(shí)，則將其歸為能體現(xiàn)政策條目?jī)?nèi)在特征的政策工具類別。對(duì)文本內(nèi)容根據(jù)已構(gòu)建的抗菌藥物合理用藥政策工具二維分析框架進(jìn)行分類，形成抗菌藥物合理用藥政策工具編碼表。

1.2.3 政策工具分析

編碼結(jié)束后，利用Excel 2019 軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用Stata 15.1 軟件對(duì)不同類型的政策工具運(yùn)用情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)和內(nèi)容分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物合理用藥相關(guān)政策文本基本情況

本研究共納入47份抗菌藥物合理用藥政策文件?？咕幬锖侠碛盟幷叩闹贫ㄖ黧w主要是國家衛(wèi)生健康委(85.11%，40/47)，其次是國家中醫(yī)藥管理局(12.77%，6/47)，其他相關(guān)部門如原國家食品藥品監(jiān)督管理局、商務(wù)部、原環(huán)保部等發(fā)文較少。根據(jù)發(fā)文部門個(gè)數(shù)分析政策單獨(dú)發(fā)文和聯(lián)合發(fā)文情況，單獨(dú)發(fā)文占80.85%(38/47)，明顯多于聯(lián)合發(fā)文數(shù)量(19.15%，9/47)。

2.2 抗菌藥物合理用藥政策的X維度分布情況

對(duì)納入分析的47份政策文本按條款項(xiàng)目數(shù)進(jìn)行編碼，共得到505條政策文本編碼。505條政策文本編碼中，環(huán)境型政策工具運(yùn)用最多，占77.43%(391/505)；其次為供給型政策工具，占18.22%(92/505)；需求型政策工具應(yīng)用最少，占4.36%(22/505)，詳見表2。環(huán)境型政策工具中，法規(guī)與管理制度和策略性措施運(yùn)用最多，分別占所有類型政策工具的43.76%和16.04%，其次為目標(biāo)規(guī)劃(6.73%)，政策宣傳(6.14%)和質(zhì)量評(píng)價(jià)(4.75%)運(yùn)用次數(shù)較少。供給型政策工具中，使用較多的是科技和信息化支持(6.93%)和人才培養(yǎng)(6.73%)，其次為基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)(2.77%)，藥品供給(1.39%)和資金投入(0.40%)運(yùn)用較少。需求型政策工具中，使用最多的是組織協(xié)同(1.98%)，其次為國際交流(1.19%)和產(chǎn)業(yè)塑造(0.99%)，只有一個(gè)政策工具涉及到試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。

表2 X維度政策工具編碼頻數(shù)分布表

2.3 抗菌藥物合理用藥政策的Y維度分布情況

在政策工具X維度基礎(chǔ)上，加入政策發(fā)展過程Y維度因素，得到抗菌藥物合理用藥政策工具在Y維度各環(huán)節(jié)的分布情況。結(jié)果表明，政策規(guī)劃、政策實(shí)施、政策監(jiān)督和政策評(píng)價(jià)占比分別為41.19%(208/505)、51.68%(261/505)，3.96%(20/505)、3.17%(16/505)，詳見表3。政策規(guī)劃工具中，除試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)外，其他X維度政策工具均有涉及，其中法規(guī)與管理制度使用最多(13.27%，67/505)。政策實(shí)施工具中，除資金投入、目標(biāo)規(guī)劃和產(chǎn)業(yè)塑造外，其他X維度政策工具均有涉及。政策監(jiān)督工具中，涉及X維度政策工具有法規(guī)與管理制度(1.98%，10/505)、質(zhì)量評(píng)價(jià)(1.39%，7/505)和策略性措施(0.59%，3/505)。政策評(píng)價(jià)工具中，涉及X維度政策工具有質(zhì)量評(píng)價(jià)(1.78%，9/505)、策略性措施(1.00%，5/505)、人才培養(yǎng)以及科技和信息化支持(均占0.20%，1/505)，其他X維度政策工具沒有涉及。

表3 Y維度政策工具編碼及頻數(shù)分布統(tǒng)計(jì)表[%(n/N)]

3 討論

3.1 抗菌藥物合理用藥政策發(fā)文主體單一，部門聯(lián)合發(fā)文較少

從本研究納入的47份抗菌藥物合理用藥政策文件看，政策發(fā)文主體較單一，多為國家衛(wèi)生健康委發(fā)布，而工信部、商務(wù)部和食品藥品監(jiān)管部門等發(fā)文較少，提示對(duì)抗菌藥物合理用藥的產(chǎn)業(yè)支持、財(cái)政支持、監(jiān)管支持等單項(xiàng)領(lǐng)域的政策支持力度相對(duì)缺乏。部門聯(lián)合發(fā)文較少，表明我國在抗菌藥物合理用藥方面，可能缺乏多個(gè)部門的共同參與、協(xié)調(diào)與合作，相關(guān)部門的協(xié)調(diào)與合作機(jī)制有待完善。我國政府已經(jīng)意識(shí)到抗菌藥物管理問題的重要性和緊迫性，并出臺(tái)了一系列的政策措施致力于加強(qiáng)抗生素合理應(yīng)用，但各個(gè)部門針對(duì)抗菌藥物合理用藥的合作與行動(dòng)仍然不足。[6]

3.2 政策工具X維度運(yùn)用情況分析

研究表明，我國政府在加強(qiáng)抗菌藥物合理用藥過程中，綜合運(yùn)用了供給型、環(huán)境型和需求型三種政策工具，但環(huán)境型政策工具運(yùn)用最多(77.43%)，尤其是法規(guī)與管理制度(43.76%)、策略性措施(16.04%)和目標(biāo)規(guī)劃(6.73%)，表明政府依賴于環(huán)境型政策工具的影響力，通過設(shè)定目標(biāo)規(guī)劃、執(zhí)行嚴(yán)格的法規(guī)管制、制定策略性措施為抗菌藥物合理用藥營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境，間接推動(dòng)抗菌藥物合理用藥，這也是目前我國持續(xù)做好抗菌藥物管理的現(xiàn)實(shí)需要。值得注意的是，雖然我國出臺(tái)了抗菌藥物實(shí)行管理等一系列的規(guī)定，但多為通知、原則等低層次規(guī)章制度，目前尚缺乏一部合理使用抗菌藥物的強(qiáng)制性專項(xiàng)法律法規(guī)[7,8]，使得相關(guān)法律規(guī)制在具體執(zhí)行中難以發(fā)揮切實(shí)作用。與此同時(shí)，宣傳和評(píng)價(jià)類政策工具應(yīng)用較低。我國抗菌藥物濫用的兩大原因在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度處方[9,10]以及民眾對(duì)抗生素認(rèn)識(shí)不足[11]。據(jù)報(bào)道，我國約有50%的醫(yī)院門診患者使用過抗菌藥物，在這些開具過抗菌藥物處方的門診患者中，開具兩種及以上抗菌藥物的比例高達(dá)25.3%。[5]抗菌藥物過度處方問題在我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū)更為突出。加強(qiáng)抗菌藥物合理用藥宣傳知識(shí)普及，并探索將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入到全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，對(duì)提高社會(huì)公眾和醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)，以及促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用具有重要意義。

研究發(fā)現(xiàn)，我國抗菌藥物合理用藥政策對(duì)供給型和需求型政策工具運(yùn)用較為不足，對(duì)促進(jìn)抗菌藥物合理用藥的直接推動(dòng)作用和拉力作用發(fā)揮受限，尤其是資金投入、國際交流、產(chǎn)業(yè)塑造和試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)等政策工具。我國關(guān)于抗菌藥物的治理較發(fā)達(dá)國家起步較晚，而英美等發(fā)達(dá)國家經(jīng)過30多年努力，有效降低了抗菌藥物的使用和抗生素耐藥性。[12]因此，加強(qiáng)與國際上在抗菌藥物管理處于領(lǐng)先水平的發(fā)達(dá)國家進(jìn)行抗菌藥物合理使用方面的交流合作，對(duì)促進(jìn)我國抗菌藥物耐藥性治理具有重要意義。產(chǎn)業(yè)塑造政策的運(yùn)用將會(huì)對(duì)抗菌藥物合理用藥產(chǎn)生強(qiáng)大的拉力作用。[13]2021年4月，政府發(fā)布《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗微生物藥物管理遏制耐藥工作的通知》，首次提出試點(diǎn)開展抗微生物藥物體外敏感性折點(diǎn)研究，對(duì)建立抗微生物藥物折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)體系指導(dǎo)臨床科學(xué)精準(zhǔn)用藥具有重要意義。本研究結(jié)果表明，需求型政策工具中試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)在我國抗菌藥物合理用藥政策中應(yīng)用較少。加大抗菌藥物替代藥品研發(fā)力度是我國加強(qiáng)抗菌藥物全面治理策略之一。[6]中醫(yī)藥的發(fā)展在我國有上千年的歷史，擁有深厚的群眾基礎(chǔ)，試點(diǎn)研發(fā)可替代抗菌藥物的中藥產(chǎn)品，加強(qiáng)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)政策工具的運(yùn)用，對(duì)降低我國抗菌藥物的使用率具有重要作用。

3.3 政策工具Y維度運(yùn)用情況分析

從政策過程發(fā)展維度分析，政策規(guī)劃(41.19%)、政策實(shí)施(51.68%)占比較高。說明我國抗菌藥物合理用藥正在有計(jì)劃、有步驟地推進(jìn)。國家期望通過制定與抗菌藥物合理用藥相關(guān)的政策規(guī)劃起到戰(zhàn)略導(dǎo)向作用，引入相應(yīng)的政策實(shí)施措施使得政策規(guī)劃切實(shí)可行，并對(duì)政策規(guī)劃起到調(diào)控作用。2016年原國家衛(wèi)生計(jì)生委等14部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)遏制細(xì)菌耐藥國家行動(dòng)計(jì)劃(2016—2020年)的通知》，為加強(qiáng)抗菌藥物管理，該文件從國家層面提出綜合治理措施和政策規(guī)劃，提出到2020年全國二級(jí)以上醫(yī)院基本建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機(jī)制、健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)、動(dòng)物源抗菌藥物應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)、零售藥店憑處方銷售抗菌藥物的比例基本達(dá)到全覆蓋五大目標(biāo)。為實(shí)現(xiàn)國家行動(dòng)計(jì)劃政策規(guī)劃目標(biāo)，文件從多部門聯(lián)防聯(lián)控、抗菌藥物研發(fā)、抗菌藥物供應(yīng)保障、抗菌藥物應(yīng)用和耐藥控制體系建設(shè)、抗菌藥物應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系和國際交流合作等9大方面提出政策實(shí)施措施加強(qiáng)抗菌藥物綜合治理?？咕幬锖侠碛盟幷吣繕?biāo)的實(shí)現(xiàn)需要多部門、多領(lǐng)域共同努力，只有相關(guān)部門做好分工與協(xié)作工作，政策措施才能有效推行。

在抗菌藥物合理用藥政策Y維度，政策監(jiān)督(3.96%)和政策評(píng)價(jià)(3.17%)環(huán)節(jié)政策工具的運(yùn)用比例略低。我國早在2003年發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管促進(jìn)合理用藥的通知》就提出要結(jié)合加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)管促進(jìn)合理用藥宣傳活動(dòng)，開展處方藥和非處方藥分類管理檢查，加大監(jiān)管力度。同年出臺(tái)的《關(guān)于開展加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)管促進(jìn)合理用藥宣傳活動(dòng)的通知》，也提出各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門要結(jié)合零售藥店抗菌藥物憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方銷售工作，按照《處方藥與非處方藥分類管理辦法(試行)》和《處方藥與非處方藥流通管理暫行規(guī)定》等法規(guī)制度，切實(shí)加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)督管理。從2012年“史上最嚴(yán)限抗令”《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》實(shí)施至今，我國高度重視抗菌藥物政策評(píng)價(jià)工作。2021年《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗微生物藥物管理遏制耐藥工作的通知》明確提出，要充分利用信息化手段對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)和分析，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和監(jiān)管，對(duì)管理效果進(jìn)行持續(xù)評(píng)估，并采取針對(duì)性干預(yù)措施提高用藥水平。目前我國抗菌藥物耐藥治理政策主要針對(duì)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，缺少對(duì)基層社區(qū)、民營(yíng)醫(yī)院和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督評(píng)價(jià)。因此，建議政府針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定抗菌藥物合理用藥的政策和指南，促進(jìn)社區(qū)抗菌藥物的合理應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道由于行業(yè)責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)缺失，懲罰力度低，零售藥店不憑醫(yī)師處方也可購買抗菌藥物，也是我國抗菌藥物濫用的重要原因。[14]因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師處方點(diǎn)評(píng)，強(qiáng)化有關(guān)部門對(duì)抗菌藥物零售渠道的監(jiān)管，也是我國促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用的重要舉措之一。本研究結(jié)果表明政策監(jiān)督和評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)在需求型政策工具中的應(yīng)用存在空白，某種程度上造成政策發(fā)展過程各環(huán)節(jié)出現(xiàn)“脫節(jié)”，提示我國抗菌藥物合理用藥中監(jiān)督和評(píng)價(jià)工作有待于進(jìn)一步完善提高。

4 建議

4.1 加強(qiáng)部門間的協(xié)同合作，形成政策合力

加強(qiáng)抗菌藥物管理，遏制細(xì)菌耐藥，需要各部門切實(shí)履行職責(zé)，重視發(fā)揮聯(lián)防聯(lián)控優(yōu)勢(shì)。建議部門間加強(qiáng)協(xié)同合作，制定出臺(tái)相應(yīng)的保障支持政策，從而形成強(qiáng)大的政策合力。比如國家衛(wèi)生健康委可聯(lián)合科技部共同制定專項(xiàng)基金等相關(guān)科技計(jì)劃，統(tǒng)籌支持抗菌藥物和細(xì)菌耐藥研究；聯(lián)合發(fā)改委和工信部等制定抗菌藥物研發(fā)和相關(guān)成果產(chǎn)業(yè)化支持政策，完善醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策；聯(lián)合財(cái)政部就細(xì)菌耐藥控制相關(guān)經(jīng)費(fèi)投入出臺(tái)專項(xiàng)文件，加強(qiáng)資金管理和監(jiān)督；聯(lián)合教育部和文化部等制定抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識(shí)教育和宣傳專項(xiàng)文件。多部門多領(lǐng)域協(xié)調(diào)合作，積極應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥帶來的挑戰(zhàn)，全面提高抗菌藥物科學(xué)管理水平。

4.2 綜合協(xié)調(diào)運(yùn)用各類政策工具，構(gòu)建平衡穩(wěn)定政策工具架構(gòu)

建議政府在供給側(cè)、需求側(cè)和環(huán)境側(cè)，綜合運(yùn)用各種類型政策工具，適當(dāng)減少對(duì)環(huán)境型政策工具的依賴，增加供給型和需求型政策工具的運(yùn)用，構(gòu)建平衡穩(wěn)定的抗菌藥物合理用藥政策工具架構(gòu)。環(huán)境型政策工具對(duì)促進(jìn)抗菌藥物合理用藥具有重要的影響，特別是法規(guī)與管理制度工具。政府應(yīng)盡快出臺(tái)一部關(guān)于抗菌藥物合理用藥的高階位專項(xiàng)法律法規(guī)，保證一般部門規(guī)章管理制度能夠有效貫徹實(shí)施。加強(qiáng)抗菌藥物合理用藥的政策宣傳和質(zhì)量評(píng)價(jià)，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)民眾(包括老人、學(xué)生和兒童)合理用藥，對(duì)醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士)進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，重點(diǎn)宣傳抗菌藥物使用誤區(qū)和不合理使用危害。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師處方制度，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))抗菌藥物合理用藥效果評(píng)估和細(xì)菌耐藥形勢(shì)評(píng)價(jià)。重視供給型和需求型政策工具的推動(dòng)和拉動(dòng)作用。加大對(duì)遏制細(xì)菌耐藥工作的資金投入，用于建設(shè)耐藥控制相關(guān)設(shè)施設(shè)備以及人員培訓(xùn)等，將遏制細(xì)菌耐藥任務(wù)完成情況和監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助掛鉤，并加強(qiáng)資金使用的管理和監(jiān)督。我國科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)積極參與國際合作交流，加快我國抗菌藥物耐藥性治理進(jìn)程。完善醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策，發(fā)展新型抗菌藥物，將產(chǎn)能過剩的抗菌藥納入限制類目錄。加大抗菌藥物研發(fā)投入，鼓勵(lì)開展可替代抗菌藥物的中藥產(chǎn)品研究。

4.3 重視作用力維度下各政策工具中的政策監(jiān)督和政策評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，健全抗菌藥物合理用藥政策系統(tǒng)

政策規(guī)劃、實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)作為抗菌藥物合理用藥政策發(fā)展過程不可缺失的環(huán)節(jié)，四個(gè)環(huán)節(jié)相互影響和制約，每一環(huán)節(jié)的缺失或空白都將影響政策發(fā)展過程整體效果。[15]本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)政策規(guī)劃和實(shí)施環(huán)節(jié)政策工具運(yùn)用較多，但政策監(jiān)督和評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)應(yīng)用較少。在政策監(jiān)督和政策評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，政府應(yīng)加大供給型和需求型政策工具的運(yùn)用力度，構(gòu)建科學(xué)的政策監(jiān)督和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)政策的過程評(píng)估和效果評(píng)估，健全抗菌藥物合理用藥政策系統(tǒng)。建議加強(qiáng)抗菌藥物合理用藥及細(xì)菌耐藥的監(jiān)督指導(dǎo)，按照抗菌藥物合理使用相關(guān)法律和標(biāo)準(zhǔn)，充分利用信息化手段，采用督導(dǎo)檢查、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、暗訪等方式，定期對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理及細(xì)菌耐藥形式進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，從而保障抗菌藥物合理用藥政策規(guī)劃和政策實(shí)施的高效執(zhí)行。

總之，在促進(jìn)抗菌藥物合理用藥過程中，政府應(yīng)在供給側(cè)、需求側(cè)和環(huán)境側(cè)，綜合協(xié)調(diào)運(yùn)用各種類型政策工具，構(gòu)建平衡穩(wěn)定的政策工具架構(gòu)。適當(dāng)減少對(duì)環(huán)境型政策工具特別是法規(guī)管制類等強(qiáng)制性工具的依賴，增加宣傳、評(píng)價(jià)類工具的運(yùn)用；重視供給型和需求型政策工具對(duì)抗菌藥物合理用藥的直接推動(dòng)作用和拉動(dòng)作用，尤其是資金投入、國際交流、產(chǎn)業(yè)塑造和試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)等政策工具。同時(shí)，應(yīng)重視政策發(fā)展各環(huán)節(jié)的系統(tǒng)性和合理性，避免出現(xiàn)政策環(huán)節(jié)“脫節(jié)”，增加政策監(jiān)督和評(píng)價(jià)工具的運(yùn)用，貫穿于政策的整個(gè)生命周期，從而使抗菌藥物合理用藥政策更加完善，切實(shí)提高我國抗菌藥物合理用藥水平。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。