雷咸勝 龔 曦

中國人民大學公共管理學院 北京 100872

目前，我國形成了以職工和居民分設的基本醫(yī)療保險政策體系。回顧過往，各項基本醫(yī)保政策覆蓋率快速提升，籌資水平不斷提高，保障范圍不斷擴展，保障水平不斷提升。[1]展望未來，我國醫(yī)療保險政策需要從規(guī)模擴展轉向高質量發(fā)展[2]，而現(xiàn)有醫(yī)保政策的保障效果評估是醫(yī)保政策實現(xiàn)高質量協(xié)調發(fā)展亟需解決的核心議題之一。醫(yī)保政策效果的研究一般分為兩種路徑：一是橫向的比較研究，主要是對比不同地區(qū)或國家間醫(yī)保政策的保障情況；二是縱向的比較研究，主要是對同一個地區(qū)或國家的醫(yī)保政策效果進行前后的對比分析。當前關于國際間或地區(qū)間醫(yī)保政策的比較研究較為豐富，而關于我國醫(yī)保政策效果的前后比較研究略顯不足。

現(xiàn)實中，我國基本醫(yī)保的覆蓋率已經達到較高水平，當前還有部分群體游離在基本醫(yī)保覆蓋之外，但是這些未參保群體具有哪些特征以及變化趨勢如何？雖然我國醫(yī)保的保障范圍和保障水平不斷優(yōu)化，但是不同參保群體的受益分布呈現(xiàn)何種發(fā)展趨勢？而且，基本醫(yī)療保險保障水平不斷提高的同時，“看病貴”問題依舊是民生的熱點，所以關注醫(yī)保支出的同時也要重視居民的實際醫(yī)療負擔，那么全民醫(yī)保下的醫(yī)療負擔分布又是如何變化？上述內容均是我國建設高質量協(xié)調的醫(yī)療保險政策需要回應的問題。因此，本研究試圖從福利歸屬的視角對我國的基本醫(yī)療保險政策進行縱向比較，希冀發(fā)掘出有利于基本醫(yī)療保險政策高質量協(xié)調發(fā)展的可行建議。

1 分析視角：福利歸屬(1) 該研究視角由中國人民大學公共管理學院李珍教授提出，特此說明。

關于社會保障政策的比較研究早期缺乏可測量的指標和維度。到了20世紀90年代，艾斯平-安德森(Esping-Andersen，1990)以勞動力的去商品化程度、社會分層和團結度以及公民社會權的保障程度等為分析維度，將部分發(fā)達國家的社會保障政策分為三類，分別是保守主義、社會民主主義和自由主義。[3]安德森的比較維度對后續(xù)研究產生重要影響，而且出現(xiàn)了眾多的比較指標和維度以及分類類型，如階層視角、老齡視角、性別視角、種族視角等。此外，WHO于2008年發(fā)布的《Primary Health Care：Now More Than Ever》報告中提出影響全民醫(yī)保的三個重要維度，分別是覆蓋人群(who is insured)、保障范圍(which benefits are covered?)和保障水平(what proportion of the costs is covered?)[4]，三者之間是相互聯(lián)系和制約的關系，為政策比較提供了基本框架。雖然社會保障政策比較關注的切入點不同，但運用較多的測量指標主要包括兩個，一是社會保障政策的覆蓋率；二是社會保障政策的支出大小及其占比情況。以往的諸多研究大多基于社會整體的福利水平出發(fā)，而對不同需求群體的福利獲取關注不夠，從而導致福利效果在不同群體間的分布被模糊化了。所以，社會保障政策的比較研究可以從社會整體視角轉換到群體差異視角，進而分析社會保障政策的福利分布情況。

本研究認為，社會保障政策的福利歸屬概念應該包含三個方面，一是社會保障政策的覆蓋情況，主要體現(xiàn)需求者是否有資格參與到某項社會保障政策中來，這與每項政策的目標定位有關。除了關注參保率和未參保率外，更需要關注未被政策覆蓋的群體在不同收入城鄉(xiāng)間的基本分布情況及變化趨勢。二是社會保障政策的受益分布情況，觀察不同家庭或個人的受益差異。受益情況主要關注的是政策受益在不同特征的群體間的分布，如不同收入群體或城鄉(xiāng)群體之間等。三是風險的負擔情況，主要反映醫(yī)療保險政策在多大程度上解決了家庭或個體的后顧之憂。風險負擔情況主要關注家庭或個人的風險負擔水平在不同群體之間的分布及變化趨勢。

2 數(shù)據(jù)來源與測量指標

在實證數(shù)據(jù)的選取上，本文選取具有代表性的數(shù)據(jù)庫，包括中國綜合社會調查數(shù)據(jù)(CGSS)和中國家庭金融調查數(shù)據(jù)(CHFS)。由于單一的數(shù)據(jù)庫難以滿足多指標的需求，所以需要多源數(shù)據(jù)庫進行分析。下面分別對三個維度的測量指標進行介紹。

第一，關于社會醫(yī)療保險政策覆蓋情況及未覆蓋群體的基本特征。選擇基本醫(yī)療保險的參保率和未參保率來體現(xiàn)基本醫(yī)療保險的整體覆蓋情況，并選取不同收入階層的未參保占比和城鄉(xiāng)未參保占比來反映未覆蓋群體的基本特征。利用連續(xù)四年(2012年、2013年、2015年和2017年)的中國綜合社會調查(CGSS)數(shù)據(jù)來分析基本醫(yī)療保險參保率和未參保率情況；同時，選取最近兩年的數(shù)據(jù)來分析未參保群體在不同收入階層間與城鄉(xiāng)間的差異和趨勢。同一數(shù)據(jù)庫前后的數(shù)據(jù)具有一定的可比性，因為數(shù)據(jù)的搜集方法及樣本選取具有統(tǒng)一性。通過對四年的數(shù)據(jù)整理后，得到不同年份的樣本量分別為11 685個、11379個、10 917個和12 514個。

3 基本醫(yī)療保險的覆蓋情況

由于我國基本醫(yī)療保險制度是按照城鄉(xiāng)和職業(yè)等維度進行分割的，而不同群體之間的重復參保在信息技術不成熟和管理不協(xié)調的背景下又難以避免，導致官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)出現(xiàn)了失真現(xiàn)象，甚至有的年份參保率超過了100%。當前官方公布的數(shù)據(jù)顯示參保率穩(wěn)定在95%以上。

對2012年、2013年、2015年和2017年CGSS的數(shù)據(jù)進行匯總如圖1所示，我國的基本醫(yī)保的參保率從2012年的89.61%增長到2017年的92.30%，而未參保率從2012年的10.39%降至2017年的7.70%，比國家近幾年公布的5%未參保率要高出2.7個百分點，而比王超群基于多源數(shù)據(jù)比較得出10%的未參保率要低2.3個百分點。[6]隨著醫(yī)保制度的整合和醫(yī)保管理體制的改革，醫(yī)保重復參保問題會進一步得到解決，但未參保問題卻無法得以解決。

圖1 2012—2017年基本醫(yī)療保險參保與未參保的占比情況

下面主要從未參保群體的收入和戶籍情況進行觀察。第一，從不同收入群體的未參保情況來看。分別將2015年和2017年CGSS數(shù)據(jù)中個人的年收入進行五等分，計算出每個收入階層中未參保人數(shù)占總未參保人數(shù)的比例(圖2)。首先，就總體的未參保情況而言，2015年和2017年CGSS數(shù)據(jù)均顯示，中低收入群體的占比要高于高收入群體的占比。以最低收入組與最高收入組為例，2015年高低組占比分別是27.84%和16.26%，二者相差11.58個百分點；2017年高低組占比分別是28.48%和12.14%，二者相差16.34個百分點。其次，從未參保群體的發(fā)展趨勢來看，中低收入群體的未參保人數(shù)占總未參保人數(shù)的比例有所增加；而對于高收入群體而言，從2015年到2017年占比有所下降，即我國的未參保占比呈現(xiàn)了中低收入群體占比越來越多，高收入群體占比越來越少的趨向。第二，從城鄉(xiāng)的未參保群體來看?？傮w上，農村的未參保群體要多于城市的未參保群體，2015年城市的未參保人數(shù)占總未參保人數(shù)比例為43.38%，而農村占比為56.62%；到2017年城市和農村的占比分別為42.39%和57.61%(圖3)。從兩年的變化趨勢來看，城市的未參保占比呈現(xiàn)下降趨勢，而農村的未參保群體呈現(xiàn)上升趨勢。即未參保群體中農村群體占比有提高的趨向。

注：1為低收入組，2為中低收入組，3為中等收入組，4為中高收入組，5為高收入組圖2 2015年和2017年不同收入階層的未參保人數(shù)占總未參保人數(shù)的比例變化

圖3 2015年和2017年城鄉(xiāng)未參保人數(shù)占總未參保人數(shù)的比例變化

4 基本醫(yī)療保險的受益分布情況

醫(yī)保受益的具體形式包括醫(yī)療服務的利用、醫(yī)療保險基金的報銷水平及額度等，當前關于醫(yī)療保險受益歸屬的研究文獻已經較為豐富。圖4和圖5分別是利用2015年和2017年CHFS數(shù)據(jù)分析以家庭總收入為基礎的醫(yī)保受益的分布情況。圖4顯示2015年集中曲線位于公平線的下方，集中指數(shù)為0.111(表1)，說明2015年的醫(yī)保報銷更多地集中于高收入群體。圖5展示的是2017年的集中曲線，相應的集中指數(shù)為0.123，結論與圖4一致。而且從2015年到2017年，以家庭收入為基礎的醫(yī)保受益的集中指數(shù)有所提高，表明醫(yī)保受益集中于高收入群體的趨勢有所加重。因此，依據(jù)數(shù)據(jù)結果可以得出，高收入群體比低收入群體在醫(yī)保報銷上的獲益要大，而且這種親富性(pro-rich)還有增強趨勢。

圖4 2015年以家庭收入為基礎的醫(yī)保受益集中曲線

圖5 2017年以家庭收入為基礎的醫(yī)保受益集中曲線

表1 2015年和2017年以家庭收入為基礎的醫(yī)保受益集中指數(shù)

在醫(yī)保報銷受益方面，上述結果與當前大多數(shù)研究結果一致，當然也存在有差異的研究結果，如何文等運用中國勞動力動態(tài)調查數(shù)據(jù)(CLDS)分析發(fā)現(xiàn)，靈活就業(yè)人員中低收入的參保人獲得了更多的醫(yī)?；鹧a償。[7]這可能與選取的研究對象有關。另外，醫(yī)保受益中關于醫(yī)療服務利用也存在較多的研究成果，如解堊利用中國健康與營養(yǎng)調查(CHNS)數(shù)據(jù)分析，認為醫(yī)療保險等因素擴大了醫(yī)療服務利用不平等。[8]Xie利用中國健康與營養(yǎng)調查(CHNS)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務利用存在親富不平等。[9]齊良書等利用1991—2006年的CHNS面板數(shù)據(jù)分析得出，1993—2004年醫(yī)療服務利用的變動有利于高收入者，但是新農合制度實施后，2004—2006年發(fā)生了較大的有利于低收入者的變動。[10]綜上，雖然已有研究中關于醫(yī)療保險受益結果的分布存在一些差異，但是本文數(shù)據(jù)的分析結果和大部分的研究結論均顯示，我國基本醫(yī)保受益存在一定的親富性。

5 需求者的疾病負擔分布情況

疾病損失的費用除了醫(yī)保政策給予補償外，剩余的成本則需要家庭或個人來承擔，疾病負擔可以反映醫(yī)保政策在多大程度上解除了患者的疾病風險。利用2015年和2017年CGSS中自付費用與家庭的經濟收入之比來體現(xiàn)患者的疾病負擔水平。首先，分析以家庭收入為基礎的疾病負擔分布情況。圖6展示的是2015年以家庭收入為基礎的疾病負擔集中曲線，對應的集中指數(shù)為-0.410(表2)，且曲線位于公平線的上方，表明疾病負擔集中于低收入群體。圖7是2017年以家庭收入為基礎的疾病負擔集中曲線，其集中指數(shù)為-0.479，同理，說明疾病負擔也是集中于低收入群體。而且從不同年份的對比來看，從2015年到2017年，集中指數(shù)的絕對值是增加的，意味著疾病負擔有向低收入群體聚集的趨向。

圖6 2015年以家庭收入為基礎的疾病負擔集中曲線

圖7 2017年以家庭收入為基礎的疾病負擔集中曲線

表2 2015年和2017年以家庭收入為基礎的疾病負擔集中指數(shù)

其次，分析不同經濟發(fā)展水平地區(qū)的疾病負擔分布情況。利用2015年和2017年CGSS數(shù)據(jù)中不同省份當年人均GDP來體現(xiàn)地區(qū)的經濟發(fā)展水平。圖8是2015年以地區(qū)經濟發(fā)展水平為基礎的疾病負擔集中曲線，對應的集中指數(shù)為-0.128(表3)，集中曲線位于公平線的上方，說明疾病負擔集中于經濟發(fā)展水平較低的地區(qū)；圖9展示的是2017年以地區(qū)經濟發(fā)展水平為基礎的疾病負擔集中曲線，其集中指數(shù)為-0.199，曲線也位于公平線的上方，說明2017年疾病負擔也集中于經濟發(fā)展水平較低的地區(qū)。而且對比兩年的集中指數(shù)發(fā)現(xiàn)，2017年集中指數(shù)的絕對值要大于2015年，說明從2015年到2017年，疾病負擔進一步向低經濟發(fā)展水平地區(qū)集中。

圖8 2015年以地區(qū)經濟發(fā)展水平為基礎的疾病負擔集中曲線

圖9 2017年以地區(qū)經濟發(fā)展水平為基礎的疾病負擔集中曲線

表3 2015年和2017年以地區(qū)經濟發(fā)展水平為基礎的疾病經濟負擔指數(shù)

再者，分析城鄉(xiāng)之間的疾病負擔分布情況。圖10是2015年以城鄉(xiāng)為基礎的疾病負擔集中曲線，曲線位于公平線之上，對應的集中指數(shù)為-0.210(表4)，說明相對于城市而言，疾病負擔更多地集中于農村地區(qū)。圖11是2017年以城鄉(xiāng)為基礎的疾病負擔集中曲線，曲線也位于公平線之上，對應的集中指數(shù)為-0.262(表4)，結果與圖10一致。而且，對比兩年的結果發(fā)現(xiàn)，2017年集中指數(shù)的絕對值要大于2015年，說明從2015年到2017年存在疾病負擔向農村群體集中的趨向。

圖10 2015年以城鄉(xiāng)為基礎的疾病負擔集中曲線

圖11 2017年以城鄉(xiāng)為基礎的疾病負擔集中曲線

表4 2015年和2017年以城鄉(xiāng)為基礎的疾病負擔集中指數(shù)

6 結論與建議

本文從福利歸屬視角對我國的基本醫(yī)療保險政策進行縱向比較，得到如下結論：基本醫(yī)保參保率實現(xiàn)了較高水平，但未參保群體中農村群體和低收入群體占比不斷提高；基本醫(yī)療保險的受益具有一定的親富(pro-rich)性，且具有強化的趨向；而疾病負擔水平具有一定的親貧(pro-poor)性，也具有強化的趨向，具體體現(xiàn)在疾病負擔不斷向低收入群體、農村群體和經濟發(fā)展水平較低的地區(qū)集中。當然本研究也存在一些不足，一是，隨著國家醫(yī)保局的成立，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中重復參保等問題得到有效解決，關于醫(yī)保覆蓋率等調查數(shù)據(jù)稍顯滯后，不能反映最新情況；二是由于數(shù)據(jù)結構的限制，無法對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保進行拆分，不能進而獲取兩種醫(yī)保制度下福利歸屬情況?；谏鲜鼋Y果，為了推進我國醫(yī)保高質量協(xié)調發(fā)展，提出如下政策建議。

第一，明確規(guī)定基本醫(yī)療保險參保的強制性?；踞t(yī)療保險作為應對全體國民疾病風險的制度安排，每個公民都應該參與到基本醫(yī)療保險制度中來。當前我國基本醫(yī)療保險政策中職工醫(yī)保參保具有強制性，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參與屬于自愿行為。自愿參保的結果必定導致逆向選擇問題，部分群體自然會選擇不參保或斷保。實現(xiàn)基本醫(yī)療保險參保的強制性，一是需要在法律層面明確參保的強制性?！吨腥A人民共和國憲法(2018修正)》第四十五條寫到“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發(fā)展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！薄吨腥A人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第八十二條明確寫到“公民有依法參加基本醫(yī)療保險的權利和義務?！边@就為基本醫(yī)療保險參保強制性寫進法律提供了支持。二是主要關注那些弱勢群體的參保狀況，我國前期開展的扶貧攻堅事業(yè)為實現(xiàn)弱勢群體參保提供了信息支持，可以及時地幫助漏保的弱勢群體加入基本醫(yī)療保險，其中無力支付保費的可以通過醫(yī)保救助金和扶貧專項資金等多渠道幫助其參保。

第二，反思現(xiàn)行基本醫(yī)療保險的待遇支付。參?；颊叩尼t(yī)保待遇支付包括支付的起付線、封頂線和支付(報銷)比例。當前的醫(yī)保待遇方式設置是將保障范圍內的藥品醫(yī)療器械費用和診療服務費用打包在一起，由參保者負擔起付線以下的費用，起付線與封頂線之間的費用由醫(yī)保和個人按比例負擔，封頂線之外的通過其他途徑解決。當前的待遇支付采取的是一刀切的做法，由于藥品價格和服務價格等存在差異，在同樣的報銷比例下，能否使用高價的藥品和醫(yī)療器械是由患者負擔能力決定的。顯然，對于高收入的參?；颊叨?，可以獲取更高的醫(yī)保報銷待遇?；踞t(yī)療保險的定位是?；荆ブ矟侵匾繕?，而現(xiàn)有的待遇設置存在逆向再分配的隱患。從社會公平角度來看，待遇支付政策應該縮小患者的受益差異。因此，當前籠統(tǒng)地把醫(yī)療費用合計作為報銷基礎的做法需要引發(fā)反思，可以嘗試對同類藥品或檢查項目確定合理的待遇支付標準，以確保保障基本需求和縮小待遇差距。

第三，完善面向弱勢群體傾斜的補償政策。理論上講，基本醫(yī)療保險的參保者在繳費端人人盡責，那么在相同的情況下，應該獲取平等的補償水平?，F(xiàn)實中，即便繳費端公平和待遇端平等，但對于弱勢群體而言，其疾病的負擔依舊較重，甚者導致因病致貧。當前我國有針對高費用的大病保險和貧困人員的醫(yī)療救助，有效緩解了部分群體的醫(yī)療負擔。但上述政策在實際操作中均存在一定的問題，如就大病保險而言，《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》規(guī)定以年度累計的自付費用來確定是否屬于大病，通過起付線、封頂線和合規(guī)費用等對保障范圍進行限定。由于政策標準的統(tǒng)一與個體經濟狀況的多樣性之間產生了矛盾，所謂的是否屬于大額支出是依據(jù)整體的醫(yī)療支出和整體的居民收入來制定的，而不是以具體家庭或個人的收入狀況作為判斷依據(jù)，導致出現(xiàn)了有政策而無保障的困境。而醫(yī)療救助主要救助的是最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員，低保和特困人員是依據(jù)經濟收入端來確定的，而疾病費用則發(fā)生在支出端。因此，當前需要進一步完善面向弱勢群體傾斜的補償政策，大病保險和醫(yī)療救助應該同時關注經濟收入端和醫(yī)療支出端，依據(jù)家庭或個人的實際情況來實施分類保障。

致謝

感謝中國人民大學公共管理學院李珍教授對文章提出的寶貴建議。感謝匿名審稿人對文章提出的寶貴修改意見。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。