李睿 熊大遷 辛力華 任然 張瓊芳

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610075)

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis，SAT)是臨床上較為常見的甲狀腺疾病，約占就診甲狀腺疾病患者的5%[1-2]。臨床表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛、腫大、硬結(jié)節(jié)，伴有甲狀腺功能亢進(jìn)、促甲狀腺素水平降低、甲狀腺攝碘率降低和紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)升高等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變[3]。部分病例缺乏典型臨床表現(xiàn)，需要借助影像學(xué)檢查和活檢或病理學(xué)檢查進(jìn)行確診[4]。學(xué)術(shù)界認(rèn)為SAT是由柯薩奇病毒、EB病毒等引起的非細(xì)菌性感染性疾病[5]。而臨床上SAT合并細(xì)菌感染的病例并不少見，不論是否合并細(xì)菌感染，大多患者癥狀相似，故SAT患者的臨床癥狀無法作為決定是否給予抗菌藥物治療的依據(jù)[6]，這成為了困擾醫(yī)生的一項(xiàng)臨床問題。近年來，降鈣素原(procalcitonin，PCT)在細(xì)菌性感染的輔助診斷中的作用受到了廣泛的重視，但在SAT合并細(xì)菌感染的研究較為缺乏，雖然有研究[6]結(jié)果提示了SAT合并細(xì)菌感染患者的血清PCT水平和陽性率均高于未合并細(xì)菌感染的患者，但未對(duì)診斷價(jià)值進(jìn)行充分討論，基于這一研究現(xiàn)狀，本文采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線方法針對(duì)PCT在SAT合并細(xì)菌感染中的輔助診斷價(jià)值進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年6月～2019年6月在我院內(nèi)分泌科就診的195例SAT患者的臨床資料。根據(jù)是否合并細(xì)菌感染分為感染組(n=72)和非感染組(n=123)，納入標(biāo)準(zhǔn)：① SAT(甲狀腺輕中度腫大，中等硬度，觸痛顯著)及SAT合并細(xì)菌感染(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振，重癥者可出現(xiàn)呼吸困難，甲狀腺穿刺抽出液或組織樣本病原菌培養(yǎng)陽性)的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)制訂的《中國甲狀腺疾病診治指南》[7]。②入組前未進(jìn)行過抗感染治療的患者。③臨床資料完整，治療依從性佳，可配合醫(yī)護(hù)人員完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、心腦肝腎肺等重要器官功能不全、自身免疫疾病或免疫缺陷疾病、血液疾病的患者。②妊娠期、哺乳期婦女。③合并甲狀腺癌等甲狀腺疾病者、既往有甲狀腺手術(shù)史者。④長期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者。⑤合并其它部位急性感染或全身性急慢性感染的患者。另選取同期在醫(yī)院體檢中心接受體檢的健康志愿者100例作為對(duì)照組。三組研究對(duì)象均對(duì)本研究知情，本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 血液指標(biāo)檢測 采集三組研究對(duì)象的空腹肘靜脈血5 mL，感染組與非感染組患者的采血時(shí)間為入院次日、給予治療之前，對(duì)照組的采血時(shí)間為體檢當(dāng)日。采用SP-1000I型血液分析儀(日本Sysmex公司)應(yīng)用涂片法對(duì)全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(percentage of neutrophils，NE%)進(jìn)行檢測，采用Microsed-System全自動(dòng)血沉儀(意大利Vital公司)應(yīng)用紅外線障礙法對(duì)ESR進(jìn)行檢測，采用Cobas E601型血液生化分析儀(瑞士Roche公司)應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法對(duì)血清游離三碘甲狀原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、PCT水平進(jìn)行檢測[8-11]。ESR參考值為：0～15 mm/h；CRP參考值：0～8 mg/L。FT3參考值為：2～6 pmol/L；FT4參考值為：12～18 pmol/L；WBC參考值為：(4.0～10.0)×109個(gè)/L；NE%參考值為：42～59%；PCT參考值為：0.1～0.5 μg/L。

1.2.2 治療方法 對(duì)照組患者予以布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10900089)口服，0.2 g/次，3次/d，持續(xù)5 d。視病情每日遞減至2次、1次，直至病愈。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予醋酸潑尼松片(山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20033023)口服，10 mg/次，3次/d，持續(xù)1～2周。視病情每周5～10 mg遞減，直至病愈。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對(duì)象一般資料及臨床癥狀比較 三組研究對(duì)象一般資料的差異及感染組與非感染組患者臨床癥狀的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 3組研究對(duì)象基礎(chǔ)資料及臨床癥狀比較Table 1 Comparison on the basic data and the clinical symptoms among the subjects in the three groups

2.2 三組研究對(duì)象血液指標(biāo)的對(duì)比 三組研究對(duì)象的各項(xiàng)血液指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，感染組與非感染組患者的血清FT3、FT4、CRP、ESR水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；感染組患者的WBC、NE%水平均高于非感染組或?qū)φ战M，非感染組患者的WBC、NE%水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；感染組患者的血清PCT水平高于非感染組或?qū)φ战M，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而非感染組患者與對(duì)照組血清PCT水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組研究對(duì)象血液指標(biāo)的對(duì)比Table 2 Comparison on the blood indexes among the subjects in the three groups

2.3 隨訪結(jié)果 以門診復(fù)查及電話隨訪的方式對(duì)納入研究的患者進(jìn)行為3個(gè)月的隨訪(截止時(shí)間：2019年9月)，回訪率100%。隨訪結(jié)果顯示：除非感染組中5例遺留甲亢，2例遺留甲減；感染組中有2例遺留甲亢，1例遺留甲減之外，其余患者病情均得到有效控制，預(yù)后良好。

2.4 血液指標(biāo)診斷SAT合并細(xì)菌感染的價(jià)值分析ROC曲線分析結(jié)果顯示：WBC、NE%及血清PCT診斷SAT合并細(xì)菌感染的AUC均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PCT的AUC最大，在Cutoff值下，靈敏度和特異度分別達(dá)到0.861和1.000，見表3、圖1。

表3 WBC、NE%及血清PCT診斷SAT合并細(xì)菌感染的價(jià)值對(duì)比Table 3 Comparison on the values of WBC,NE% and serum PCT in diagnosis of SAT complicated with bacterial infections

圖1 WBC、NE%及血清PCT診斷SAT合并細(xì)菌感染的ROC曲線Figure 1 ROC curves of WBC,NE% and serum PCT in diagnosis of SAT complicated with bacterial infections

3 討論

近年來的研究結(jié)果顯示[12]，以不明原因發(fā)熱為表現(xiàn)的SAT患者有超過40%在發(fā)病前有感染史，僅有不到20%伴有咽痛及頸部疼痛等典型癥狀，幾乎所有此類患者均曾被診斷為細(xì)菌感染，并曾經(jīng)接受足量的抗菌治療。抗菌藥物濫用導(dǎo)致的病原菌耐藥已成為一項(xiàng)重要的臨床問題，我國已經(jīng)成為世界上抗菌藥物濫用現(xiàn)象最嚴(yán)重的國家之一，臨床分離病原菌的耐藥率明顯高于歐美等發(fā)達(dá)國家且仍呈現(xiàn)增長的趨勢[13]。因此，早期識(shí)別和診斷SAT是否合并細(xì)菌感染能夠有效減少抗菌藥物的過度應(yīng)用，具有重要的臨床意義。

CRP、WBC等血液指標(biāo)在感染性疾病的診斷中的應(yīng)用價(jià)值已有報(bào)道[14]，但其應(yīng)用于診斷SAT合并細(xì)菌感染的患者中靈敏度和特異度不足，難以滿足臨床需求。NE%升高提示機(jī)體出現(xiàn)炎癥的可能，但除此之外，原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥也會(huì)使NE%偏高。因此尋求靈敏度及特異性高的指標(biāo)，檢測SAT患者是否存在合并細(xì)菌感染意義重大。PCT是降鈣素的激素原，在正常人群體內(nèi)僅有甲狀腺C細(xì)胞能夠分泌少量的PCT，機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌感染時(shí)，細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子等可刺激PCT水平升高[15]。本研究結(jié)果顯示，合并細(xì)菌感染的患者PCT水平要明顯高于未合并感染的患者及健康人群，指示細(xì)菌感染具有較高的靈敏度和特異性，這與Wang XM等[16]研究結(jié)果一致。Luo D等[17]學(xué)者報(bào)道，PCT在慢性阻塞性肺疾病、社區(qū)獲得性肺炎、膿毒血癥、外科手術(shù)感染等領(lǐng)域的急診診斷、病情程度評(píng)價(jià)、指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用、降低不合理抗菌藥物處方等方面發(fā)揮了良好的作用。而既往研究中PCT對(duì)診斷SAT合并細(xì)菌感染的研究較少，考慮為SAT的病因與病毒感染有關(guān)且具有自限性。加上部分患者因出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，在就診前或明確診斷前已應(yīng)用了抗菌藥物，使SAT合并細(xì)菌感染的診斷受到忽視，引發(fā)了不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象。因此，不論是對(duì)于不明確原因的發(fā)熱患者還是明確診斷的SAT患者，都應(yīng)注意檢測PCT，在鑒別是否存在細(xì)菌感染的前提下再綜合考慮治療用藥方案。

本研究繪制ROC曲線分析WBC、NE%及血清PCT診斷SAT合并細(xì)菌感染的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示PCT的價(jià)值遠(yuǎn)高于WBC和NE%，在Cutoff值下，具有較高的靈敏度和特異度。近年來，有學(xué)者報(bào)道[18]，發(fā)現(xiàn)在急性局部細(xì)菌性感染中，PCT的診斷符合率、特異度和敏感度均高于WBC、CRP、NE%等指標(biāo)。本研究通過對(duì)SAT合并細(xì)菌感染的研究也得出了相似的結(jié)論，證實(shí)了PCT的輔助診斷價(jià)值。近年來的一些研究[19]也報(bào)道，不同菌種引起的細(xì)菌性感染導(dǎo)致PCT升高幅度仍然具有一定的差異，故臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待PCT檢測結(jié)果，警惕特殊病原菌感染導(dǎo)致假陰性結(jié)果。本研究的不足之處是未對(duì)SAT合并不同種類病原菌感染患者的血清PCT水平及診斷價(jià)值進(jìn)行深入分析和分類討論。

4 結(jié)論

SAT合并細(xì)菌感染患者的血清PCT水平會(huì)出現(xiàn)顯著升高，其對(duì)于病原學(xué)鑒別診斷的價(jià)值高于WBC等常規(guī)感染指標(biāo)，可用于輔助指導(dǎo)針對(duì)SAT患者的抗菌藥物應(yīng)用。