楊智勇

武漢大學(xué)中南醫(yī)院胰腺外科疾病診治中心 武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科 湖北省肝膽胰微創(chuàng)診治醫(yī)學(xué)研究中心，湖北 武漢 430071

近年來，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)在大型綜合性醫(yī)院開展越來越普遍和成熟?，F(xiàn)在有更多的醫(yī)生希望掌握LPD技術(shù)，包括基層醫(yī)院。雖然有許多文獻(xiàn)報(bào)道LPD的安全性與開腹胰十二指腸切除術(shù)(openpancreaticoduodenectomy，OPD)相當(dāng)，但研究表明，在學(xué)習(xí)期，LPD的圍手術(shù)期死亡率高于OPD[1-2]。荷蘭的一個(gè)前瞻性隨機(jī)臨床研究因?yàn)閷PD安全性的擔(dān)憂提前終止。該研究在入組了50例LPD后，發(fā)現(xiàn)術(shù)后90 d內(nèi)出現(xiàn)5例死亡，明顯高于OPD組(49例中死亡1例)[3]。究其原因，此研究中術(shù)者只要求20例的LPD經(jīng)驗(yàn)，尚未完全渡過學(xué)習(xí)曲線，導(dǎo)致LPD組圍手術(shù)期死亡率顯著增加。因此，對多數(shù)醫(yī)生來說，LPD依然是一個(gè)復(fù)雜的、高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，處于學(xué)習(xí)期的醫(yī)生應(yīng)特別注意LPD的安全性。

目前對渡過LPD學(xué)習(xí)曲線所需的手術(shù)例數(shù)國內(nèi)外并沒有一致的意見。Speicher等[4]認(rèn)為術(shù)者在10例LPD后，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，50例LPD后，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血方面會優(yōu)于開腹手術(shù)。Kim等[5]總結(jié)了一名外科醫(yī)生連續(xù)實(shí)施LPD的醫(yī)療記錄，在84例后并發(fā)癥率明顯下降。秦仁義教授發(fā)表的國內(nèi)大宗回顧性研究結(jié)果顯示，40例后僅進(jìn)入穩(wěn)定期，104例后手術(shù)安全性才進(jìn)一步提高[6]。由此可見，LPD的安全性需要經(jīng)驗(yàn)的積累，對于胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)手術(shù)量不高的醫(yī)院來說，醫(yī)生可能會在較長的時(shí)間處于學(xué)習(xí)期中。筆者結(jié)合自身開展LPD的體會，對準(zhǔn)備開展LPD和尚處于學(xué)習(xí)期的醫(yī)生提出如下建議，以供參考。與OPD相同的術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)不再贅述。

一、準(zhǔn)備開展LPD的外科醫(yī)生應(yīng)該具有解剖性PD的經(jīng)驗(yàn)

PD仍然是普外科較為復(fù)雜的手術(shù)之一，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率。在相當(dāng)長的一段歷史時(shí)期，因?yàn)槿狈p線材料等種種原因，外科醫(yī)生習(xí)慣于結(jié)扎較多的組織，以保證手術(shù)過程的順利和術(shù)后的安全性。但是，LPD術(shù)中必須進(jìn)行精細(xì)地解剖，才有可能完成手術(shù)。因此，準(zhǔn)備開展LPD的外科醫(yī)生應(yīng)該掌握相應(yīng)的應(yīng)用解剖，并能夠熟練地完成解剖性PD。談到PD的應(yīng)用解剖，就不得不討論相關(guān)血管的解剖變異。LPD術(shù)中遭遇的血管有諸多“恒定”與“變異”。就靜脈而言，胰十二指腸上后靜脈往往比較恒定，極少會缺失，而且比較粗大；胃結(jié)腸干雖然屬支變異較多，但是其匯入腸系膜上靜脈的部位恒定，位于胰頸下緣右側(cè)；胰十二指腸下靜脈變異相對較多，但是多匯入空腸靜脈第一支右側(cè)壁，了解這些特征對安全流暢地完成手術(shù)很有價(jià)值。對LPD來說最為重要的動(dòng)脈變異可能是發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈根部的肝右動(dòng)脈和副肝右動(dòng)脈，沿門靜脈右側(cè)上行入肝。有時(shí)肝總動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈，也具有相近的走行。三者加起來出現(xiàn)的概率超過20%。除肝總動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈的情況之外，胃十二指腸動(dòng)脈的位置基本是恒定的，但是要注意其與肝右動(dòng)脈共干的情況。

二、開展LPD之前應(yīng)該進(jìn)行必要的培訓(xùn)

“視頻培訓(xùn)”是LPD培訓(xùn)的一大優(yōu)勢，具有傳統(tǒng)的手術(shù)觀摩所沒有的優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)便于錄像，對術(shù)野有放大效應(yīng)，解剖結(jié)構(gòu)更清晰，對教學(xué)極為有利。現(xiàn)在手術(shù)直播非常盛行，外科醫(yī)生很容易獲得觀看LPD全程直播的機(jī)會。如有必要，對于有疑問的關(guān)鍵步驟可以反復(fù)回看。初學(xué)者應(yīng)該盡可能多地學(xué)習(xí)有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者的完整視頻，從而加深自己對術(shù)中操作的感性認(rèn)識，同時(shí)提高術(shù)中應(yīng)對意外情況的能力。

LPD的操作過程復(fù)雜，有學(xué)者建議初學(xué)者通過“分段訓(xùn)練”逐步掌握手術(shù)技巧。Marangoni等[7]曾提出“九步培訓(xùn)法”，認(rèn)為將手術(shù)流程劃分成一個(gè)個(gè)步驟有助于術(shù)者更快、更安全地完成手術(shù)。LPD的初學(xué)者可以通過分段訓(xùn)練一步一步地掌握復(fù)雜的技術(shù)，同時(shí)又能兼顧手術(shù)的安全性。Liao等[8]也認(rèn)為，分段訓(xùn)練可幫助LPD初學(xué)者快速有效地渡過學(xué)習(xí)曲線。

消化道重建是LPD的難點(diǎn)之一，尤其是胰腸吻合的質(zhì)量可能直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。因此，LPD術(shù)者必須具有扎實(shí)的腹腔鏡下縫合技術(shù)。初學(xué)者可以通過腔鏡模擬器中的縫合練習(xí)模塊進(jìn)行縫合、打結(jié)等基礎(chǔ)技能培訓(xùn)，在掌握了基本的縫合技術(shù)后可以使用新鮮動(dòng)物組織進(jìn)行腹腔鏡下縫合技術(shù)訓(xùn)練?，F(xiàn)階段國內(nèi)使用的腹腔鏡下胰腸吻合法很多，有一些臨床應(yīng)用已非常成熟，既簡化了操作步驟，又降低了吻合口瘺的發(fā)生率，包括陳孝平教授提出的“U”形貫穿胰腺連續(xù)縫合腸壁內(nèi)翻套入式胰腸吻合法[9]，洪德飛教授提出的“一針法”胰腸吻合[10]，陳汝福教授提出的“三針法”胰腸吻合[11]等等。筆者使用改良的Kakita法胰腸吻合技術(shù)(“六針法”胰腺貫穿縫合導(dǎo)管對黏膜胰腸吻合)，胰管前后分別縫合一針，總共六針完成胰腸吻合，在OPD和LPD中均取得良好的效果。該方法對胰腺質(zhì)地軟、胰管直徑細(xì)、胰腺斷端游離困難的病例均適用，而且縫合針數(shù)少、進(jìn)針方向單一無需變化，對縫合技巧要求不高，易于腹腔鏡下實(shí)施(圖1)。

圖1 改良的Kakita法胰腸吻合技術(shù)(“六針法”胰腺貫穿縫合胰腸吻合) A、B.術(shù)中照片；C、D.示意圖

三、學(xué)習(xí)期應(yīng)選擇低風(fēng)險(xiǎn)的病例

這里所說的風(fēng)險(xiǎn)，是指術(shù)后的各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，主要是指胰瘺、膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)。PD術(shù)后胰瘺和感染腐蝕是導(dǎo)致晚期出血和病人死亡的最主要原因。對于一位明智的手術(shù)者來說，術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)往往是可控的，因?yàn)殡S時(shí)可以選擇中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。如果遇到術(shù)野顯露不滿意、血管處理不可靠的情況，或者是腫瘤對周圍組織的侵犯范圍超出術(shù)前評估和醫(yī)生在腔鏡下的處理能力，果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)就能化解手術(shù)難度所帶來的多種風(fēng)險(xiǎn)。LPD術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)往往與病人本身的情況有關(guān)，比如膽管纖細(xì)、壁薄，胰腺質(zhì)軟、胰管不擴(kuò)張，低蛋白血癥，術(shù)中出血量大，這些均是膽腸吻合口和胰腸吻合口發(fā)生瘺的高危因素[12-13]。加之術(shù)者處于學(xué)習(xí)期，消化道重建的技術(shù)還不熟練，使膽瘺、胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。因此，初學(xué)者選擇體型適中、“雙管征”比較明顯的壺腹周圍癌病例是合理的。雖然胰腺癌病人往往胰腺質(zhì)地硬、胰管擴(kuò)張，術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)相對較低，但是多數(shù)情況下對初學(xué)者來說切除過程會比較艱難。對于學(xué)習(xí)期病例的選擇，應(yīng)該更多地考慮術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，首先選擇低難度、低風(fēng)險(xiǎn)的病例。隨著經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累，可以適當(dāng)提高手術(shù)難度，比如腫塊小、沒有血管侵犯的胰頭癌病例?？傊?，筆者認(rèn)為，LPD學(xué)習(xí)期病例的選擇“寧可術(shù)中有難度，不要術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)”。

四、術(shù)前進(jìn)行充分的影像學(xué)評估

目前的高分辨率增強(qiáng)CT掃描可以很清晰地顯示腫瘤位置和血管走行。術(shù)前影像學(xué)檢查不僅可以評價(jià)可切除性，對于手術(shù)野各個(gè)血管及其分支、屬支的走行和變異的評估也很有價(jià)值。目前血管3D重建技術(shù)的使用非常普遍，外科醫(yī)生可以更輕松地了解血管走行和變異，但在細(xì)節(jié)的顯示上還是存在不足，特別是對腸系膜上動(dòng)脈分支和腸系膜上靜脈屬支的重建并不精準(zhǔn)，容易遺漏信息。如果術(shù)者對CT影像的分析能力有所欠缺，術(shù)前與影像科醫(yī)生一起閱片討論是非常有益的。對于初學(xué)者來說，術(shù)前清楚地了解鉤突部各支血管的走行對術(shù)中靈活應(yīng)對突發(fā)狀況和保證手術(shù)的安全性很有幫助。了解血管走行之后，術(shù)者還可以進(jìn)行“模擬手術(shù)”。Kinoshita等[14]曾利用3D數(shù)字模擬技術(shù)于術(shù)前模擬胃癌脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)。但目前國內(nèi)外還沒有成熟的工具將數(shù)字模擬技術(shù)或者3D打印實(shí)物用于LPD的手術(shù)模擬，“模擬手術(shù)”僅可在術(shù)者頭腦中進(jìn)行。筆者認(rèn)為，即便如此，對于初學(xué)者來說，“模擬手術(shù)”不僅有助于更好地應(yīng)對術(shù)中的情況，而且結(jié)合術(shù)中所見，它還能快速修正術(shù)者固有的解剖學(xué)認(rèn)識偏差。由于開腹手術(shù)的視野和思維方式與腔鏡下不同，這種直覺的偏差在由OPD向LPD過渡的術(shù)者中普遍存在，需要不斷修正。

五、術(shù)中妥善處理血管

沿著血管或血管鞘進(jìn)行解剖比遠(yuǎn)離血管行進(jìn)更為容易和安全。需要保護(hù)的血管首先要顯露，有時(shí)懸吊起來更便于解剖，比如腸系膜上靜脈、發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈的變異肝右動(dòng)脈、副肝右動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈。有名稱的動(dòng)脈和靜脈均需妥善處理，可以結(jié)扎或縫扎。對超聲刀離斷過的組織盡量避免鉗夾和過度牽拉，以保證止血的可靠性。初學(xué)者往往難以快速地找到目標(biāo)血管，筆者將手術(shù)劃分為五個(gè)區(qū)域，胰頸下區(qū)、胰頭十二指腸后區(qū)、胰頸上區(qū)、肝十二指腸韌帶區(qū)和鉤突區(qū)，根據(jù)初始解剖標(biāo)志的指引可以快速達(dá)成目標(biāo)，并有效地避免血管損傷、減少術(shù)中出血(表1)。

表1 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)各區(qū)域初始解剖標(biāo)志和目標(biāo)

六、一旦有必要，果斷中轉(zhuǎn)開腹

為了保證病人的安全，處于學(xué)習(xí)期的術(shù)者應(yīng)該把中轉(zhuǎn)開腹作為術(shù)中遇到困難和風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的首選項(xiàng)，包括嚴(yán)重的炎癥水腫、血管侵犯、術(shù)野顯露困難、難以處理的出血等等。不僅如此，如果手術(shù)時(shí)間過長，視野不清晰，血管處理不滿意，出血量過大，也應(yīng)該果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。適時(shí)中轉(zhuǎn)符合微創(chuàng)理念。術(shù)者應(yīng)該始終將病人的獲益放在首位。

七、不要排斥小切口消化道重建

消化道重建是LPD的難點(diǎn)。難度最大的是胰腸吻合，因?yàn)橐认傥恢霉潭?，特別是質(zhì)地柔軟，縫合需要技巧，打結(jié)必須輕柔，對腹腔鏡下操作技術(shù)的要求較高。除鉤突部離斷之外，胰腸吻合可能是對術(shù)者最大的挑戰(zhàn)。上腹正中切口處于胰腺斷面正前方，6～8 cm的小切口可以輕松滿足直視下胰腸吻合的需要，對LPD初學(xué)者提高安全性是一個(gè)很好的選擇。胃腸道可移動(dòng)度大，胃腸吻合亦可在該切口下輕松完成。膽腸吻合后壁的縫合在該切口下稍顯困難，但是只要助手適當(dāng)顯露，也能高質(zhì)量地完成。腹腔鏡的微創(chuàng)并不完全在于切口的大小，而主要是減少了對腹腔內(nèi)臟器的騷擾和切口的牽拉。據(jù)筆者觀察，上腹正中小切口并不影響病人的康復(fù)速度。

八、積極果斷地處理術(shù)后并發(fā)癥

PD術(shù)后腹腔感染和腹腔出血是不可回避的兩個(gè)問題。早期腹腔大出血，往往是術(shù)中血管處理不可靠所致，應(yīng)該果斷手術(shù)止血。早期腹腔出血導(dǎo)致的死亡，常常是因?yàn)榉磸?fù)觀察和延誤手術(shù)所致。因胰瘺、腹腔感染導(dǎo)致的晚期腹腔出血是病人圍手術(shù)期死亡的主要原因。晚期出血一旦發(fā)生，死亡率在20%以上[15-16]。預(yù)防晚期出血除了提高胰腸吻合質(zhì)量、減少胰瘺之外，術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)和處理腹腔感染也是關(guān)鍵。除了常規(guī)的發(fā)熱、血象升高之外，病人訴腹脹、胃腸功能恢復(fù)不佳、白蛋白持續(xù)下降均是醫(yī)生必須警惕的征象。一旦懷疑腹腔感染，應(yīng)盡早使用CT和超聲確定部位，積極地進(jìn)行穿刺引流。忽視感染征象、不及時(shí)通暢引流可能會導(dǎo)致難以救治的腹腔大出血。對于懷疑腹腔前哨出血的情況，應(yīng)及時(shí)血管造影。介入治療無效應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

九、讓整個(gè)團(tuán)隊(duì)養(yǎng)成術(shù)后總結(jié)的好習(xí)慣

每個(gè)LPD術(shù)者均希望盡可能地快速渡過學(xué)習(xí)期。筆者認(rèn)為，想要通過更少的病例渡過學(xué)習(xí)期，就要盡可能發(fā)揮每個(gè)病例的價(jià)值。除了術(shù)前進(jìn)行“模擬手術(shù)”，帶著“圖紙”去做手術(shù)之外，術(shù)后的回顧和總結(jié)也很重要。腹腔鏡手術(shù)可以全程錄像，便于術(shù)后回放。術(shù)后觀看時(shí)思考問題的方式與術(shù)中會有較大區(qū)別，往往會有意想不到的收獲。與助手們一起觀看、討論和總結(jié)對團(tuán)隊(duì)的成長也十分有利。

LPD是一項(xiàng)技術(shù)難度較高的手術(shù)，對處于學(xué)習(xí)期的術(shù)者來說是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。在開展LPD之前，術(shù)者應(yīng)該對學(xué)習(xí)曲線有科學(xué)的認(rèn)知，并經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練。在開展LPD的過程中，注意識別術(shù)前、術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥高危因素，謹(jǐn)慎地選擇病例，明智地中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)前勤思考，術(shù)后多總結(jié)，不要好高騖遠(yuǎn)，始終把病人的利益放在第一位，讓LPD真正做到安全、微創(chuàng)。