周 永，肖 螢，楊珊燕，李 濤，李建春，吳 園

(1.長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院超聲診斷科，湖南 長(zhǎng)沙 410015；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院超聲影像科，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

間位結(jié)腸指部分結(jié)腸嵌入至肝臟與橫膈之間而發(fā)生位置改變，發(fā)病率約0.025%～0.28%，且隨年齡增長(zhǎng)而增加，男性多于女性[1-3]，可能與結(jié)腸、肝臟和橫膈的原發(fā)性疾病及其他增加肝膈間隙的因素有關(guān)[1-2]。間位結(jié)腸影像學(xué)表現(xiàn)為Chilaiditi征，如伴右上腹不適、飽脹或疼痛等癥狀，臨床稱為Chilaiditi綜合征，相關(guān)超聲報(bào)道少見，易被誤診[3-5]。本研究觀察間位結(jié)腸超聲表現(xiàn)，分析超聲誤診和漏診原因，以期提高對(duì)本病超聲表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2020年1月—12月44例于長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院經(jīng)CT診斷的間位結(jié)腸患者，男31例，女13例，年齡39～94歲，平均(72.8±13.7)歲；其中12例長(zhǎng)期飽脹不適，1例長(zhǎng)期間斷性上腹疼痛，1例飽脹同時(shí)伴疼痛；2例肝硬化、肝臟縮小；1例首次CT提示間位結(jié)腸，6日后復(fù)查肝膈間隙正常，未見結(jié)腸嵌入。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床、超聲資料完整，超聲聲像圖清晰。排除罹患膽囊炎、膽囊結(jié)石等可能引起右上腹不適的病例。檢查前所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8及Hitachi HI VISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz。囑患者仰臥，由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師參照《腹部超聲檢查指南》[6]方法掃查上腹部，觀察結(jié)腸、肝臟位置及肝膈間隙等，意見存在分歧時(shí)復(fù)閱并討論達(dá)成共識(shí)。將圖像存儲(chǔ)至圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)。

2 結(jié)果

超聲共診斷7例(7/44，15.91%)間位結(jié)腸，其中4例(4/7，57.14%)表現(xiàn)為肝膈間隙增寬，肝臟與橫膈距離增大，內(nèi)見腸管、腸內(nèi)容物回聲及少量腸氣(圖1)；1例(1/7，14.29%)肝膈間隙增寬，內(nèi)見混合回聲；2例(2/7，28.57%)肝膈間隙增寬，內(nèi)見大片強(qiáng)回聲氣體，遠(yuǎn)場(chǎng)伴大片聲影。此外，1例(1/7，14.29%)于肝前表面見淺凹弧形壓跡(圖1A)；1例(1/7，14.29%)肝臟上界下移；1例(1/7，14.29%)合并肝硬化。

圖1 患者女，74歲，間位結(jié)腸 A.超聲右肋間斜切面示肝前表面與橫膈距離增加(白箭)，內(nèi)見腸管、腸內(nèi)容物回聲(紅箭)及少量腸氣(黃箭)，肝前表面見淺凹弧形壓跡(藍(lán)箭)；B.右肋間斜切面聲像圖示肝膈間隙內(nèi)腸管內(nèi)氣體強(qiáng)回聲(黃箭)與橫結(jié)腸(綠箭)延續(xù)；C.腹部軸位平掃CT圖示肝膈間隙增寬，內(nèi)見結(jié)腸袋、結(jié)腸皺襞影(綠箭)、腸內(nèi)容物(紅箭)及腸系膜脂肪(白箭)；D.腹部冠狀位CT圖示肝膈間隙結(jié)腸影(綠箭)與升結(jié)腸(紅箭)延續(xù) (RL：肝右葉)

超聲漏診24例(24/44，54.55%)間位結(jié)腸，未能做出任何相關(guān)提示；11例(11/44，25.00%)報(bào)告為“大量氣體干擾、肝區(qū)顯示不清”。2例(2/44，4.55%)誤診為“膈下游離氣體”(圖2)。

圖2 患者男，48歲，間位結(jié)腸 A.超聲右肋下斜切面示肝前間隙內(nèi)大片氣體(黃箭)，誤診為膈下游離氣體；B.腹部軸位平掃CT圖示肝膈間隙內(nèi)結(jié)腸影(紅箭)及腸內(nèi)氣體(黃箭) (RL：肝右葉；GB：膽囊)

3 討論

間位結(jié)腸的超聲表現(xiàn)與異位結(jié)腸的狀態(tài)有關(guān)。間位結(jié)腸導(dǎo)致肝膈間隙等結(jié)構(gòu)的解剖位置及關(guān)系發(fā)生改變，結(jié)腸異位嵌入肝膈間隙，使該間隙增寬伴回聲異常；當(dāng)異位嵌入的結(jié)腸范圍較大、間位結(jié)腸內(nèi)氣體少、腸內(nèi)容物相對(duì)較多時(shí)，典型聲像圖表現(xiàn)為肝膈下間隙增寬，內(nèi)見與升結(jié)腸或/和橫結(jié)腸相延續(xù)的腸管、腸內(nèi)容物及少量腸氣回聲；而嵌入結(jié)腸范圍有限、腸氣及腸內(nèi)容物少時(shí)，肝膈下間隙增寬不明顯，聲像圖不典型，易致漏診。間位結(jié)腸內(nèi)氣體較多時(shí)，肝膈間隙表現(xiàn)為大片氣體強(qiáng)反射或全反射，遠(yuǎn)場(chǎng)區(qū)見“瀑布樣”大片聲影，易致誤診。

此外，如異位嵌入的結(jié)腸范圍較大，可使肝上界下移、肝前表面出現(xiàn)結(jié)腸壓跡，故發(fā)現(xiàn)肝上界下移時(shí)，應(yīng)注意排除間位結(jié)腸；肝硬化時(shí)，肝臟萎縮、肝膈間隙增寬，可伴發(fā)間位結(jié)腸，因此對(duì)肝硬化患者應(yīng)注意有無(wú)合并間位結(jié)腸。此外，本組1例間隔6天接受兩次CT檢查中，首次檢查提示間位結(jié)腸，復(fù)查時(shí)未見結(jié)腸異位嵌入，提示間位結(jié)腸可能為結(jié)腸的暫時(shí)性位置改變，可呈動(dòng)態(tài)變化。

本組超聲診斷間位結(jié)腸的符合率低(15.91%)，誤診或漏診的原因在于對(duì)本病的超聲表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，且檢查缺乏目的性及針對(duì)性，解讀不典型聲像圖時(shí)易發(fā)生誤、漏診。鑒別診斷：①膈下游離氣體，常繼發(fā)于消化道穿孔，有突發(fā)性上腹部疼痛病史，游離氣體緊貼膈肌，肝膈間隙多無(wú)增寬，氣體遠(yuǎn)場(chǎng)呈階梯狀分布，且探頭加壓時(shí)氣體散開，減壓后聚攏[7-8]，結(jié)合病史、癥狀及體征可予鑒別；②膈下包裹性積液、膈下積膿及膈下脂肪沉積，均無(wú)肝膈間隙內(nèi)腸內(nèi)容物及腸氣回聲等表現(xiàn)。倪曉兵等[1]建議可囑患者大量飲水后延時(shí)復(fù)查，使異位結(jié)腸內(nèi)充盈液體，可減少腸氣干擾，或有助于提高超聲診斷符合率。

綜上，間位結(jié)腸的超聲表現(xiàn)與異位嵌入結(jié)腸狀態(tài)密切相關(guān)，典型病例可見肝膈下間隙增寬，內(nèi)見與升結(jié)腸或/和橫結(jié)腸相延續(xù)的腸管、腸內(nèi)容物及少量腸氣回聲。目前超聲診斷間位結(jié)腸的符合率較低，發(fā)現(xiàn)肝膈間隙增寬、其內(nèi)出現(xiàn)異常回聲、尤其是大量氣體時(shí)，應(yīng)擴(kuò)大掃查范圍，明確異?；芈晛?lái)源，以盡量減少誤、漏診。