葉春曉，劉 雷

（1.泉州市正骨醫(yī)院上肢科，福建泉州 362000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院創(chuàng)傷中心，四川成都 610041）

Essex-Lopresti報(bào)告了2例急性橈骨頭骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位的病例［1］，此后，橈骨頭骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位被稱為Essex-Lopresti損傷。Essex-Lopresti損傷為前臂受到軸向暴力所致，造成下尺橈關(guān)節(jié)脫位和橈骨頭骨折，此二者容易在X線片顯示，最先被認(rèn)識(shí)，而目前普遍認(rèn)為Essex-Lopresti損傷合并前臂骨間膜損傷［2］，故Essex-Lopresti損傷被定義為：前臂高能量軸向應(yīng)力致橈骨頭骨折、下尺橈關(guān)節(jié)脫位以及前臂骨間膜損傷。Essex-Lopresti損傷為高能量暴力導(dǎo)致的復(fù)合性損傷，常見(jiàn)患肢其他部位合并傷［3］，包括橈骨遠(yuǎn)端骨折、尺橈骨骨干骨折以及肘關(guān)節(jié)脫位等，鮮見(jiàn)合并腕骨骨折報(bào)道。本文報(bào)道1例Essex-Lopresti損傷合并腕關(guān)節(jié)骨折并肘關(guān)節(jié)脫位，并行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，分析Essex-Lopresti損傷的機(jī)制、診治和預(yù)后。

1 病例報(bào)告

患者，女，22歲，2019年1月因高墜傷致右手中指遠(yuǎn)節(jié)、右大腿流血、疼痛、四肢活動(dòng)受限20 h入院?；颊呷朐呵?0 h不慎從5樓墜落致右手中指遠(yuǎn)節(jié)、左大腿流血，全身多處疼痛，四肢活動(dòng)受限，受傷當(dāng)時(shí)無(wú)意識(shí)喪失，傷后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予輸血、糾正休克、傷口包扎止血等處理，情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)本院治療。左上肢查體：左肘關(guān)節(jié)畸形，尺骨鷹嘴向后突出，肘后三角關(guān)系失常；左前臂下段掌側(cè)見(jiàn)長(zhǎng)約3 cm不規(guī)則傷口，部分骨性碎塊外露；左腕部腫脹，尺骨莖突向背側(cè)隆起，肢端感覺(jué)及血運(yùn)正常。X線檢查提示：左肘關(guān)節(jié)后脫位、左橈骨頭骨折、左尺骨下段骨折、左下尺橈關(guān)節(jié)脫位、左橈骨遠(yuǎn)端骨折、左尺骨莖突骨折、左腕舟骨骨折、月骨可疑骨折（圖1a,1b）；全身多處骨折。CT提示：左橈骨頭、左腕舟骨、月骨骨折（圖1c,1d）；腦挫裂傷、胸部及腹部臟器損傷。一期在全身麻醉下行左前臂開放性骨折清創(chuàng)縫合+左肘關(guān)節(jié)手法復(fù)位術(shù)+左上肢石膏固定術(shù)。二期在全身麻醉下行左橈骨頭骨折切開復(fù)位鋼板固定術(shù)+左尺骨下段骨折切開復(fù)位鋼板固定術(shù)+左橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位克氏針固定術(shù)+左前臂外支架固定術(shù)（圖1f,1g）。術(shù)后6周拔除腕部克氏針，術(shù)后4個(gè)月拆除左前臂外支架，術(shù)后11個(gè)月復(fù)查，X線檢查提示：骨折愈合，左尺橈骨下段骨橋形成（圖1h），因尺骨鋼板外露，予取出。左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲90°、伸直-30°、左前臂旋轉(zhuǎn)中立位僵硬畸形，左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度：掌曲40°-背伸0°。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

圖1 本例患者，女，22歲 1a,1b:術(shù)前X線片示左肘關(guān)節(jié)后脫位、左橈骨頭骨折、左尺骨下段骨折、左下尺橈關(guān)節(jié)脫位、左橈骨遠(yuǎn)端骨折、左尺骨莖突骨折、左腕舟骨骨折、月骨可疑骨折 1c,1d:術(shù)前三維CT提示左橈骨頭骨折，左腕舟骨骨折、月骨骨折 1e,1f:術(shù)后X線片示左尺橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)、下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位良好 1g,1h:術(shù)后11個(gè)月X線片示骨折愈合，左尺橈骨間骨橋形成

2 討論

目前普遍認(rèn)為Essex-Lopresti損傷機(jī)制為前臂伸展時(shí)受到軸向應(yīng)力，使橈骨頭向近端撞擊肱骨小頭導(dǎo)致橈骨頭骨折，由于橈骨縱向移動(dòng)造成下尺橈關(guān)節(jié)破壞并脫位，以及前臂骨間膜損傷。如果暴力較大，在X線片上容易發(fā)現(xiàn)橈骨頭骨折和下尺橈關(guān)節(jié)脫位征象，而骨間膜損傷則通過(guò)查體前臂局部壓痛、超聲檢查或者M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)，如果暴力較小，則只發(fā)生橈骨頭骨折，故有學(xué)者認(rèn)為Essex-Lopresti損傷的受傷機(jī)制和大多數(shù)單純的橈骨頭骨折類似［3］。

本例患者為高處墜落致傷，暴力很大，手撐地前臂受到軸向應(yīng)力，不僅出現(xiàn)“Essex-Lopresti損傷三聯(lián)征”（即橈骨頭骨折、下尺橈關(guān)節(jié)脫位和前臂骨間膜損傷），還在腕部出現(xiàn)舟骨骨折、月骨骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折和尺骨莖突骨折，在前臂出現(xiàn)尺骨下段骨折，在肘部出現(xiàn)肱尺關(guān)節(jié)后脫位?；颊咄箨P(guān)節(jié)多處骨折為手掌著地的應(yīng)力所致，然而橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕骨骨折并不多見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道7%的橈骨遠(yuǎn)端骨折可合并腕骨骨折，多為舟骨骨折［4］，合并月骨骨折比較罕見(jiàn)，常規(guī)X線片檢查不容易發(fā)現(xiàn)，郭文來(lái)等報(bào)道1例［5］。本病例在X線片上未見(jiàn)明顯月骨骨折征象，通過(guò)CT三維重建發(fā)現(xiàn)月骨骨折。

由于應(yīng)力沿前臂傳導(dǎo)，致使發(fā)生肱尺關(guān)節(jié)脫位，即肘關(guān)節(jié)后脫位。有文獻(xiàn)指出：肘關(guān)節(jié)脫位與后孟氏骨折機(jī)制相似，但發(fā)病群體不同，年輕人常發(fā)生肘關(guān)節(jié)后脫位，因?yàn)槠涔菑?qiáng)度大于韌帶強(qiáng)度；而老年人或骨質(zhì)疏松患者多發(fā)生孟氏骨折，則是由于骨強(qiáng)度低于韌帶強(qiáng)度的緣故［6］。該患者為年輕女性，合并尺骨下段骨折，但在查體及影像學(xué)上未見(jiàn)橈骨頭脫位征象，說(shuō)明上尺橈關(guān)系正常，不支持后孟氏骨折診斷。筆者同意用年齡和骨與韌帶的強(qiáng)度對(duì)比來(lái)解釋這種現(xiàn)象。

早期診斷Essex-Lopresti損傷很重要，所有前臂損傷的患者，尤其是橈骨頭骨折患者，體格檢查應(yīng)包括鄰近關(guān)節(jié)，尤其需要注意腕關(guān)節(jié)、前臂及肘關(guān)節(jié)。X線片檢查必須包括腕部、肘部以及前臂全長(zhǎng)片。典型病例的X線片可見(jiàn)下尺橈關(guān)節(jié)脫位、橈骨頭骨折。骨間膜損傷可通過(guò)超聲或者M(jìn)RI檢查早期診斷。

Essex-Lopresti損傷的治療原則為恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度和下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。其中對(duì)于橈骨頭骨折，可行切開復(fù)位內(nèi)固定或人工橈骨頭置換，不建議行單純橈骨頭切除，這與恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度的原則相悖，會(huì)導(dǎo)致橈骨向近端移位，引起前臂縱向不穩(wěn)定、疼痛及功能障礙［7］。下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位后應(yīng)固定前臂于充分旋后位，固定方法可采用石膏、支具或者克氏針，具體視關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性而定。急性骨間膜損傷是否一期修復(fù)仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為通過(guò)自行愈合的骨間膜無(wú)法有效達(dá)到穩(wěn)定前臂的作用，建議應(yīng)一期修補(bǔ)骨間膜，但手術(shù)修補(bǔ)骨間膜可能引起前臂功能障礙甚至骨橋形成［8］。李明亮等通過(guò)兩組病例對(duì)比，發(fā)現(xiàn)前臂骨間膜修復(fù)與否對(duì)患者的肘腕關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯差異［9］。

從X線片上觀察到骨橋形成位置與支架螺釘處于同一水平，筆者推測(cè)，除了骨間膜損傷，骨橋形成是否與釘?shù)莱鲅般@孔時(shí)的骨碎屑有關(guān)。葉春曉報(bào)道1例肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后喙鎖間隙異位骨化，術(shù)中于鎖骨的喙鎖韌帶止點(diǎn)處以及喙突基底部鉆孔，作者認(rèn)為殘留骨屑可能與喙鎖間隙發(fā)生異位骨化有一定關(guān)系［10］。該患者術(shù)后出現(xiàn)尺橈骨骨橋形成，表明Es?sex-Lopresti損傷預(yù)后的復(fù)雜性，即使嚴(yán)格遵循治療原則，即恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)，患者的預(yù)后仍存在不可預(yù)判性。該患者預(yù)后較差主要有以下原因：（1）患肢多處損傷，傷情較重并且罕見(jiàn)；（2）合并身體其他系統(tǒng)損傷，治療周期長(zhǎng)，影響患肢功能恢復(fù)。