柯天成　康麗群　周怡

【摘要】化療是治療白血病的主要方法之一。而此類患者由于疾病本身及其化療所造成的嚴(yán)重的免疫抑制狀態(tài)、白細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量的異常、大量抗生素的應(yīng)用，極易出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，甚至發(fā)生脫水和敗血癥而危及患者生命。本文介紹了中外多位研究者對化療相關(guān)性腹瀉（chemotherapy induced diarrhea，CID）的含義，重點(diǎn)分析了腫瘤病人化療相關(guān)性腹瀉的原因及應(yīng)對措施，并提出可行的干預(yù)理論，為病人解決當(dāng)前最主要的護(hù)理問題以提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】白血病;化療相關(guān)性腹瀉（CID）;腹瀉

【中圖分類號】R733.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，惡性克隆性白血病可因分化障礙、增殖失控、凋亡受阻等在患者造血組織和骨髓中大量增殖，影響正常的造血功能[1]，目前，臨床上常用的且較成熟的白血病治療方法為誘導(dǎo)化療[2]，而化療相關(guān)性腹瀉（chemotherapy induced diarrhea，CID）是白血病化療患者常見的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為無痛性水樣腹瀉，偶有腹痛，可引起水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，引起患者體力下降，降低其生活質(zhì)量，若不能及時有效控制，可誘發(fā)胃腸道感染、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等并發(fā)癥，使患者的化療被迫中斷，延誤病情，甚至導(dǎo)致腎功能不全，低血容量性休克，嚴(yán)重時危及患者生命安全。目前尚無特效治療手段，臨床上多采用蒙脫石散、洛哌丁胺、黃連素、硫糖鋁等藥物進(jìn)行治療，但療效不甚理想。

調(diào)查顯示，近10年國內(nèi)對化療相關(guān)性腹瀉的研究正處于高度關(guān)注階段，對化療相關(guān)性腹瀉的研究熱點(diǎn)在于相關(guān)性病因、臨床防治方法、護(hù)理對策上，這也符合臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性研究性特點(diǎn)[3]。

1 血液科常見引起腹瀉的化療藥物

血液科常見化療藥物容易引起腹瀉的有美羅華（利妥昔單抗注射液）、甲氨蝶呤（MTX）、阿糖胞苷（Ara-C）、阿扎胞苷、地西他濱、硼替佐米、克拉屈濱、伊達(dá)比星、依托泊苷（VP-16）、表阿霉素（鹽酸表柔比星）、紫杉醇（PTX）等。

2 CID的成因與分類

CID發(fā)病機(jī)制尚不清楚[4]，西醫(yī)認(rèn)為白血病患者化療后白細(xì)胞減少，會導(dǎo)致抵抗力進(jìn)一步下降。免疫功能下降導(dǎo)致胃腸道感染，以及長期使用抗生素導(dǎo)致的腸道菌群紊亂均會使該類患者易發(fā)生腹瀉[5-7];而中醫(yī)中《傷寒論》啟發(fā)CID病因主要是臟腑虛寒[8]，病機(jī)關(guān)鍵為脾腎虛寒，寒濕內(nèi)盛，病位主要在太陰脾和少陰腎。其辨治太陰及少陰下利從虛、寒兩方面而論時，就病機(jī)提出了“臟有寒故也”和“下焦虛有寒”之不同，在治療時雖以補(bǔ)為主，一為清補(bǔ)，一為溫補(bǔ)。

根據(jù)CID發(fā)生的程度，可以將CID分為兩類：不伴其它并發(fā)癥和體征的Ⅰ度、Ⅱ度腹瀉歸為“簡單腹瀉”，僅需常規(guī)處理。但實(shí)際上有時即使是Ⅰ度、Ⅱ度腹瀉也可能迫使10%以上患者的化療療效的降低[9]。約有45%的患者經(jīng)歷過各個級別的CID，從而需要降低化療藥物的劑量。因此，即使是輕度的腹瀉也不能掉以輕心，需要謹(jǐn)慎地檢測，早期鑒定評估以及采取后續(xù)的治療。Ⅰ度、Ⅱ度腹瀉并伴下列癥狀之一者或Ⅲ～Ⅳ度腹瀉者均歸為“復(fù)雜腹瀉”，需嚴(yán)密觀察，積極處理，伴隨癥狀如：中到中毒的腹絞痛、Ⅱ度惡心、嘔吐、體質(zhì)減退、發(fā)熱、敗血癥、中性粒細(xì)胞減少、出血、脫水。復(fù)雜腹瀉和簡單腹瀉的治療措施可參見CID的治療指南[10]。

3 處理方式

目前專家共識以西醫(yī)為基礎(chǔ)治療為應(yīng)用止瀉藥物、黏膜保護(hù)藥物和抗菌藥物，如洛哌丁胺，奧曲肽等，出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)紊亂的嚴(yán)重腹瀉患者，予補(bǔ)液支持治療[11]。

而腸道作為人體主要的微生物儲存場所和最大的免疫器官，腸道菌群以雙歧桿菌和乳酸桿菌等專性厭氧菌為主，其次是大腸桿菌和鏈球菌等兼性厭氧菌[12]。維持腸道菌群平衡不僅有利于免疫系統(tǒng)的正常運(yùn)行，拮抗病原微生物的定植和感染，還能促進(jìn)腸蠕動，加速細(xì)菌毒素等有害物質(zhì)的排出。微生態(tài)調(diào)節(jié)劑能夠通過外源性補(bǔ)充大量益生菌，保持微生態(tài)平衡，有利于正常菌群的生長繁殖，競爭性抑制致病菌的過度生長及定植[13]。而雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊中的雙歧桿菌、乳桿菌和糞鏈球菌，可以黏附、聚集并定植于腸黏膜上，直接補(bǔ)充益生菌，有利于腸道正常菌群的恢復(fù)，還能競爭拮抗致病菌入侵并阻止其在腸壁上黏附，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡紊亂，從而恢復(fù)腸道菌群數(shù)量與分布的平衡。最新研究表明[14]，雙歧三聯(lián)活菌膠囊輔助應(yīng)用可以明顯提高急性淋巴細(xì)胞白血病患者化療相關(guān)性腹瀉的臨床療效，降低炎性細(xì)胞因子水平，改善腸黏膜屏障功能，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡紊亂，重建腸道生態(tài)平衡，值得在臨床推廣。

同時，也有研究表明[15]，整腸生口服在防止兒童白血病化療期間的腹瀉有著一定的效果，且無副作用。

化療相關(guān)性腹瀉，在中醫(yī)中為“泄瀉”[16]，是由化療藥物損傷腸粘膜引起的，相對于西醫(yī)來說中醫(yī)更傾向于使用灸法配合子午流注和中草藥來調(diào)節(jié)打理CID也有著明顯的效果[17]。子午流注是根據(jù)人體時間開闔、氣血循環(huán)的原理，以氣血流注盛衰及經(jīng)穴開闔的時間為依據(jù)選擇最佳經(jīng)絡(luò)及穴位來治療疾病[18]。在經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣循行的特定時間，通過子午流注擇時選穴艾灸，可宣通氣血，恢復(fù)氣血運(yùn)行，提升陽氣，從而達(dá)到提高患者免疫力、消除腹瀉的目的。研究顯示[19]，艾灸除了具有防治腹瀉的功效外，還能作為輔助手段激活被抑制的免疫活性細(xì)胞，加強(qiáng)機(jī)體免疫監(jiān)視功能，從而達(dá)到輔助治療腫瘤的作用。

4 護(hù)理措施

4.1 心理護(hù)理

（1）由責(zé)任護(hù)士向患者宣教時，告知化療可能產(chǎn)生的作用及副作用，幫助患者做好心理準(zhǔn)備。

（2）責(zé)任護(hù)士以精湛、高水準(zhǔn)的業(yè)務(wù)水平取得患者的充分信任和配合。

（3）責(zé)任護(hù)士向患者介紹相關(guān)的成功案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.2 基礎(chǔ)護(hù)理

（1）責(zé)任護(hù)士每日指導(dǎo)患者除軟毛牙刷刷牙外，餐前、餐后及睡前進(jìn)行含漱，碳酸氫鈉溶液和復(fù)方氯己定含漱液口水交替使用，每次漱口液含漱3～5分鐘，減少食物殘渣的滯留，并確?；颊哂行瓿墒?，保持口腔清潔。

（2）對于危重癥患者或?qū)κ谝翰荒褪艿幕颊?，給予每日2次口腔護(hù)理，防止感染。

（3）保持肛清潔干燥是重點(diǎn)，排便后及時用溫水清洗或坐浴，局部可涂抹賽膚潤來預(yù)防皮膚的潰瘍和糜爛。

4.3 飲食護(hù)理

（1）告知患者避免食用可能引起腹瀉的食物，如奶制品、高脂肪油炸食品等，應(yīng)食用清淡、易消化的飲食。

（2）告知患者注意飲食衛(wèi)生，囑其不吃隔夜飯菜、不吃生水果或生蔬菜。

（3）所有患者，特別是白細(xì)胞低于0.5×109/L的患者，有條件者最好入住層流病房;入口食物必須微波爐加熱4分鐘后方可食用，包括水果也應(yīng)先清水洗凈削皮，再微波爐消毒。

（4）對于所有化療后粒細(xì)胞缺乏或發(fā)熱（體溫>38.5℃）的患者，加強(qiáng)巡視及觀察。每日密切觀察和記錄病人的大便次數(shù)、量、性狀及腹痛情況。

4.4 護(hù)士培訓(xùn)

（1）對本科室護(hù)士不定期給予院感知識培訓(xùn)，組織科內(nèi)常見耐藥菌的學(xué)習(xí)。

（2）新進(jìn)護(hù)士（輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修護(hù)士）入科時接受培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要有院感知識、手衛(wèi)生、交叉感染、清潔飲食的重要性、患者宣教等。

5 總結(jié)

對CID患者在常規(guī)西醫(yī)療法治療基礎(chǔ)上配合中藥配伍治療可增強(qiáng)治療效果，達(dá)到標(biāo)本兼治的作用[20-22]，同時進(jìn)行護(hù)理干預(yù)也可降低CID的發(fā)生率[23]。隨著社會和科技的發(fā)展，未來如果能在源頭控制，進(jìn)行更多的臨床研究從而明確化療藥物及各種聯(lián)合用藥方案引起CID的可能性，將有助于預(yù)防和更好地控制CID的發(fā)生;并進(jìn)一步探索新的CID治療方法，從而為腫瘤化療患者提供更廣闊的治療空間，給予更高的生活質(zhì)量。

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*通訊作者：

康麗群，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院。