周西蓓　劉逸　王洪濤

【摘要】大型醫(yī)院巡查是推動公立醫(yī)院改革和促進(jìn)其高質(zhì)量發(fā)展的重要手段。作為一種高效、便捷的質(zhì)量管理工具，PDCA已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療管理特別是醫(yī)療質(zhì)量管理中，其構(gòu)成的“計(jì)劃—執(zhí)行—檢查—糾正”閉環(huán)對于醫(yī)療管理具有十分明顯的效果。本文基于大型醫(yī)院巡查背景，探索PDCA在醫(yī)療管理模式中的初次實(shí)踐和再次應(yīng)用，剖析管理工具在過程中存在的問題并實(shí)現(xiàn)PDCA在醫(yī)療管理模式中的再度創(chuàng)新，為提升醫(yī)院管理質(zhì)量和水平貢獻(xiàn)建議。

【關(guān)鍵詞】管理工具;大型醫(yī)院巡查;體系建設(shè);持續(xù)改進(jìn)

【中圖分類號】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

1 PDCA的標(biāo)準(zhǔn)化定義與內(nèi)涵解讀

PDCA起源于國外，至最早提出到現(xiàn)在，已經(jīng)有了91年的存在歷史。作為近年來管理學(xué)領(lǐng)域中最為火熱的通用化、標(biāo)準(zhǔn)化模型，PDCA被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理。而醫(yī)療管理又是醫(yī)院管理工作中的重要組成部分之一，其管理質(zhì)量的優(yōu)劣，不僅直接關(guān)乎到提供給社會公眾醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞，更直接關(guān)乎到醫(yī)院的健康有序和高質(zhì)量發(fā)展。

從定義和內(nèi)涵上來看，PDCA主要包含計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、糾正四個(gè)核心部分。模型顯示，這四個(gè)核心部分各自獨(dú)立存在，卻又能形成一個(gè)完整的、有序的、可循環(huán)的閉環(huán)，且在明確目標(biāo)、合理實(shí)施、優(yōu)化效果、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)等方面對質(zhì)量改進(jìn)產(chǎn)生促進(jìn)性、持續(xù)性的影響。

2 PDCA在醫(yī)療管理過程中的初次實(shí)踐

醫(yī)療管理具備涵蓋范圍廣泛化，內(nèi)容豐富化，形式和手段多樣化等特點(diǎn)，具體可包括醫(yī)政管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理、行風(fēng)管理、投訴管理等。無論涉及哪個(gè)領(lǐng)域，PDCA作為一種質(zhì)量管理工具，對各領(lǐng)域工作均能形成一種策略性、指導(dǎo)性的藍(lán)圖和規(guī)劃，從而能夠進(jìn)一步推動標(biāo)準(zhǔn)化、流程化工作的實(shí)施和及時(shí)性、常態(tài)化的效果反饋和持續(xù)整改?，F(xiàn)階段，PDCA在醫(yī)療管理過程中的共性應(yīng)用成果如下：

2.1 搭建并優(yōu)化醫(yī)療管理組織架構(gòu)

組織架構(gòu)是PDCA運(yùn)用的第一步，是計(jì)劃的一部分。作為醫(yī)療管理的核心部門，醫(yī)務(wù)處應(yīng)根據(jù)各個(gè)領(lǐng)域管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和臨床實(shí)際工作開展情況，構(gòu)建醫(yī)療管理組織體系。

在決策層面，根據(jù)病種方向、專業(yè)設(shè)置、目標(biāo)管理等設(shè)立各種類型的院級醫(yī)療管理委員會或?qū)ｍ?xiàng)管理工作小組，由醫(yī)院主管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任第一責(zé)任人、主任委員或組長，分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副主任委員或副組長，各職能處室中層干部、具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員及主要工作人員擔(dān)任委員或成員，明確相關(guān)工作的管理組織架構(gòu)和管理責(zé)任制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)，層層傳達(dá)落實(shí)。

在執(zhí)行層面，臨床、醫(yī)技科室主任、護(hù)士長、科干及主要業(yè)務(wù)骨干，也應(yīng)成立本科室醫(yī)療工作和質(zhì)量控制小組，并按照上級部門的指示和精神，圍繞醫(yī)療中心工作開展自查、自評和自糾，形成良性化、常態(tài)化、動態(tài)化的醫(yī)療管理模式。

2.2 制定并形成醫(yī)療管理工作方案

工作方案是計(jì)劃的第二步，也是執(zhí)行的第一步。醫(yī)療管理委員會、管理工作小組在制定計(jì)劃時(shí)應(yīng)采取自上而下的方式，醫(yī)務(wù)處通過橫向到邊、縱向到底的模式進(jìn)行摸底調(diào)研和意見征詢;一方面重點(diǎn)圍繞工作實(shí)施原因、達(dá)到什么目標(biāo)、在哪個(gè)環(huán)節(jié)執(zhí)行、由誰負(fù)責(zé)完成、什么時(shí)候完成、如何完成等五個(gè)問題制定專項(xiàng)工作目標(biāo)和工作方案，另一方面結(jié)合臨床、醫(yī)技科室的意見反饋，進(jìn)一步完善、細(xì)化、優(yōu)化工作目標(biāo)和工作方案，從而有效提升計(jì)劃的針對性、目的性和可操作性。

2.3 查找并分析管理過程存在問題

計(jì)劃一經(jīng)確定即具有約束性和強(qiáng)制性，臨床、醫(yī)技科室需要嚴(yán)格遵照計(jì)劃內(nèi)容并落實(shí)計(jì)劃內(nèi)容，形成科室參與全員化、全過程的管理模式。在計(jì)劃執(zhí)行過程中，臨床、醫(yī)技科室應(yīng)通過自下而上的方式，及時(shí)發(fā)覺過程中存在的情況，及時(shí)向醫(yī)務(wù)處進(jìn)行反饋;醫(yī)務(wù)處也應(yīng)對管理過程中可能出現(xiàn)的新情況和新問題進(jìn)行預(yù)判，對計(jì)劃執(zhí)行現(xiàn)狀和當(dāng)前存在的主要問題進(jìn)行全面分析，深入查找原因，科學(xué)、合理地調(diào)整專項(xiàng)工作目標(biāo)和工作方案，并再次應(yīng)用于臨床一線，在執(zhí)行過程中檢驗(yàn)計(jì)劃的實(shí)施效果，形成“基礎(chǔ)質(zhì)量—過程質(zhì)量—終末質(zhì)量”的全過程管理，完善醫(yī)療管理的工作目標(biāo)和改進(jìn)方向。

2.4 督導(dǎo)并優(yōu)化醫(yī)療管理運(yùn)行模式

督導(dǎo)檢查應(yīng)貫穿于醫(yī)療管理工作計(jì)劃執(zhí)行的全過程，醫(yī)務(wù)處應(yīng)采用“科室自查-院級巡查”、“定期檢查-隨機(jī)抽查”、“全面檢查-個(gè)別抽查”相結(jié)合的方式，重點(diǎn)督導(dǎo)臨床、醫(yī)技科室對于各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)和實(shí)際工作開展情況，建立常態(tài)化督導(dǎo)整改長效機(jī)制，做到每周有分析、每月有總結(jié)、每季度有整改、每年有優(yōu)化。同時(shí)，醫(yī)務(wù)處要將督導(dǎo)檢查情況上報(bào)專項(xiàng)管理工作小組和醫(yī)療管理委員會，定期分析，查擺問題，商討對策，限期整改，形成醫(yī)療管理重點(diǎn)工作和改進(jìn)措施，從而持續(xù)提高醫(yī)療管理運(yùn)行效果。

3 PDCA在大型醫(yī)院巡查中的再次應(yīng)用

大型醫(yī)院巡查是黨中央和國務(wù)院各項(xiàng)決策部署在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的落實(shí)和延伸，是強(qiáng)化行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的核心策略，是推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展重要手段，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營管理的重要途徑。為了更好的維護(hù)醫(yī)院公益性，深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重點(diǎn)任務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院事業(yè)健康有序發(fā)展，各省市三級醫(yī)院均需接受國家衛(wèi)生健康委和各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康委的巡查。巡查重點(diǎn)涵蓋醫(yī)院反腐倡廉建設(shè)、行風(fēng)建設(shè)、醫(yī)院管理等多個(gè)方面。

對于醫(yī)院來說，大型醫(yī)院巡查是當(dāng)前“十三五”發(fā)展規(guī)劃收官和“十四五”發(fā)展規(guī)劃開篇的重要契機(jī)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項(xiàng)政策措施和落實(shí)醫(yī)院黨風(fēng)廉政建設(shè)要求的關(guān)鍵舉措。而從本質(zhì)上來說，大型醫(yī)院巡查自身就是一種督導(dǎo)手段和形式，能夠充分體現(xiàn)出PDCA中檢查和糾正的重要性和實(shí)用性。一方面，大型醫(yī)院巡查以長時(shí)間入駐迎檢醫(yī)院，針對醫(yī)院的基本診療情況、黨建工作情況、醫(yī)療管理情況、醫(yī)療質(zhì)量情況、行風(fēng)建設(shè)情況、運(yùn)營管理情況、持續(xù)發(fā)展情況、患者滿意度評價(jià)等方面進(jìn)行詳細(xì)了解和資料復(fù)核，落實(shí)PDCA中執(zhí)行和檢查這兩個(gè)環(huán)節(jié);另一方面，專家組要深度查找和剖析醫(yī)院在當(dāng)前運(yùn)營和管理過程中存在的問題和不足，明確提出下一步醫(yī)院的改革和發(fā)展方向，這是PDCA中糾正環(huán)節(jié)的重要體現(xiàn)。

總體來看，大型醫(yī)院巡查專家組通過制定各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查計(jì)劃，專家組成員分階段、分批次的開展巡查，深入、細(xì)致查找問題和不足并剖析產(chǎn)生這些問題的原因，最后提出整改意見和改進(jìn)措施，剛好形成了一個(gè)完整的PDCA循環(huán)。

4 PDCA在醫(yī)療管理過程中存在的問題

在大型醫(yī)院巡查的背景下，現(xiàn)階段PDCA在醫(yī)療管理過程中主要存在以下幾個(gè)方面的問題：

（1）在PDCA整個(gè)循環(huán)的運(yùn)行過程中，許多醫(yī)院管理者并沒有應(yīng)用到品質(zhì)管理手段，僅僅是憑直覺去判斷原因，對于PDCA循環(huán)在執(zhí)行后是否產(chǎn)生效果，也缺乏相應(yīng)的客觀評價(jià)指標(biāo)作為參照來對此予以評價(jià)。

（2）PDCA循環(huán)的過程沒有真正開展和應(yīng)用起來，部分醫(yī)院雖然也制定了相應(yīng)的工作計(jì)劃和工作方案，但這些計(jì)劃和方案由誰來執(zhí)行、怎么執(zhí)行、執(zhí)行想要達(dá)到什么樣的目的等等問題都一直未曾明確，結(jié)果導(dǎo)致這些工作計(jì)劃和工作方案最終淪為空頭文件、紙上談兵;而有一部分醫(yī)院即使按照工作計(jì)劃和工作方案運(yùn)用PDCA管理手段開展工作，但是最終的執(zhí)行結(jié)果卻并沒有管理者去關(guān)心。

（3）部分工作計(jì)劃和工作方案從表面上看上去十分完整、目標(biāo)明確、方案具體，但是由于缺乏一定的可操作性，最終無法得到很好的執(zhí)行，從而執(zhí)行效果也大打折扣。

（4）無法形成持續(xù)性的改進(jìn)效果，具體表現(xiàn)為某專項(xiàng)管理工作在經(jīng)過了一個(gè)“計(jì)劃—執(zhí)行—檢查—糾正”的循環(huán)后，對于過程中暴露出來的問題或可能存在的新問題、新情況等疏于關(guān)注和重視，放任不管，沒有繼續(xù)按照PDCA的原理對其開展進(jìn)一步的原因分析和效果改進(jìn)。

5 PDCA在醫(yī)療管理模式中的全新探索

5.1 制度先行，強(qiáng)化醫(yī)療管理內(nèi)部體系建設(shè)

發(fā)揮各個(gè)領(lǐng)域醫(yī)療管理委員會和專項(xiàng)管理工作小組的領(lǐng)導(dǎo)作用，明確定位，細(xì)化分工，層層落實(shí)主體責(zé)任，從制度文件的建立、到黨委會或院長辦公室或各委員會的研究事項(xiàng)、工作臺賬的分類完善等方面建立醫(yī)療管理長效機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制體系和行風(fēng)管理體系建設(shè)，在源頭上實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)醫(yī)療工作的可持續(xù)性和推動性。

5.2 目標(biāo)導(dǎo)向，提升醫(yī)療管理工作執(zhí)行力度

結(jié)合醫(yī)院基本情況和實(shí)際診療情況，根據(jù)三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)，建立醫(yī)療質(zhì)量—運(yùn)行效率—持續(xù)性發(fā)展—滿意度評價(jià)的維度架構(gòu)，并始終堅(jiān)持公益性的發(fā)展方向，在醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)、廉潔自律、合理用藥、重點(diǎn)監(jiān)控耗材、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)價(jià)格、臨床路徑、核心制度落實(shí)等重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)全員參與和全過程管理并加大管理力度，以行政干預(yù)手段確保醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中各項(xiàng)工作的落實(shí)。

5.3 問題優(yōu)化，形成醫(yī)療管理持續(xù)監(jiān)督改進(jìn)

建立健全醫(yī)院評價(jià)機(jī)制和體系，一方面以事實(shí)為根據(jù)，將督導(dǎo)檢查與醫(yī)院重點(diǎn)工作相結(jié)合，主動開展自查自糾;另一方面強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)和管理監(jiān)管職能，認(rèn)真梳理反饋問題，對標(biāo)對表，逐一分析，逐步完善，及時(shí)落實(shí)整改;同時(shí)形成典型案例，結(jié)合醫(yī)院行風(fēng)管理工作開展培訓(xùn)、教育大會，起到以案警示、以案促改的效果，從而持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療管理模式朝向科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化和優(yōu)質(zhì)化方向發(fā)展。

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