張 曄 尤 龍 蔣加斌 張 殷 潮 敏

隨著臨床檢出率的提高以及家長對兒童陰莖外觀重視程度的增加，隱匿性陰莖（concealed penis）在臨床中越來越常見。依據(jù)陰莖的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，可將隱匿性陰莖分為輕度、中度、重度［1］。手術(shù)是重度隱匿性陰莖的主要治療方式，主要術(shù)式包括利用包皮內(nèi)板的Shiraki術(shù)、Sugita術(shù)、Devine術(shù)、帶蒂島狀皮瓣術(shù)及利用包皮外板或陰囊皮瓣的改良Brisson術(shù)等，上述術(shù)式的爭議在于術(shù)中如何彌補(bǔ)陰莖外板的不足［2－5］。本研究介紹橫裁帶蒂島狀包皮瓣法或陰莖根部腹側(cè)推進(jìn)皮瓣法在重度隱匿性陰莖治療中的應(yīng)用，旨在探討兩種皮瓣覆蓋方法的優(yōu)缺點(diǎn)。

材料與方法

一、臨床資料

收集2019年1月至2020年8月安徽省兒童醫(yī)院泌尿外科接受手術(shù)治療的重度隱匿性陰莖患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重度隱匿性陰莖的診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前室溫下測量自然狀態(tài)下陰莖遠(yuǎn)端至陰莖與腹壁連接處的距離（即包皮外板長度，S），陰莖遠(yuǎn)端至恥骨聯(lián)合的距離（即陰莖體長度，P），并計(jì)算其比值（S／P），對S／P＜0．6［6］者納入本研究（圖1）；②年齡1～12歲；③手術(shù)均由同一治療組醫(yī)生完成；④隨訪資料完整，隨訪時(shí)間超過3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：小陰莖患者；因過度肥胖導(dǎo)致的埋藏陰莖以及蹼狀陰莖患者。本研究最終納入隱匿性陰莖患者47例，年齡1～12歲，平均6．76歲。術(shù)前依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組：A組（n＝19）采用橫裁帶蒂島狀包皮瓣法、B組（n＝28）采用陰莖根部腹側(cè)推進(jìn)皮瓣法，其中A組患者年齡（5．97±3．09）歲，B組為（7．29±3．47）歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－1．340，P＝0．187）；A組S／P比值（0．57±0．29），B組為（0．58±0．16），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－0．362，P＝0．720）；A組手術(shù)時(shí)間（76．79±16．02）min，B組為（60．32±10．37）min，A組手術(shù)時(shí)間顯著長于B組（t＝4．286，P＜0．001），見表1。

表1 兩組患者一般情況對比（±s）Table 1 Comparison of general status between two groups（±s）

表1 兩組患者一般情況對比（±s）Table 1 Comparison of general status between two groups（±s）

分組例數(shù)年齡（歲）S／P比值手術(shù)時(shí)間（min）A組19 5．97±3．09 0．57±0．29 76．79±16．02 B組28 7．29±3．47 0．58±0．16 60．32±10．37 t值－－1．340－0．362 4．286 P值－0．187 0．720＜0．001

二、手術(shù)方法

常規(guī)基礎(chǔ)麻醉后行骶管阻滯麻醉，患者取平臥位，自包皮口向近端沿陰莖腹側(cè)中縫縱行切開，解除陰莖狹窄環(huán)，上翻包皮，充分顯露陰莖頭，懸吊牽引線，距冠狀溝0．5 cm處環(huán)切包皮，在BUCK筋膜淺層充分脫套陰莖皮膚至根部，必要時(shí)切斷陰莖淺懸韌帶，松解陰莖肉膜組織形成的纖維索帶，適度切除增厚的Dartos筋膜，在陰莖根部背側(cè)12點(diǎn)處以5－0 prolene線將陰莖懸韌帶與對應(yīng)皮膚真皮層縫合一針成形恥骨陰莖角。

A組參考Duckett術(shù)式，在冗長的包皮內(nèi)板處橫裁帶蒂島狀矩形皮瓣，于蒂無血管曲處做一紐扣孔，經(jīng)此孔將皮瓣翻轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)，修剪背側(cè)包皮外板使其與內(nèi)板相匹配，間斷縫合，于陰莖腹側(cè)根部4點(diǎn)及8點(diǎn)處采用5－0 prolene線分別將BUCK筋膜與相應(yīng)位置真皮層縫合一針成形陰莖陰囊角，陰莖腹側(cè)殘留一倒三角形皮膚缺損，修剪帶蒂皮瓣并保持一定張力縫合貼附于此三角區(qū)，恢復(fù)陰莖體外觀（圖1）。B組保留冠狀溝下方0．5 cm內(nèi)板后沿內(nèi)外板交界處將包皮內(nèi)板完全切除，于陰莖背側(cè)修剪外板并與內(nèi)板間斷縫合，將陰莖根部腹側(cè)及部分陰囊皮瓣向陰莖遠(yuǎn)端推進(jìn)，與包皮內(nèi)板匹配，均勻覆蓋陰莖體，陰莖根部皮膚做一倒V型切口，在陰莖根部4點(diǎn)及8點(diǎn)位置以5－0 prolene線將BUCK筋膜與推進(jìn)皮瓣相應(yīng)位置真皮層各縫合一針，倒V型切口縱行縫合后成形陰莖陰囊角，裁剪陰囊皮瓣成形陰囊，恢復(fù)自然外觀（圖2）。

圖1 橫裁帶蒂島狀皮瓣法手術(shù)過程及術(shù)后3個(gè)月外觀 注 A：術(shù)前外觀；B：背側(cè)包皮內(nèi)板橫裁帶蒂皮瓣；C：皮瓣經(jīng)血管蒂無血管區(qū)轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)；D：皮瓣修剪后覆蓋陰莖體腹側(cè)皮膚缺損；E：術(shù)后3個(gè)月外觀Fig．1 Transverse pedicled island flap covering（intraoperative＆3 months post-operation）

三、術(shù)后處理

術(shù)后留置導(dǎo)尿管，陰莖彈力繃帶包裹，4 d后拆除敷料并拔除導(dǎo)尿管后出院，康復(fù)新液濕敷陰莖體1～2周（每次10～20 min，每天3～4次）。記錄兩組患者術(shù)后出血、切口裂開、陰莖體回縮等并發(fā)癥情況，術(shù)后3個(gè)月患者家長填寫小兒陰莖感知量表（pediatric penile perception score，PPPS）［7］。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療效果

兩組患者術(shù)后均順利出院，隨訪3～15個(gè)月，平均隨訪7．68個(gè)月。A組術(shù)后出血4例，未見切口裂開；頑固性包皮淋巴水腫6例。B組術(shù)后出血5例，切口裂開11例，未出現(xiàn)頑固性包皮淋巴水腫。兩組患者術(shù)后陰莖外觀均明顯改善，隨訪3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)陰莖體回縮，未出現(xiàn)陰莖勃起功能障礙。A組2例包皮淋巴水腫患者水腫消退后出現(xiàn)腹側(cè)包皮臃腫冗長，B組11例切口裂開患者經(jīng)局部換藥后愈合，其中1例局部感染后裂開，愈合后出現(xiàn)腹側(cè)瘢痕攣縮。兩組并發(fā)癥比較，A組頑固性淋巴水腫發(fā)生率顯著高于B組（χ2＝7．499，P＝0．006），兩組術(shù)后出血發(fā)生率（χ2＝0．00，P＝1．00）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組切口裂開發(fā)生率顯著低于B組（χ2＝7．677，P＝0．006），并發(fā)癥總發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．703，P＝0．402）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比［n（%）］Table 2 Comparison of postoperative complications between two groups［n（%）］

二、隨訪結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月患者家長填寫PPPS，結(jié)果顯示A、B兩組術(shù)后陰莖顯露、包皮外觀、陰莖整體外觀評分及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表3。

表3 術(shù)后三個(gè)月患者父母對陰莖外觀的PPPS評分［M（P25，P75）］Table 3 Comparison of PPPSbetween two groups at Month 3 post-operation［M（P25，P75）］

討 論

以陰莖外觀短小為主要臨床表現(xiàn)的疾病包括隱匿性陰莖、因肥胖導(dǎo)致的埋藏陰莖、蹼狀陰莖、束縛陰莖以及特發(fā)性小陰莖等。重度隱匿性陰莖由于包皮內(nèi)板臃腫、包皮外板過短、包皮口狹?。?］；陰莖短縮呈山丘狀堆積，嚴(yán)重異樣的外觀常使患者及其家長產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮和自卑情緒［9］；也可因包皮口狹小導(dǎo)致排尿時(shí)包皮鼓包，難以清洗，造成反復(fù)發(fā)作的包皮龜頭炎。Chin等［10］認(rèn)為包皮外板與陰莖體比值（S／P比值）可作為隱匿性陰莖診斷與分級的標(biāo)準(zhǔn)，本組病例陰莖體發(fā)育正常，包皮外板與陰莖體不附著且合并包莖，測量S／P比值均＜60%，具備典型的隱匿性陰莖外觀。

目前隱匿性陰莖的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為學(xué)齡前期是手術(shù)矯正隱匿性陰莖的最佳時(shí)期，因隱匿性陰莖會(huì)在成年后帶來不同程度的心理及生理問題［11］，Werner等［12］認(rèn)為一旦確診，應(yīng)早期實(shí)施手術(shù)治療。de Jesus［13］建議在1～3歲手術(shù)，可預(yù)防后期患者出現(xiàn)心理障礙。本研究入組患者年齡1～12歲，平均年齡6．76歲，＜2歲患者4例，術(shù)中證實(shí)低齡患者手術(shù)難度未明顯增加，術(shù)后陰莖顯露良好，隨著手術(shù)技巧的改進(jìn)，隱匿性陰莖的術(shù)后外觀可以得到極大改善，患者及家長的滿意度可得到明顯提高。因此對于重度隱匿性陰莖的手術(shù)年齡也可適當(dāng)放寬。

外科手術(shù)是改善隱匿性陰莖外觀的主要手段，其目標(biāo)是充分松解陰莖體，建立陰莖陰囊角及恥骨陰莖角，從而恢復(fù)陰莖圓柱狀外觀并防止陰莖體回縮，使其術(shù)后盡可能接近包皮環(huán)切術(shù)后外觀。研究發(fā)現(xiàn)，陰莖的隱匿程度與其陰莖肉膜纖維條索遠(yuǎn)端附著部位有關(guān)［14］。遠(yuǎn)端附著點(diǎn)越靠近冠狀溝，陰莖的隱匿程度越嚴(yán)重，因此術(shù)中需將包皮完全脫套并充分松解陰莖肉膜纖維索帶，解決肉膜牽拉問題。

充分顯露的陰莖體背側(cè)用包皮外板覆蓋，無論采用何種皮瓣覆蓋腹側(cè)皮膚缺損，均會(huì)導(dǎo)致不同程度的術(shù)后并發(fā)癥，如包皮頑固性淋巴水腫、陰莖體瘢痕、陰莖體回縮、陰莖皮膚切口裂開等。本研究選取兩種皮瓣進(jìn)行隱匿性陰莖矯治，其中A組橫裁帶蒂島狀包皮瓣技術(shù)參考了Duckett手術(shù)中皮瓣裁取方式，于臃腫的包皮內(nèi)板橫行裁取合適大小的帶蒂皮瓣，將皮瓣以紐扣孔法翻轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)［15］，彌補(bǔ)包皮外板覆蓋陰莖體后形成的三角形皮膚缺損，同時(shí)于陰莖根部12點(diǎn)、4點(diǎn)和8點(diǎn)處縫合固定成形恥骨陰莖角及陰莖陰囊角，術(shù)后陰莖顯露滿意，所采用的島狀包皮瓣血供豐富，與外板吻合后張力低，有助于皮瓣存活并減少術(shù)后切口裂開及感染概率。徐奧等［3］采用此種手術(shù)方式治療完全性隱匿陰莖，18例患者中1例出現(xiàn)重度淋巴水腫，1例出現(xiàn)切口瘢痕增生。本研究中A組19例患者在門診隨訪中，無一例發(fā)生切口裂開，6例出現(xiàn)腹側(cè)包皮淋巴水腫，經(jīng)加壓包扎后4例好轉(zhuǎn)，平均消腫時(shí)間3周，2例水腫消退后包皮形狀不規(guī)整，腹側(cè)包皮臃腫，影響陰莖外觀，可能由于術(shù)中縫合時(shí)未能使皮瓣保持一定張力，導(dǎo)致腹側(cè)包皮水腫后增生冗余。B組參考陳海琛等［5］報(bào)道的改良Brisson法，將陰莖根部腹側(cè)皮瓣向陰莖遠(yuǎn)端推進(jìn)，同時(shí)在陰莖根部做一倒V型切口成形陰莖陰囊角，陰莖體完全用外板覆蓋，減少了術(shù)后頑固性淋巴水腫的發(fā)生，但皮瓣向遠(yuǎn)端推進(jìn)時(shí)常因皮下筋膜組織松解不徹底產(chǎn)生張力，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后切口裂開。本組28例中有11例術(shù)后出現(xiàn)不同程度切口裂開，其中1例因術(shù)后感染裂開，均通過局部換藥治愈，但陰莖體均殘留不同程度瘢痕，隨訪3個(gè)月以上未見陰莖體回縮及包皮頑固性淋巴水腫。兩組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組患者切口裂開發(fā)生率較高，且均發(fā)生于術(shù)后7～10 d。分析切口裂開與早期手術(shù)技巧欠佳有關(guān)，皮瓣向陰莖遠(yuǎn)端推進(jìn)時(shí)皮下組織張力過高影響皮瓣血運(yùn)，進(jìn)而易發(fā)生感染。為此，術(shù)中需徹底松解推進(jìn)皮瓣的皮下組織以減少縫合時(shí)的張力，必要時(shí)可在陰莖皮膚表面做多個(gè)小切口以減輕皮膚張力。

PPPS是Weber等［7，16］在2008年提出的針對尿道下裂患者陰莖外觀的評分表，分別對患者、患者家長及非手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行關(guān)于陰莖長度、尿道口位置和形狀、陰莖頭外觀、陰莖體外觀、包皮形態(tài)等方面的問卷調(diào)查，對陰莖外觀進(jìn)行客觀評價(jià)。本研究參考PPPS并根據(jù)隱匿性陰莖特點(diǎn)，選取其中包皮形態(tài)及陰莖整體外觀兩個(gè)項(xiàng)目對患者家長及非手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示兩組患者家長陰莖顯露、包皮形態(tài)、整體外觀評分及總分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。電話隨訪中詢問發(fā)現(xiàn)兩組不滿意評分主要集中于包皮形態(tài)，其中A組可能由于包皮內(nèi)板裁剪后覆蓋陰莖體，術(shù)后發(fā)生頑固性淋巴水腫時(shí)可見陰莖腹側(cè)臃腫外觀，且陰莖體腹側(cè)殘留三角形皮瓣痕跡，內(nèi)外板皮膚存在色差，部分患者隨訪至6個(gè)月以上色差仍較明顯；而B組患者基于中線對稱原則采用陰莖根部腹側(cè)推進(jìn)皮瓣覆蓋陰莖體后中線縫合，恢復(fù)陰莖及陰囊中縫結(jié)構(gòu)，相對接近正常陰莖腹側(cè)外觀，但部分患者切口裂開局部換藥處理后殘留瘢痕，影響整體外觀。

綜上所述，橫裁帶蒂島狀包皮瓣法與陰莖根部腹側(cè)推進(jìn)皮瓣法均可用于隱匿性陰莖矯治，改善陰莖顯露程度，使其獲得滿意的矯治效果。但前者手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)過程相對復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長，不易掌握，術(shù)后易出現(xiàn)頑固性淋巴水腫，且島狀皮瓣長期存在色差。與之相比，后者手術(shù)方法相對簡單，術(shù)后外觀更易得到家長的認(rèn)可，因此更值得臨床推廣。