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腰椎間盤(pán)突出癥( Lumbar Disc Herniation，LDH) 是骨科常見(jiàn)疾病，發(fā)病率為1%～2%[1]，近年來(lái)有向低齡化方向發(fā)展趨勢(shì)[2]，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。本研究對(duì)上海市某三級(jí)綜合醫(yī)院2017年-2019年1 253例LDH患者住院費(fèi)用展開(kāi)研究，旨在分析LDH住院費(fèi)用的主要影響因素，尋找降低住院費(fèi)用的有效方法。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于上海市某三級(jí)綜合醫(yī)院病案首頁(yè)，以L(fǎng)DH為主要診斷(診斷編碼M51.202)，選取2017年-2019年共1 253例患者的病案首頁(yè)為研究對(duì)象，收集整理以下信息：(1)患者基本信息，包括病案號(hào)、姓名、性別、年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式等；(2)患者就診信息，包括入院途徑、住院天數(shù)、入院日期、出院日期、出院科室、離院方式、主要診斷、是否手術(shù)等。

1.2 質(zhì)量控制

采用病案信息管理系統(tǒng)，剔除信息記錄不完整、費(fèi)用發(fā)生與病種特征不符的病例，將收集到的住院費(fèi)用數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，確保病案住院費(fèi)用數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、可靠。為消除通貨膨脹對(duì)住院費(fèi)用的影響，本研究以城市居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)對(duì)各年度住院費(fèi)用進(jìn)行不變價(jià)調(diào)整，以2019年為基期100，2018年平價(jià)指數(shù)為99.3，2017年平價(jià)指數(shù)為98.9。

表1 2017年-2019年LDH患者均次住院費(fèi)用構(gòu)成及增長(zhǎng)率

1.3 研究方法

運(yùn)用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。對(duì)患者基本情況、住院費(fèi)用構(gòu)成情況及費(fèi)用變化趨勢(shì)進(jìn)行描述性分析，采用Pearson相關(guān)性分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用多元線(xiàn)性回歸統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行定量分析。

2 結(jié)果

2.1 患者及住院費(fèi)用基本情況

2017年-2019年LDH住院患者共1 253例，其中，2017年414例(33.1%)，2018年394例(31.4%)，2019年445例(35.5%)；通過(guò)門(mén)診入院1 116例(89.1%)，通過(guò)急診及其他方式入院137例(10.9%)；平均住院天數(shù)8.2 d，最長(zhǎng)28 d，最短1 d；醫(yī)保患者997例(79.6%)，自費(fèi)患者256例(20.4%)。

從性別來(lái)看，男性患者住院費(fèi)用(均次費(fèi)用15 699.34元)高于女性患者(均次費(fèi)用13 086.34元)。

從年齡來(lái)看，14歲～<21歲患者均次住院費(fèi)用為22 573.32元，21歲～<31歲患者為10 566.00元，31歲～<41患者為13 070.99元，41歲～<51歲患者為14 525.36元，51歲～<61歲患者為14 635.72元，61歲～<71歲患者為14 098.49元，71歲～<81歲患者為16 383.03元，81歲及以上患者為15 144.44元。由此可見(jiàn)，除14歲～<21歲年齡段外，隨著年齡增長(zhǎng)，住院費(fèi)用有增長(zhǎng)趨勢(shì)。經(jīng)調(diào)查，14歲～<21歲年齡段LDH患者多處于學(xué)習(xí)繁重階段，為縮短療程，多選用手術(shù)治療，造成住院費(fèi)用較高。

LDH治療方式有手術(shù)與非手術(shù)兩種。手術(shù)治療通常采用椎間孔鏡技術(shù)、通道輔助髓核摘除技術(shù)、椎間盤(pán)鏡技術(shù)、髓核消融技術(shù)等[3]；非手術(shù)治療主要是以中醫(yī)針灸和推拿為主，通過(guò)刺激局部穴位，增強(qiáng)患者血液循環(huán)，從而減輕患者臨床癥狀[4]。本研究中，手術(shù)治療311例，平均住院費(fèi)用37 860.32元；非手術(shù)治療942例，平均住院費(fèi)用6 455.56元?？梢?jiàn)，手術(shù)治療住院費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非手術(shù)治療。

2.2 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)及趨勢(shì)

1 253例LDH患者人均住院費(fèi)用為14 250.35元，最高110 883.57元，最低148.84元，中位數(shù)7 318.62元。從費(fèi)用類(lèi)型來(lái)看，耗材費(fèi)最高，檢查檢驗(yàn)費(fèi)次之，護(hù)理費(fèi)最少；從趨勢(shì)來(lái)看，2017年-2019年LDH患者住院費(fèi)用呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，2019年住院總費(fèi)用比2017年增加6 080.76元，增長(zhǎng)率為55.84%。增長(zhǎng)原因主要是：耗材費(fèi)上升3 331.34元，增長(zhǎng)率為74.92%;檢查檢驗(yàn)費(fèi)增長(zhǎng)1 140.82元，增長(zhǎng)率為73.65%;藥費(fèi)增長(zhǎng)641.41元，增長(zhǎng)率為50.83%;手術(shù)費(fèi)增長(zhǎng)526.29元，增長(zhǎng)率為52.15%;其他費(fèi)增長(zhǎng)344.38元，增長(zhǎng)率為51.42%；護(hù)理費(fèi)增長(zhǎng)121.10元，增長(zhǎng)率為51.85%；僅治療費(fèi)減少24.58元，下降率為1.43%。見(jiàn)表1。

從治療方式來(lái)看，2017年手術(shù)治療89例，手術(shù)治療率21.50%，均次住院費(fèi)用30 886.87元；2018年手術(shù)治療102例，手術(shù)治療率25.89%，均次住院費(fèi)用38 015.03元；2019年手術(shù)治療120例，手術(shù)治療率26.97%，均次住院費(fèi)用42 900.79元。在手術(shù)率提高的同時(shí)，患者住院費(fèi)用也呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。

2.3 單因素分析

單因素分析得知，LDH患者年齡與總體費(fèi)用的相關(guān)性系數(shù)r=0.069(P<0.05),說(shuō)明年齡與住院費(fèi)用呈弱相關(guān)，即隨著年齡增長(zhǎng)住院費(fèi)用有所增長(zhǎng)；性別與總體費(fèi)用差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；住院天數(shù)與總體費(fèi)用的相關(guān)性系數(shù)r=0.411(P<0.05)，說(shuō)明住院天數(shù)與住院費(fèi)用呈中度正相關(guān)，即隨著住院天數(shù)增長(zhǎng)住院費(fèi)用也隨之增長(zhǎng)；入院途徑與總體費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.9，P=0.00<0.05)；不同支付方式對(duì)總體費(fèi)用的影響也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.324，P=0.00<0.05)。

2.4 多因素回歸分析

在單因素分析基礎(chǔ)上，借助多元線(xiàn)性回歸分析，對(duì)住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行篩選，自變量采用逐步法進(jìn)行篩選，確定患者年齡、性別、入院途徑、住院天數(shù)、支付方式以及是否手術(shù)6個(gè)變量作為影響因素。在進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析后發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)、年齡、支付方式、入院途徑、是否手術(shù)這5個(gè)變量均對(duì)總體費(fèi)用有影響(P<0.05)。如表2所示，通過(guò)分析得出LDH住院費(fèi)用回歸方程為：ln總費(fèi)用=7.404+0.004×年齡+0.103×住院天數(shù)+0.109×支付方式+0.093×入院途徑+1.789×是否手術(shù)。

表2 LDH患者住院總體費(fèi)用影響因素

3 討論

3.1 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)需持續(xù)優(yōu)化

從住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)來(lái)看，耗材費(fèi)占比較高，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，扣除手術(shù)率提高導(dǎo)致耗材費(fèi)用增加，2019年手術(shù)患者均次耗材費(fèi)用比2017年增長(zhǎng)37.88%，合理管控耗材成為住院費(fèi)用控制的重點(diǎn)[5]。從操作實(shí)踐來(lái)看，首先，常態(tài)化的耗材考核是耗材管控的有效方式?？己诵问椒譃樵露瓤己撕蛯?zhuān)項(xiàng)考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。其次，應(yīng)完善耗材采購(gòu)管理，按照帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤等原則，采取分類(lèi)集中采購(gòu)辦法，篩選制定供應(yīng)商目錄，對(duì)新引入耗材的必要性以及緊急植入、介入耗材的急需性進(jìn)行論證，通過(guò)耗材管理委員會(huì)認(rèn)可后方可列入目錄清單。在耗材使用過(guò)程中，還應(yīng)確保耗材信息、患者信息以及診療信息相互關(guān)聯(lián)，保證使用耗材向前可溯源、向后可追蹤。最后，應(yīng)建立耗材應(yīng)用行為點(diǎn)評(píng)、干預(yù)機(jī)制，評(píng)價(jià)結(jié)果作為醫(yī)院供應(yīng)目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整以及醫(yī)務(wù)人員臨床技術(shù)操作資格或權(quán)限調(diào)整的依據(jù)。

3.2 應(yīng)落實(shí)醫(yī)療信息共享

檢查檢驗(yàn)費(fèi)在住院費(fèi)用中僅次于耗材費(fèi)。醫(yī)務(wù)人員在開(kāi)具檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，要充分了解患者情況，避免“套餐式”檢查檢驗(yàn)。在確保檢查檢驗(yàn)結(jié)果有效性的前提下，應(yīng)充分利用已有結(jié)果，避免重復(fù)開(kāi)具檢查檢驗(yàn)。上海市37家市級(jí)認(rèn)定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2019年11月1日開(kāi)始在一些檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目上形成“互聯(lián)互通互認(rèn)”模式[6]，這種方式不僅能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)共享，而且能夠推進(jìn)整個(gè)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目系統(tǒng)之間的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化發(fā)展，值得借鑒。

3.3 需嚴(yán)格控制住院天數(shù)

住院天數(shù)是住院費(fèi)用的顯著影響因素。首先，可通過(guò)流程再造，將手術(shù)患者術(shù)前檢查環(huán)節(jié)前移至門(mén)診。其次，通過(guò)診療能力提升，積極開(kāi)展日間手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)，縮短集中治療期，提高周轉(zhuǎn)效率。最后，通過(guò)分級(jí)診療對(duì)康復(fù)期患者進(jìn)行向下轉(zhuǎn)診。住院天數(shù)的合理縮短，在減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也可增加病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，提升醫(yī)療資源利用效率。

3.4 醫(yī)務(wù)人員價(jià)值亟需得到認(rèn)可

本研究中，治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)含量、勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目占比較低。這與張妍[7]、崔鑫宇[8]等的研究結(jié)論一致。醫(yī)務(wù)人員屬于高技術(shù)、高學(xué)歷專(zhuān)業(yè)人員，且長(zhǎng)期處于高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度的勞動(dòng)作業(yè)中。LDH非手術(shù)治療方式中，主要依賴(lài)針灸等技術(shù)治療，需較多專(zhuān)業(yè)知識(shí)積累。重視醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，通過(guò)服務(wù)價(jià)格調(diào)整，讓勞動(dòng)回報(bào)體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值，在全社會(huì)營(yíng)造尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍，從而促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境改善，有利于重塑和諧醫(yī)患關(guān)系。

3.5 下一步研究方向

在DRGs支付方式改革背景下，如何將LDH單病種研究?jī)?yōu)化至DRGs相關(guān)分組病種研究，同時(shí)注重病種成本管控，是下一步研究方向。