——金海麗 曲建衛(wèi)* 周志強(qiáng) 咸本松

臨床外科手術(shù)患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，致使部分內(nèi)分泌激素釋放水平升高，體內(nèi)分解代謝旺盛，較易引發(fā)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)流失、代謝紊亂、免疫力下降，這在一定程度上增加了手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。有研究表明，合理的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善外科手術(shù)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善臨床結(jié)局,進(jìn)而提升生活質(zhì)量[2-4]。根據(jù)病程的不同階段，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方式在縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用方面發(fā)揮著重要作用。本研究對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)支持方式的外科手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)行對(duì)比分析，為外科手術(shù)患者合理營(yíng)養(yǎng)支持管理提供參考。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)支持方式外科手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析(M)

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集內(nèi)蒙古某三甲醫(yī)院病案管理系統(tǒng)與醫(yī)保管理系統(tǒng)2019年1月1日—12月31日普通外科手術(shù)患者基本信息、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)與醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷數(shù)據(jù)。

1.2 方法

對(duì)患者住院日和醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況進(jìn)行分析，醫(yī)療費(fèi)用包括藥品費(fèi)用、材料費(fèi)用、檢查費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)用、治療費(fèi)用和其他費(fèi)用。同時(shí)從醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用3個(gè)層面對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)支持方式的外科手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析。需說明的是，醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用是指醫(yī)療總費(fèi)用中由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用；患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用是指醫(yī)療總費(fèi)用中由患者個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究中數(shù)據(jù)離散程度較大，呈偏態(tài)分布。故采用中位數(shù)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

共收集普通外科手術(shù)患者2 077人次。因不同醫(yī)保類型醫(yī)療費(fèi)用支付政策不同，分別從居民醫(yī)保和職工醫(yī)保角度進(jìn)行闡述。居民醫(yī)保患者中，無營(yíng)養(yǎng)支持組患者885人次，占61.93%；靜脈營(yíng)養(yǎng)支持組患者480人次，占33.59%；靜脈+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組患者64人次，占4.48%。職工醫(yī)?；颊咧校瑹o營(yíng)養(yǎng)支持組患者441人次，占68.05%；靜脈營(yíng)養(yǎng)支持組患者185人次，占28.55%；靜脈+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組患者22人次，占3.40%。

2.2 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析

不同營(yíng)養(yǎng)支持方式外科手術(shù)患者在住院日、藥品費(fèi)用、材料費(fèi)用、檢查費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)用、治療費(fèi)用和其他費(fèi)用間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。居民醫(yī)?；颊咧?，無營(yíng)養(yǎng)支持組住院日中位數(shù)(9.0 d)高于靜脈營(yíng)養(yǎng)支持組(8.0 d)和靜脈+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組(8.5 d)；靜脈+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組藥品費(fèi)用、治療費(fèi)用中位數(shù)均居首位。職工醫(yī)?；颊咧?，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持組住院日中位數(shù)(7.0 d)低于其余兩組患者；靜脈+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組藥品費(fèi)用、治療費(fèi)用中位數(shù)高于無營(yíng)養(yǎng)支持組和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持組。見表1。

2.3 醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)分析

結(jié)果表明，居民醫(yī)保患者中，不同營(yíng)養(yǎng)支持方式外科手術(shù)患者各組別醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用、醫(yī)保負(fù)擔(dān)比例、患者負(fù)擔(dān)比例間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。靜脈+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組醫(yī)療總費(fèi)用中位數(shù)(11 957.52元)低于靜脈營(yíng)養(yǎng)支持組(12 479.57元)；靜脈+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用中位數(shù)(5 960.86元)和患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用中位數(shù)(6 730.18元)均最高。

職工醫(yī)保患者中，不同營(yíng)養(yǎng)支持方式外科手術(shù)患者各組別醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用、醫(yī)保負(fù)擔(dān)比例、患者負(fù)擔(dān)比例間差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。靜脈+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組醫(yī)療總費(fèi)用中位數(shù)低于靜脈營(yíng)養(yǎng)支持組而高于無營(yíng)養(yǎng)支持組，其醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用中位數(shù)居首位。

居民醫(yī)保和職工醫(yī)保中，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持組與靜脈+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組患者負(fù)擔(dān)比例中位數(shù)均較無營(yíng)養(yǎng)支持組患者低。見表2。

表2 不同營(yíng)養(yǎng)支持方式外科手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)分析(M)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持組患者和靜脈+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組患者住院時(shí)間均短于無營(yíng)養(yǎng)支持組患者，表明營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)縮短外科手術(shù)患者住院時(shí)間起到了積極作用。這與王麗麗等[5]、程國(guó)威等[6]研究結(jié)果一致。合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)外科手術(shù)患者療效及預(yù)后至關(guān)重要。有研究表明,對(duì)于外科手術(shù)患者合理營(yíng)養(yǎng)支持治療能降低感染并發(fā)癥發(fā)生率[7]，進(jìn)而縮短總住院時(shí)間。住院日是全面反映醫(yī)院工作效率和管理水平，評(píng)估醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率的重要指標(biāo)[8-9]，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，有效縮短外科手術(shù)患者住院日，有利于降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療資源有效利用率[10]，有利于合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高患者就醫(yī)滿意度。

本研究中，從不同營(yíng)養(yǎng)支持方式外科手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析中發(fā)現(xiàn)，靜脈+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組患者的藥品費(fèi)用居首位，采取營(yíng)養(yǎng)支持治療的外科手術(shù)患者的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)需進(jìn)一步優(yōu)化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷加強(qiáng)臨床營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)藥品管理，在開展?fàn)I養(yǎng)支持診療時(shí)，遵循藥物遴選原則，首選成本-效用較高的營(yíng)養(yǎng)支持類藥品。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)不斷規(guī)范藥品采購(gòu)行為，采取集中招標(biāo)采購(gòu)，降低藥品價(jià)格。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化是控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的有效途徑之一，有利于降低醫(yī)療成本，從而緩解群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

無營(yíng)養(yǎng)支持組患者醫(yī)療總費(fèi)用低于其余兩組營(yíng)養(yǎng)支持患者，這可能與營(yíng)養(yǎng)藥品費(fèi)用有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，靜脈+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組患者醫(yī)療總費(fèi)用水平低于靜脈營(yíng)養(yǎng)支持組，這與于海文等[11]研究結(jié)果一致。有研究表明，合理時(shí)機(jī)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于減少醫(yī)療總費(fèi)用，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用不僅是維持患者營(yíng)養(yǎng)狀況，更重要的是維持內(nèi)臟各器官的生理功能[12]，這對(duì)降低患者術(shù)后感染及其他并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義[13]，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。因此，外科手術(shù)后6 h～12 h，待小腸功能基本恢復(fù)[14]，對(duì)于不能經(jīng)口攝取自然膳食而胃腸道功能又允許的患者，應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

本研究表明，在居民醫(yī)保和職工醫(yī)保患者中，無營(yíng)養(yǎng)支持組患者個(gè)人負(fù)擔(dān)比例均高于其余兩組營(yíng)養(yǎng)支持的患者。這可能與無營(yíng)養(yǎng)支持組患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)中其他費(fèi)用較高有關(guān)，其他費(fèi)用主要包含護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、陪床臥具費(fèi)、取暖費(fèi)、降溫費(fèi)等，該類費(fèi)用會(huì)隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)而累計(jì)增加，且該類費(fèi)用中，多為醫(yī)保限額報(bào)銷或不予報(bào)銷的費(fèi)用，這在一定程度上會(huì)增加患者個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。本研究還發(fā)現(xiàn)，靜脈+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組患者個(gè)人負(fù)擔(dān)比例高于靜脈營(yíng)養(yǎng)支持組患者，這可能與靜脈營(yíng)養(yǎng)藥品和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥品醫(yī)保報(bào)銷政策不同有關(guān)。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持藥品多為無限制報(bào)銷條件的乙類或甲類藥品，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持類藥品多被劃分至限制用藥范圍，僅限有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、吞咽困難或重癥患者使用時(shí)，方可報(bào)銷，其他情況醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。靜脈營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持類藥品醫(yī)保報(bào)銷政策的差異在一定程度上給外科手術(shù)患者啟動(dòng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療帶來一定負(fù)面影響。因此，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外科手術(shù)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)調(diào)控腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的報(bào)銷條件與范圍，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)控、審核力度，強(qiáng)化臨床外科科室合理使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，避免誘導(dǎo)需求[15-16]、藥物濫用等情況發(fā)生。

本研究不足在于，數(shù)據(jù)僅來自1家三甲醫(yī)院，其研究結(jié)果不能全面反映不同營(yíng)養(yǎng)支持方式外科手術(shù)患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平實(shí)際，在結(jié)論上可能存在一定偏倚。 今后在該領(lǐng)域的深入研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本覆蓋范圍，綜合多中心研究結(jié)果，進(jìn)一步論證本研究結(jié)論的穩(wěn)定性和普遍性。