沙熱扎提·依沙江，王蒙蒙，冉謀

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高血壓科，新疆 烏魯木齊 830011）

0 引言

原發(fā)性高血壓?。‥ssential Hypertension，EH）作為全球疾病負(fù)擔(dān)的三大危險(xiǎn)因素之一，受環(huán)境和遺傳因素的影響。EH慢性并發(fā)癥中腎損傷的發(fā)病率較高，是終末期腎?。‥RDS）的主要原因[1]。高血壓病與腎損傷既是因果關(guān)系，也是互為促進(jìn)關(guān)系，血壓升高可引起腎損傷，腎損傷可使血壓進(jìn)一步升高進(jìn)而加重心腦血管等靶器官的損傷，呈惡性循環(huán)[2]。研究表明[3-4]，由于腎臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備和代償能力，損傷早期癥狀難以識(shí)別、腎功常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)正常，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀及檢測(cè)指標(biāo)升高時(shí)，腎損傷往往已到達(dá)較為嚴(yán)重的程度。尿微量白蛋白肌酐比值（urine micro-albumin creatinine ratio，UACR）是EH患者早期腎損傷較為敏感指標(biāo)，也是心腦血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。因此，尋找高血壓患者UACR的影響因素，早期采取干預(yù)措施延緩或逆轉(zhuǎn)靶器官損傷及其進(jìn)一步發(fā)展有著非常重要的意義。

1 研究對(duì)象、分組與方法

1.1 研究對(duì)象

嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)選取2015年4月至2017年11月于新醫(yī)大一附院高血壓科住院并明確診斷為EH的患者共444例（女性139例，男性305例）。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010年版》建議，24小時(shí)尿微量白蛋白肌酐比值＜3mg/mmol為尿微量白蛋白肌酐比值正常（EH組），24小時(shí)尿微量白蛋白肌酐比值≥3mg/mmol為尿微量白蛋白肌酐比值增高（EH+UACR組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《中國(guó)高血壓防治指南2010年版》[1]中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18-65歲；（3）經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，自愿參與該研究并且簽署知青同意書患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確的繼發(fā)性高血壓；（2）腎臟原發(fā)性疾病；（3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（4）內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)及代謝性疾??；（5）慢性消耗性疾??；（6）口服腎毒性藥物；（7）因各種原因無法配合完成該研究及臨床資料不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集

包括性別、年齡、測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，吸煙及飲酒史、家族史。

1.2.2 血液指標(biāo)測(cè)定

所有研究對(duì)象抽取空腹肘靜脈血（隔夜空腹＞8h），采用羅氏C8000全自動(dòng)生化儀測(cè)量甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（CysC）、維生素D（VitD）。

1.2.3 尿微量白蛋白肌酐比值（UACR）測(cè)定

患者正常飲食，當(dāng)日清晨8點(diǎn)，排掉首次小便，此后每次小便全部留在清潔的容器中，次日清晨8點(diǎn)記錄容器中尿量，搖勻后取留10-20mL尿標(biāo)本送檢，采用貝克曼Dxc800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)24hACR。

1.2.4 血壓測(cè)量

采用美國(guó)welch Allyn動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀6100監(jiān)測(cè)，血壓測(cè)量為白天間隔30min、夜間間隔60 min，記錄24h平均舒張壓(24hDBP)和24h平均收縮壓（24hSBP）。

1.2.5 心率測(cè)量

采用美國(guó)welch Allyn動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀6100監(jiān)測(cè)，記錄24h平均心率（24hPP）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；EH患者UACR與各指標(biāo)之間的相關(guān)性采用Parson相關(guān)性分析；EH患者UACR的危險(xiǎn)因素采用二分類logistic回歸模型分析，以上檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組間性別、吸煙史、飲酒史、家族史、24h平均心率、尿素氮、肌酐、尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白、血清胱抑素C、同型半胱氨酸、維生素D比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組間年齡、高血壓病程、24平均收縮壓、24h平均舒張壓、BMI、甘油三酯、高密度脂蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 一般資料比較

2.2 原發(fā)性高血壓患者UACR影響因素的Pearson相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示：24h平均收縮壓、24h平均舒張壓、尿素氮、肌酐、甘油三酯、總膽固醇與原發(fā)性高血壓患者ACR呈正相關(guān)（r分別為0.247、0.189、0.180、0.133、0.311、0.153，均P＜0.05），見表2和表3。

2.3 原發(fā)性高血壓患者UACR影響因素的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示：24hSBP和TG是EH患者UACR增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并較高的24hSBP和TG更易出現(xiàn)UACR的增高，見表4。

表2 原發(fā)性高血壓患者UACR與一般資料之間的相關(guān)性分析

表4 原發(fā)性高血壓患者UACR影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

原發(fā)性高血壓以動(dòng)脈血壓升高為特征的慢性疾病。高血壓腎損傷主要機(jī)制為良性或惡性腎小動(dòng)脈硬化，同時(shí)伴有不同程度的腎小球及腎小管的損害。高血壓腎損傷特征性表現(xiàn)為微量白蛋白尿，測(cè)定UACR并探索其影響因素在預(yù)測(cè)及評(píng)估腎損傷程度中起重要作用[2]。大量調(diào)查研究表明[6-8]，高血壓腎損傷的危險(xiǎn)因素較多，單純的控制血壓避免腎損害遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，早期發(fā)現(xiàn)其影響因素、識(shí)別高危個(gè)體非常重要。因此，本研究探討EH患者UACR的危險(xiǎn)因素，以期臨床診斷、早期預(yù)防及綜合治療提供可行、可靠的理論依據(jù)。

本研究一般資料結(jié)果顯示，24h平均收縮壓、24h 平均舒張壓、甘油三酯、BMI較高及年齡、高密度脂蛋白較低的原發(fā)性高血壓患者更易出現(xiàn)UACR增高。初步推測(cè)血壓、血脂水平和超重在高血壓腎損害中起重要作用，因此，高血壓患者需要控制血壓的同時(shí)關(guān)注血脂水平和體質(zhì)量指數(shù)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，24hSBP、24hDBP、尿素氮、肌酐、甘油三酯及總膽固醇與原發(fā)性高血壓患者ACR呈正相關(guān)。進(jìn)一步行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：24hSBP是EH患者UACR增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并較高的24hSBP更易出現(xiàn)UACR的增高，與Xie[9]、陳李薩[10]等人研究結(jié)果一致。同時(shí)TG也是EH患者UACR增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Raikou[11]等人的研究結(jié)果一致。

24hSBP增加高血壓早期腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的可能機(jī)制為[10,12-14]：①收縮壓升高直接導(dǎo)致腎小球內(nèi)壓力升高，使之形成高壓力、高灌注、高濾過狀態(tài)引起腎小球硬化。②通過增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加腎血管收縮力及阻力使腎血流量減少，腎小球和腎小管缺血性損傷引起早期腎損傷。③通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）并釋放血管緊張素II（AngII）、前列腺素（PG）等血管活性物質(zhì)，使腎小球系膜細(xì)胞增殖、分泌和收縮，從而引起腎小球硬化及濾過屏障的破壞。④長(zhǎng)期高收縮壓促使血管壁增厚、血管平滑肌細(xì)胞增生，損傷內(nèi)皮細(xì)胞屏障完整性和細(xì)胞通透性，加重腎損傷。

TG引起高血壓患者早期腎損傷的可能機(jī)制為[15-16]：①甘油三酯是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，通過促進(jìn)腎內(nèi)大血管及微血管硬化和改變腎內(nèi)脂肪酸結(jié)構(gòu)引起腎小球硬化；②腎小球脂質(zhì)沉積可引起單核/巨噬細(xì)胞的聚集及活化、增強(qiáng)氧化應(yīng)激、破環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而引起腎損傷；③通過增加血漿粘度影響腎小球血流動(dòng)力學(xué)加重腎損傷。

綜上所述，EH患者早期腎損害與24hSBP和TG有關(guān)。所以在臨床工作中針對(duì)24hSBP和TG較高的患者更應(yīng)積極控制危險(xiǎn)因素，并定期行UACR測(cè)定評(píng)估高血壓腎臟早期損害。