郭志芳，張兵，郭會敏，尤燕，賀啟蓮,2*

（1.大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 大理 671000；2.大理大學(xué)代謝性疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院，云南 大理 671000）

0 引言

我國西南地區(qū)人口老齡化已先于城鎮(zhèn)化工業(yè)化來臨，老年人的護(hù)理、醫(yī)療需求問題更加突出[1]，基于“健康中國2030”規(guī)劃綱要，在全民大健康新形勢下[2]，如何高效利用偏遠(yuǎn)山區(qū)有限的衛(wèi)生資源，提升欠發(fā)達(dá)少數(shù)民族聚居區(qū)護(hù)理投入產(chǎn)出效率，是我們需要面臨的重要課題，因此要解決這一問題，有效促進(jìn)我國邊陲少數(shù)民族慢性病患者的健康自我管理能力是重要策略之一。慢性病具有患病率高、治療周期長、花費(fèi)高、致死致殘率高等特點(diǎn)[3]，受文化、生活方式、飲食習(xí)慣等因素影響，少數(shù)民族慢性病患病危險是漢族的1.721倍[4]。白族是中國前15大少數(shù)民族，聚居于西南邊境山區(qū)，經(jīng)濟(jì)落后，社區(qū)護(hù)理資源匱乏[5]。慢性病已成為白族老年人最主要的疾病負(fù)擔(dān)[6-7]，目前急需探索一條符合邊遠(yuǎn)欠發(fā)達(dá)地區(qū)情況的慢性病患者管理辦法。而慢性病自我管理能力，即促使患者擔(dān)負(fù)起對自己健康問題的管理責(zé)任，是最有效、最經(jīng)濟(jì)的手段，也是慢性病管理的核心[8]。大量研究表明，有效的健康自我管理可以改善患者健康結(jié)局，提高其生活質(zhì)量，節(jié)約公共醫(yī)療資源及衛(wèi)生服務(wù)利用[9-10]，從而有效減輕邊境少數(shù)民族地區(qū)的慢性病疾病負(fù)擔(dān)和社會壓力，緩解因地緣、經(jīng)濟(jì)等因素帶來的衛(wèi)生資源配置不合理現(xiàn)狀，這對少數(shù)民族地區(qū)的慢性病管理具有極強(qiáng)的現(xiàn)實意義。因此本研究通過調(diào)查現(xiàn)狀、分析影響自我管理的獨(dú)立因素，為民族地區(qū)老年慢性病管理和進(jìn)一步制訂針對性干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2020年7月至11月，在大理白族自治州隨機(jī)抽取3家三甲醫(yī)院作為調(diào)查地點(diǎn)，以便利抽樣法在每家機(jī)構(gòu)抽取符合條件的白族老年慢性病住院患者作為調(diào)查對象。共發(fā)放問卷335份，回收有效問卷327份，有效回收率97.61%。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）在縣級及縣級以上醫(yī)院確診為高血壓、腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及缺血性心臟病的6種慢性病患者[11]；（3）意識清楚、能正常溝通交流且無精神類疾??；（4）均自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）嚴(yán)重疾病、精神障礙、老年癡呆、嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；（2）各種原因?qū)е碌谋磉_(dá)不清，溝通障礙者；（3）拒絕調(diào)研者。

1.2 研究方法

本研究通過前期文獻(xiàn)分析和專家咨詢，自行設(shè)計一般資料問卷，并采用成年人健康自我管理能力測評量表，該量表由哈爾濱醫(yī)科大學(xué)趙秋利等研制[12]，國內(nèi)大量研究證明其具有良好的信效度。量表包含三個領(lǐng)域，分別為健康自我管理行為、健康自我管理環(huán)境及健康自我管理認(rèn)知。其 Cronbach's α系數(shù)為0.933，內(nèi)容效度為0.895，重測Cronbach’s α系數(shù)0.900，內(nèi)容效度為0.897[13]，該量表采用Likert-5 級評分法，共計 38 個條目?？偡?8～76分為低水平，77～152分為中水平，153～190分為高水平[12]。

1.3 質(zhì)量控制

本課題組 4 名成員擔(dān)任調(diào)查員并在調(diào)查前進(jìn)行培訓(xùn)。問卷現(xiàn)場回收并核對，以保證問卷的準(zhǔn)確性、完整性和數(shù)據(jù)的真實有效性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

雙人平行錄入數(shù)據(jù)，采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，計數(shù)資料用（n，%）表示。一般人口學(xué)特征采用描述性分析，采用t檢驗或單因素方差分析分析健康自我管理能力在不同人口學(xué)特征上的差異，采用逐步線性回歸模型進(jìn)行獨(dú)立影響因素分析。檢驗水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征

調(diào)查對象中男性189人（57.8%），女性138人（42.2%）；年齡以60～79歲居多(80.6%)；文化程度以小學(xué)為主(29.4%)；婚姻狀況以已婚為主(83.5%)；職業(yè)以務(wù)農(nóng)為主(53.2%)。

2.2 白族老年慢性病患者健康自我管理能力現(xiàn)狀

白族老年慢性病患者健康自我管理能力總分為（109.61±27.50），為中等水平。其中低水平27人（8.3%），中水平267人（81.6%），高水平33人（10.1%）。各領(lǐng)域得分由高到低，依次為健康自我管理環(huán)境、健康自我管理認(rèn)知、健康自我管理行為，具體結(jié)果見表1。

表1 白族老年慢性病患者健康自我管理能力總分及各領(lǐng)域得分(±s，分)

表1 白族老年慢性病患者健康自我管理能力總分及各領(lǐng)域得分(±s，分)

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2.3 白族老年慢性患者健康自我管理能力相關(guān)因素分析

2.3.1 單因素分析

白族老年慢性患者的健康自我管理能力在不同人口學(xué)特征的樣本中總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。其中隨著年齡增長，健康自我管理能力得分越低；農(nóng)村白族老年慢性病患者得分低于城鎮(zhèn)樣本；已婚、與子女或配偶一起生活者得分優(yōu)于獨(dú)居或喪偶的白族老年慢性病患者；有工作或文化程度高者相較無業(yè)或受教育水平低者得分較高；且從事醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的人員得分高于普通從業(yè)者；務(wù)農(nóng)的白族老年慢性病患者得分低于其他從業(yè)者；隨著月收入的增加健康自我管理能力逐漸增強(qiáng)；患慢性病種數(shù)少的老年人健康自我管理能力更高；同時對自己的健康評價越好，健康自我管理能力越高。結(jié)果見表2。

2.3.2 多因素分析

將健康自我管理能力總分作為因變量, 以單因素分析中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo) (年齡、城鄉(xiāng)、婚姻、居住狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險、職業(yè)、文化程度、患病數(shù)量、住院次數(shù)和自我健康)為自變量進(jìn)行逐步線性回歸，分析獨(dú)立影響因素。經(jīng)過逐步擬合, 共有7個自變量進(jìn)入回歸方程, 依次為年齡、城鄉(xiāng)、居住狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、職業(yè)和自評健康狀況。見表3。

表3 影響因素的多因素分析

3 討論

3.1 白族老年慢性病患者健康自我管理能力

云南省少數(shù)民族人口占全省的三分之一[14]，且大部分聚居于縱橫起伏的山區(qū)地帶，因此該地區(qū)老年患者慢性病管理具有就診率、知曉率和控制率均較低的特點(diǎn)[15]。老年慢性病住院患者存在因疾病影響或喪失勞動力，同時需要支付大額醫(yī)療費(fèi)用所產(chǎn)生的心理負(fù)性情緒[16]。受地域、年齡、文化等因素限制，老年慢性病患者自我管理經(jīng)驗缺乏，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源匱乏，導(dǎo)致患者易因慢性病急性加重而住院。本次調(diào)查顯示,白族老年慢性病患者健康自我管理能力的總體得分為（109.61±27.50），處于中等水平，與張秋實[17]等研究結(jié)果一致，但從全國來看仍處于中等偏下水平，且高水平者僅占10.1%，明顯低于梁亞慧等對社區(qū)老年人健康自我管理能力的研究數(shù)據(jù)[13]（40%）。原因分析，可能是本研究對象是白族老年慢性病住院患者，該人群多伴慢性病共存現(xiàn)象，相較于單一慢性病，除了會引發(fā)多種并發(fā)癥外，還有較嚴(yán)重的治療負(fù)擔(dān)[18]，降低其生活質(zhì)量，致使患者對治療依從性降低，自理能力低下或喪失；其次由于不同文化、生活背景的影響，邊陲少數(shù)民族地區(qū)15歲及以上煙民占比達(dá)37.4% ，且危險飲酒率高[5]。根據(jù)條目得分可知，在3個維度中行為管理得分最低，其次是認(rèn)知管理，均低于國內(nèi)其他地區(qū)[19-20]，本研究中70～79歲的老年患者占比達(dá)40.3%，且居住地以農(nóng)村為主，大部分老年人自理能力低下，行為管理受限；文化程度以小學(xué)為主，因此難以從復(fù)雜的疾病認(rèn)知和專業(yè)健康教育中篩選出有效信息并加以實踐。因此，全科護(hù)理人員需要正確判斷患者信息需求和接受能力，通過多種形式向患者提供慢性病治療和護(hù)理知識，提高患者的認(rèn)知力，規(guī)范健康管理行為，以便在院內(nèi)和社區(qū)均可獲得有效的健康知識，采取爭正確的慢性病行為管理。

表2 影響因素的單因素分析

3.2 白族老年慢性病患者健康自我管理能力影響因素分析

3.2.1 年齡、城鄉(xiāng)、居住狀況

此次調(diào)查表明年齡、城鄉(xiāng)及居住情況是健康自我管理能力的獨(dú)立影響因素。健康自我管理能力得分隨年齡增加而降低。城鎮(zhèn)白族老年慢性病住院患者的總體水平均高于農(nóng)村患者,這與胡筱蕾等[21]研究結(jié)果一。已婚且與子女或配偶一起生活患者的健康自我管理能力明顯高于獨(dú)居或喪偶的老年慢性病患者，可能與家人一起居住的老年慢性病患者更能得到家人或者配偶的情感安慰、生活照顧和經(jīng)濟(jì)支持，而獨(dú)居或者喪偶的老年慢性病患者需要獨(dú)自面對疾病帶來的身體不適、情感孤獨(dú)以及經(jīng)濟(jì)壓力[22]。因此，住院期間健康宣教首優(yōu)考慮患者年齡層次，高齡老人常伴有多病共存，入院后需要長期家庭支持和照顧，加之患者生理功能減退、生活能力降低，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降，應(yīng)將患者的主要照護(hù)者作為慢性病健康教育的主要對象，保證主要照護(hù)者掌握慢性病居家自我管理內(nèi)容。其次加強(qiáng)農(nóng)村或獨(dú)居、喪偶老年慢性病患者的社區(qū)健康照顧，有效督促和輔助患者出院后的居家健康自我管理，提高患者健康管理水平，這對少數(shù)民族欠發(fā)達(dá)地區(qū)的慢性病控制具有很強(qiáng)的現(xiàn)實意義。

3.2.2 經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、職業(yè)

大量研究均表明，經(jīng)濟(jì)條件越差，老年人慢性病患病率越高，愈后越差[23]。本研究顯示白族老年慢性病住院患者受教育程度越高，經(jīng)濟(jì)條件越好,則健康自我管理整體水平越高；從事醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的人員得分高于普通從業(yè)者；務(wù)農(nóng)的白族老年慢性病患者得分低于其他從業(yè)者。原因分析可能與文化程度較高且收入穩(wěn)定的老年人具有更好知識理解能力和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),從而能更好閱讀健康相關(guān)資料或從不通途徑如手機(jī)、平板等電子產(chǎn)品獲得醫(yī)療保健知識有關(guān); 且經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好的老年慢性病患者更有能力接受康復(fù)治療、健康計劃等預(yù)防保健的醫(yī)療支持。另一方面，受職業(yè)因素影響，擁有醫(yī)療從業(yè)背景的老年患者本身具有一定專業(yè)積累，健康管理依從性高，能夠?qū)⒙圆」芾淼睦碚撝R轉(zhuǎn)換為良好的實踐能力，而從事務(wù)農(nóng)的大部分老年患者多因受教育程度偏低，收入微博或農(nóng)閑外出務(wù)等工，生活及工作環(huán)境不穩(wěn)定，是社會慢性病管理的重點(diǎn)關(guān)注人群。本結(jié)果提示醫(yī)院和社區(qū)全科護(hù)士均需對低收入、受教育程度不高、非穩(wěn)定收入和職業(yè)的老年慢性病患者加強(qiáng)延續(xù)性跟進(jìn)隨訪，根據(jù)患者自身選擇適合的健康自我管理方案。除為住院患者提供個性化?？平ㄗh外，出院指導(dǎo)中要強(qiáng)調(diào)患者定期到門診或社區(qū)機(jī)構(gòu)復(fù)診，慢性病急性加重時應(yīng)及時尋求專業(yè)幫助；指導(dǎo)患者及主要照護(hù)者做好健康自我監(jiān)測及主要并發(fā)癥的識別，并指導(dǎo)患者加強(qiáng)與社區(qū)全科護(hù)理人員的聯(lián)系，不斷提高患者健康自我管理能力。

3.2.3 自評健康狀況

作為篩選工具，自評健康狀況已在全球公共衛(wèi)生服務(wù)及研究中廣泛使用，而在多種老年人健康狀況評估方法中，自評健康狀況被認(rèn)為是可靠且重要的測量指標(biāo)[24]。本研究中白族老年慢性病住院患者自評健康狀況與其健康自我管理能力成正相關(guān),該結(jié)果與黃菲菲等[25]研究一致。研究顯示擁有自我管理的意愿是有效健康管理的首要條件和前提[26]，這可能是自評健康狀況好的老年慢性病患者更能積極地執(zhí)行健康促進(jìn)行為和生活方式；而自評健康不佳的老年人,主觀采取消極態(tài)度，認(rèn)為行為管理已經(jīng)無用，從而對個體健康自我管理能力分別造成積極和消極影響。因此護(hù)理人員對于老年慢性病住院患者的臨床照護(hù)中，除了制訂適用于老年患者個體的健康計劃，保證患者住院期間在生理上得到充分的照護(hù)外，還要協(xié)助患者做好心理建設(shè)，增加老年患者對慢性病管理的信心，提高其自主健康管理能力，從而改善疾病結(jié)局，減少慢性病并發(fā)癥及再入院次數(shù)，提升自評健康狀況，最終形成良性循環(huán)。同時在社區(qū)醫(yī)療慢性病管理中，社區(qū)全科護(hù)士也應(yīng)關(guān)注慢性病患者自評健康狀況對客觀測量健康狀況的密切影響，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中強(qiáng)調(diào)目標(biāo)人群的自評健康度，通過患者既往史、現(xiàn)病史等情況，評估可能利用的疾病信息及衛(wèi)生服務(wù)資源，提前做好應(yīng)對措施，提升少數(shù)民族地區(qū)老年慢性病患者的公共健康管理工作。

4 小結(jié)

綜上所述, 本研究顯示白族老年慢性病住院患者的健康自我管理能力處于中等水平, 相較我國中東部地區(qū)仍有較大差距，驗證了我國老年人健康的不平等現(xiàn)象[27]。調(diào)查顯示，西部少數(shù)民族地區(qū)因病致貧為所有致貧因素之首，部分貧困地區(qū)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)僅為0.71/千人、注冊護(hù)士數(shù)0.47/千人[28]，部分少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村居民消費(fèi)性支出中人均常見慢性病花費(fèi)占比高達(dá)75%以上[29]。由此可見我國少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源建設(shè)與公共健康狀況已成為“健康中國2030”建設(shè)中最突出的“短板”問題。慢性病患者健康自我管理能力的提升促進(jìn)是緩解民族地區(qū)衛(wèi)生資源缺乏現(xiàn)狀的重要有效途徑，政府相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)民族地區(qū)老年慢性病患者的健康管理的關(guān)注、投入和支持，而醫(yī)護(hù)工作者及社區(qū)全科護(hù)理人員需更密切關(guān)注目標(biāo)人群的健康自我管理能力及影響因素，并采取相應(yīng)促進(jìn)策略以促進(jìn)民族地區(qū)慢性患者群的健康管理成效。