楊佳敏，滕宏飛

（上海市第十人民醫(yī)院 醫(yī)療資源發(fā)展處，上海 200072）

1 背景

2017年原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》后醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)全面放開[1]，旨在通過醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)實現(xiàn)醫(yī)療人才資源合理配置，平衡地區(qū)間醫(yī)療資源差異。同年國務院辦公廳下發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》中指出，醫(yī)聯(lián)體建設是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局，提升基層醫(yī)療服務能力的重要舉措[2]。醫(yī)療集團多以公立三甲醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院，成員醫(yī)院間開展多種形式的合作，包括醫(yī)生在合作醫(yī)院進行多點執(zhí)業(yè)。本文以上海某醫(yī)療集團為例，就如何規(guī)范醫(yī)療合作型醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)進行討論。

2 醫(yī)療合作型多點執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)一定程度受人事管理制度、薪酬分配制度等醫(yī)院管理制度限制[3]。面對多點執(zhí)業(yè)，眾多醫(yī)院認為其面臨技術骨干外流，核心技術共享威脅，同時作為一定意義上“單位人”，在現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境下，公立三甲醫(yī)院醫(yī)生在滿足原有繁重的醫(yī)療、科研、教學工作要求下，多點執(zhí)業(yè)勢必會影響科室工作量和診療安全。醫(yī)生流動性提高導致對醫(yī)院對其約束力降低，與此同時，醫(yī)生在第二執(zhí)業(yè)機構也將面臨醫(yī)療責任不明確的問題。

3 如何打破醫(yī)療合作型多點執(zhí)業(yè)弊端

上海S醫(yī)療集團自2011 年成立至今，依托大型公立三甲醫(yī)院上海S醫(yī)院，目前已經(jīng)擁有來自上海、江蘇、浙江、江西、云南、安徽、四川、黑龍江、甘肅、廣東多省市55家成員醫(yī)院，從以“醫(yī)療為主”的傳統(tǒng)合作模式逐漸發(fā)展為“建、幫、扶式+管理”的多種合作模式，同時根據(jù)醫(yī)院、學科實際情況、合作需求及發(fā)展規(guī)劃不同進行動態(tài)調(diào)整[4]，采取學科托管、設立學科分中心、組建學科聯(lián)盟等多種形式進行多學科多種模式合作。隨著集團不斷發(fā)展壯大，集團內(nèi)部管理的規(guī)范化和科學化，外派專家多點執(zhí)業(yè)如何規(guī)避風險，科學運作管理成為上海S集團管理辦公室思考的重點。

3.1 建立內(nèi)部約束機制，提高服務質(zhì)量

上海S醫(yī)療集團規(guī)定總院醫(yī)生僅能在集團成員醫(yī)院間進行多點執(zhí)業(yè)，并需經(jīng)科室批準同意、雙方簽訂三方協(xié)議明確權責分工后方可進行。同時，外派專家需遵守嚴格的考勤制度，由總院和協(xié)作醫(yī)院共同實行管理，嚴格遵守月初排班-月末核準的制度，明確專家在院外工作相關事項。旨在規(guī)范專家外出管理，進一步提高醫(yī)院對外派醫(yī)生的約束力。

集團嚴格的管理在一定程度上避免了醫(yī)生“走穴”現(xiàn)象，將多點執(zhí)業(yè)規(guī)范在醫(yī)療集團中，一方面有助于加強對醫(yī)生的管理，實現(xiàn)醫(yī)生有序流動；另一方面，嚴格的考勤制度有效保證醫(yī)生在第一執(zhí)業(yè)機構充分的工作時間，保障原有工作量及科室正常工作進行，確保滿足屬地百姓的就醫(yī)需求（見表1）。從下表可以看出，自2019年9月至2020年9月，每月平均專家總工作日天數(shù)為263.85天，平均占全院總工作日天數(shù)4.45%，其中副高級以上專家平均總工作日天數(shù)為215天，僅占總工作日天數(shù)的3.77%；副高以上專家工作日外出平均天數(shù)為2.03天/人/月?？梢钥闯鐾馀蓪＜覉F隊個人工作日外出執(zhí)業(yè)時間短，特別是總院采取“院-科-人”三級管理制度，極大程度降低專家個人外出執(zhí)業(yè)對科室、醫(yī)院原有工作影響，有力保障本院的醫(yī)療質(zhì)量和安全。

表1 2019年9月至2020年9月外派專家月工作日外出天數(shù)統(tǒng)計

上海S醫(yī)療集團將優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉，加強三甲醫(yī)院輻射效應，對患者進行合理分流，緩解公立三甲醫(yī)院專家“一號難求”現(xiàn)象，積極推進分級診療制度建設，充分展現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性和社會責任感[5]。專家在協(xié)作醫(yī)院的診療工作，有助于在基層加強醫(yī)院品牌建設，進一步提高學科和醫(yī)院的知名度和社會影響力。醫(yī)生在協(xié)作醫(yī)院執(zhí)業(yè)同時可以通過技術輸出和帶教顯著提高二級醫(yī)院和基層醫(yī)院診治常見病、多發(fā)病能力，三甲醫(yī)院可以將更多資源和精力投入為危、急、重癥的診治和研究工作，提升學科精細化、中心化和專業(yè)化，進一步促進醫(yī)學事業(yè)的進步。

3.2 深化內(nèi)部合作內(nèi)容，促進協(xié)同效應

上海S醫(yī)療集團內(nèi)合作目前以“建、幫、扶式+管理”為主的多種模式，在合作過程中，除專家定期至協(xié)作醫(yī)院坐診外，同時進行預約手術（有創(chuàng)操作）、組織會診、疑難病例討論以及教學查房等多種形式（見表2），在醫(yī)療技術、人才培養(yǎng)、學科建設、管理經(jīng)營等多方面予以指導，傳播先進的醫(yī)療技術和管理理念，逐步實現(xiàn)診療方法和管理思路的同質(zhì)化。

表2 2019年9月至2020年9月外派專家開展業(yè)務項目月統(tǒng)計

專家通過定期多種形式的幫扶與交流，有助于個人學術交流和業(yè)務水平提高，進一步提升專家在集團內(nèi)相關學科及醫(yī)院的知名度和認可度，激發(fā)專家的工作積極性和職業(yè)獲得感。隨著總院與協(xié)作醫(yī)院合作程度不斷加深，一定程度上形成緊密的“師徒幫帶”關系，協(xié)作醫(yī)療服務水平不斷提高，有利于提高其在當?shù)氐挠绊懥Γ黾映Ｒ姴『吐圆【驮\人數(shù)，逐漸構建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級診療鏈，促進就醫(yī)秩序合理有序，提高人民群眾的幸福獲得感和社會滿意度。

3.3 優(yōu)化績效與分配制度，優(yōu)化協(xié)同管控

多點執(zhí)業(yè)有利于增加醫(yī)生收入，但不合理的績效機制會影響醫(yī)生的工作積極性和不良競爭，不利于良性工作秩序和醫(yī)療安全，故雙方執(zhí)業(yè)機構應當協(xié)同參與管控，合理優(yōu)化績效與分配方案，保障多點執(zhí)業(yè)增加合理合法收入。上海S醫(yī)療集團內(nèi)專家對外執(zhí)業(yè)簽訂明確的雙方協(xié)議，協(xié)議中明確費用設定、權責分工和管理辦法。制度的設定既維護了醫(yī)生的既得利益，提高其職業(yè)滿足感和成就感，又努力實現(xiàn)績效的公平公正公開原則，減少利益分配矛盾，促進協(xié)同發(fā)展。

4 存在的問題

4.1 醫(yī)師資源綜合利用度不高

隨著醫(yī)療集團的發(fā)展壯大，集團內(nèi)多家醫(yī)院的眾多科室要求我院進行學科幫扶，但專家工作日主要時間在總院，多利用周末進行協(xié)作醫(yī)院幫扶醫(yī)療工作，周末幫扶時間緊任務重，路途耗時較長；有些基層協(xié)作醫(yī)院學科病源較少，加之基層醫(yī)院相關醫(yī)療設備短缺，多學科協(xié)作能力不足，難以完成部分高級別的手術和操作，對患者的吸引力較小，專家下沉后學科建設成效甚微，部分醫(yī)師外派期間時間利用度不高，造成醫(yī)師資源的浪費。

4.2 集團內(nèi)管理同質(zhì)化有待加強

上海某醫(yī)療集團內(nèi)合作主要以松散型為主要模式，各成員單位政府所屬不同，法人、資產(chǎn)和人事關系各自獨立，故集團內(nèi)決策決議、人員調(diào)動、薪酬福利難以實現(xiàn)統(tǒng)一，特別是對于部分總院進行托管的學科，對總院的制度和政策實施和推行存有相對抵觸，在學科改革和建設過程中存在較大阻力，同質(zhì)化程度有待進一步加強。

5 建議

我國持續(xù)推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加快醫(yī)聯(lián)體建設，逐步實現(xiàn)分級診療，醫(yī)療集團內(nèi)對多點執(zhí)業(yè)進行規(guī)范，在順應政策同時進行合理、科學運作，協(xié)同管控，促進下級醫(yī)院醫(yī)療服務水平和管理方法的同質(zhì)性，擴大核心醫(yī)院的品牌效應，增強在當?shù)氐挠绊懥臀Γ瑢崿F(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

5.1 建立信息一體化平臺

目前各醫(yī)院信息系統(tǒng)各自獨立，特別是部分基層醫(yī)院信息化建設滯后，醫(yī)療信息無法實現(xiàn)互聯(lián)互通。在集團外派專家的管理過程中，其考勤工作主要靠多媒體文件傳輸和雙方醫(yī)院進行逆向考勤統(tǒng)計，耗時長，數(shù)據(jù)準確性、及時性和有效性減弱。轉診患者輔助檢查尚未實現(xiàn)互通互認，等待結果的過程不僅耗費時間，浪費醫(yī)療資源，多項重復檢查也給患者造成一定的經(jīng)濟負擔。故建立統(tǒng)一的信息一體化平臺迫在眉睫，不僅有助于加強對集團內(nèi)外派醫(yī)生監(jiān)督和規(guī)范，同時可以有效提高數(shù)據(jù)時效性和可信度，對于進行醫(yī)療集團內(nèi)醫(yī)院和學科合作成果評估提供了有客觀數(shù)據(jù)支持，進一步促進集團信息化建設和高效運營。

5.2 促進醫(yī)療、管理同質(zhì)化

上海S醫(yī)療集團秉承公益性特點，總院對協(xié)作醫(yī)院通過在醫(yī)療技術、管理理念、人才培養(yǎng)、學科建設等多方面的幫扶培訓，在有效提高協(xié)作醫(yī)院醫(yī)療水平的同時，著力于加強人才培養(yǎng)、轉變管理理念，著重增強醫(yī)院自我發(fā)展的動力和能力，通過專家下沉的影響力進一步擴大地區(qū)醫(yī)療服務能力和地方影響力，逐步通過優(yōu)化醫(yī)務人員的知識結構，增加醫(yī)務人員的知識儲備，提升業(yè)務素養(yǎng)，加強人才梯隊的培養(yǎng)，提高其醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定性，變傳統(tǒng)意義單純“輸血模式”為可持續(xù)發(fā)展的“造血模式”，發(fā)揮核心醫(yī)院的區(qū)域帶動能力[6]。

6 總結

多點執(zhí)業(yè)雖然在一定程度損害了第一執(zhí)業(yè)機構的利益，但有利于醫(yī)生個人成長，通過醫(yī)生的有序和有效流動，促進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，緩解我國“看病難、看病貴”，“一號難求”的問題，所以只要實現(xiàn)雙方執(zhí)業(yè)機構和醫(yī)生利益的動態(tài)平衡，雙方執(zhí)業(yè)機構對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生進行合理的激勵補償機制，有助于提高醫(yī)院組織的運行效率，激發(fā)醫(yī)生的工作積極性，合理增加收入，同時可以為患者提供高質(zhì)量且連續(xù)的醫(yī)療服務。

多點執(zhí)業(yè)利弊共存的形勢下如何規(guī)范醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)秩序問題在上海S醫(yī)療集團的實踐中得到合理優(yōu)化。醫(yī)生在集團協(xié)作醫(yī)院內(nèi)規(guī)范有序多點執(zhí)業(yè)，有效節(jié)約患者就醫(yī)成本，在為當?shù)鼗颊咛峁┽t(yī)療服務的同時，醫(yī)生可以通過疑難病例討論、學術座談、臨床帶教等方式在臨床教學、操作指導、科研等多方面進行指導幫扶，在集團將傳統(tǒng)單一合作模式，轉變?yōu)椤敖?、幫、扶?管理”的多種模式、通過個體化、差異化評估后多種不同形式合作，促進集團內(nèi)學科診療模式和管理方式同質(zhì)化建設。扎實推進多點執(zhí)業(yè)實踐給當?shù)匕傩諑硗|(zhì)化的醫(yī)療技術，加快基層醫(yī)院在醫(yī)療、管理、運營等多方面改革，提高醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)生動能，進一步提升在當?shù)氐姆漳芰陀绊懥Α?/p>

通過醫(yī)生在集團協(xié)作醫(yī)院進行多點執(zhí)業(yè)，有助于促進總院品牌宣傳和建設，擴展醫(yī)院的區(qū)域影響力，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)服務體系相對平衡，提高有形資產(chǎn)和無形資產(chǎn)的利用率，降低基礎醫(yī)療成本，提高區(qū)域內(nèi)整體醫(yī)療效益，提高我院的競爭軟實力。堅持公益性原則，通過總院多種方式幫扶，整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，促進分級診療，提高醫(yī)療服務效率，緩解“看病難、看病貴”的問題，實現(xiàn)社會公平和醫(yī)療服務的可及，大力促進“長三角”一體化建設，實現(xiàn)健康中國。