方晶晶，王金波，應(yīng)立平

自20 世紀(jì)末Reich等[1]第一次完成腹腔鏡肝切除術(shù)以來，腹腔鏡下肝切除術(shù)以其微創(chuàng)、快速康復(fù)等諸多優(yōu)點(diǎn)逐漸在全球快速發(fā)展。然而術(shù)中精確定位病灶及確保切緣陰性是重點(diǎn)。雖然術(shù)中超聲在病灶精準(zhǔn)定位方面效果不錯(cuò)，但無法確保病灶切緣陰性。近年來吲哚菁綠（ICG）熒光導(dǎo)航成像技術(shù)[2-3]在微創(chuàng)肝臟外科切除中蓬勃發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了腫瘤切緣可視化。但是臨床工作中，有些肝臟微小病灶無法通過術(shù)前增強(qiáng)CT或MR、術(shù)中超聲及術(shù)中視診和觸診發(fā)現(xiàn)。術(shù)中超聲對(duì)于肝臟微小病灶檢出率及定位較術(shù)前超聲、增強(qiáng)CT 或MR 具有較為明顯的優(yōu)勢，但對(duì)于肝臟表淺病灶，檢出率不理想；而術(shù)中熒光顯像可彌補(bǔ)術(shù)中超聲的缺陷，可發(fā)現(xiàn)肝表淺病灶。因此術(shù)中超聲聯(lián)合熒光顯像可明顯提高肝臟微小病灶的檢出率，精確定位，確保切緣陰性，使得腹腔鏡肝病灶切除安全、有效及精準(zhǔn)[4-5]。本文回顧性分析行ICG 熒光導(dǎo)航結(jié)合術(shù)中B超腹腔鏡肝多發(fā)微小腫瘤切除的4 例患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年1—4 月寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的4 例肝多發(fā)微小腫瘤患者，均為男性，年齡41 ～70 歲；4 例均為原發(fā)性肝癌，其中1 例合并膽總管結(jié)石，皆有肝硬化；術(shù)前Child-Pugh 分級(jí)為A 級(jí)，ICG 15 min 滯留率為5.2%～17.7%。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）體力PS評(píng)分0 ～2 分，肝功能A ～B 級(jí)；（2）術(shù)前AFP、PIVKA-Ⅱ短期內(nèi)升高明顯或處于高水平狀態(tài)＞4 個(gè)月；（3）術(shù)前影像學(xué)提示微小肝癌且多發(fā)，最大直徑＜3 cm，數(shù)目2 ～3 個(gè)，無重要血管侵犯。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)ICG 或碘過敏；（2）合并門靜脈高壓的嚴(yán)重肝硬化；（3）合并中重度黃疸患者。

1.2 方法 術(shù)前3 d 患者行ICG 滯留率實(shí)驗(yàn)，術(shù)前20 ～24 h 按0.4 mg/kg 經(jīng)外周靜脈推注25 mg ICG[6]?；颊邭夤懿骞苋砺樽?，術(shù)中采用熒光導(dǎo)航系統(tǒng)，取常規(guī)平臥位，常規(guī)探查腹腔，腹腔鏡下熒光顯象，確定直接顯像的病灶位置、數(shù)目及結(jié)合B 超確定周圍血管情況，電刀于肝臟表面標(biāo)記預(yù)切線。在超聲吸引裝置（CUSA）、超聲刀協(xié)助下切除病灶，離斷肝實(shí)質(zhì)過程中在ICG導(dǎo)航指引下調(diào)整肝臟切面，保護(hù)重要血管的同時(shí)確保足夠的切緣。對(duì)于熒光不直接顯影的深部病灶，先予術(shù)中超聲定位，明確病灶邊界及周圍血管情況，在肝臟表面標(biāo)記，在熒光導(dǎo)航下按標(biāo)記離斷肝實(shí)質(zhì)，到達(dá)病灶切緣旁，熒光顯像后距離腫瘤1.5 ～2 cm處完整切除以保證切緣陰性。經(jīng)由臍下操作孔完整取出標(biāo)本并解剖，測量切緣距離及腫瘤體積，記錄肉眼形態(tài)如包膜、剖面色澤及形態(tài)。見封三彩圖9 ～12。

2 結(jié)果

4 例患者中3 例順利完成腹腔鏡手術(shù)，另外1 例合并膽總管結(jié)石，行開腹膽道及肝腫瘤切除手術(shù)，術(shù)中共發(fā)現(xiàn)病灶10 個(gè)，術(shù)中及術(shù)后病理提示肝癌7 個(gè)，肝硬化結(jié)節(jié)3 個(gè)。熒光下直接顯像病灶9 個(gè)，病理結(jié)果提示肝癌6 個(gè)，肝硬化結(jié)節(jié)3 個(gè)；術(shù)中B 超單獨(dú)發(fā)現(xiàn)病灶8 個(gè)，5個(gè)為肝癌，3 個(gè)為肝硬化結(jié)節(jié)；1 例患者的病灶術(shù)前影像未提示腫瘤（考慮不典型血管瘤），術(shù)中熒光導(dǎo)航未顯影，且超聲探查有提示，分離表面肝組織后，病灶在熒光下暴露后切除，病理提示肝癌，切緣陰性。術(shù)后所有腫瘤切緣均為陰性，切緣距離為1.2 ～2.2 cm。取出病灶后解剖，直徑為1.2 ～3.0 cm。

3 討論

ICG 在正常肝組織中，入血后可被肝細(xì)胞快速攝取，在外源光激發(fā)后可顯示熒光，隨著ICG在膽道系統(tǒng)排泄后，熒光也會(huì)逐步減弱，肝癌組織中ICG 排泄受阻[7]。諸多臨床研究表明熒光導(dǎo)航技術(shù)在肝癌手術(shù)中可實(shí)現(xiàn)肝癌切除過程中的實(shí)時(shí)導(dǎo)航，增加腫瘤切除的安全性及有效性，提高微小肝臟病灶的檢出率及鑒別肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶，減少遺漏，從而改善患者預(yù)后，延長生存時(shí)間[8-9]。同時(shí)，ICG熒光導(dǎo)航定位病灶也存在其不足之處，難以顯示肝臟深部的病灶顯像[10]。且Gotoh等[11]研究表明，肝硬化結(jié)節(jié)在熒光顯像定位腫瘤病灶上有較高的假陽性。術(shù)中超聲可發(fā)現(xiàn)部分微小播散肝癌病灶，尤其位于深部肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，但對(duì)于肝臟表面病灶，敏感性不強(qiáng)。而ICG 顯像可有效彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，其可發(fā)現(xiàn)肝臟表淺病灶，聯(lián)合術(shù)中超聲使得肝臟病灶的檢出更容易。對(duì)于位于肝實(shí)質(zhì)深病灶，術(shù)中超聲定位后，分離表面肝實(shí)質(zhì)，使得病灶在熒光下顯影暴露，明確腫瘤供血血管及周圍重要血管，從而指引術(shù)中及時(shí)調(diào)整肝切面，精準(zhǔn)切除，確保切緣陰性，避免血管、膽管意外損傷，減少腫瘤殘存，同時(shí)保留更多正常的肝實(shí)質(zhì)（尤其合并肝硬化背景下），避免迷失腫瘤切除方向所致的盲目擴(kuò)大肝切除。有研究也顯示腹腔鏡超聲對(duì)肝臟病灶檢出率較高，可發(fā)現(xiàn)遺漏的病灶，并且可更好的指導(dǎo)手術(shù)實(shí)施[12-13]。本研究中1 例患者，術(shù)前CT診斷為肝癌合并不典型血管瘤，術(shù)中B 超發(fā)現(xiàn)不典型血管瘤性占位高度疑似肝癌，聯(lián)合ICG導(dǎo)航下剖肝切除，病理證實(shí)為肝癌，從分佐證了上述觀點(diǎn)。

ICG 熒光導(dǎo)航雖然在肝病灶檢出中敏感度高，但不能忽視其在肝硬化結(jié)節(jié)顯像中的假陽性（33.3%）。而術(shù)中B 超探測到的1 個(gè)病灶（高度懷疑肝癌），術(shù)前影像資料未提示肝癌（考慮不典型血管瘤），離斷表面肝實(shí)質(zhì)后在熒光下暴露病灶并切除，病理提示肝癌，故可以認(rèn)為腹腔鏡超聲對(duì)于肝臟深部微小腫瘤的識(shí)別特異性強(qiáng)于ICG 熒光導(dǎo)航。而兩者結(jié)合后，可動(dòng)態(tài)顯示腫瘤位置，及時(shí)調(diào)整切割平面，確保腫瘤切緣陰性。而保留更多的正常肝實(shí)質(zhì)，很大程度上降低了術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究依據(jù)《吲哚菁綠熒光染色在腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用的專家共識(shí)》推薦，以及結(jié)合臨床工作實(shí)際情況和患者肝硬化程度，兼顧ICG滯留率，測定后ICG殘留影響，適當(dāng)減少ICG 用量，故在術(shù)前20～24h 按0.4mg/kg 經(jīng)外周靜脈推注25mg ICG，術(shù)中3 例獲得較好的目標(biāo)區(qū)段染色效果，1例出現(xiàn)過染現(xiàn)象，從而說明ICG的劑量及時(shí)機(jī)有待進(jìn)一步后續(xù)臨床研究。

本研究有3 個(gè)肝硬化結(jié)節(jié)誤診為肝癌，假陽性率為33.3%。雖然術(shù)前考慮肝硬化的嚴(yán)重程度，適量減少ICG的用量，但是ICG 滯留率測定后ICG 殘留影響仍存在，且臨床實(shí)踐工作中缺乏相關(guān)共識(shí)指導(dǎo)，距離手術(shù)時(shí)間過早的ICG 滯留率測定易造成患者等待手術(shù)時(shí)間過長，不利于臨床工作開展；過近的ICG 滯留率測定與術(shù)前ICG熒光導(dǎo)航靜脈注射劑量難以選擇。因此筆者有以下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）中重度肝硬化患者ICG 滯留率測定術(shù)前應(yīng)用時(shí)間建議延長至5 d，為避免ICG殘留時(shí)間過長，術(shù)前1 ～2 d減少用于熒光導(dǎo)航的ICG靜脈使用劑量；（2）對(duì)于深部肝臟多發(fā)微小病變，應(yīng)聯(lián)合術(shù)中B 超及熒光導(dǎo)航技術(shù)，以提高手術(shù)的精準(zhǔn)度和切除率，降低手術(shù)難度、腫瘤的漏診率及并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到快速康復(fù)，改善預(yù)后，從而延長生存時(shí)間。