石文靜　羅毅　李寧山

摘要：總結(jié)羅毅教授治療肝癌的的臨床經(jīng)驗(yàn)。羅毅教授治療肝癌時(shí)強(qiáng)調(diào)“正虛為本，治肝重脾”、“疏肝柔肝，調(diào)暢氣血”、慎用“攻伐”，用藥平和，同時(shí)精于配伍，善用藥對(duì)，治療肝癌療效顯著。

關(guān)鍵詞：羅毅;肝癌;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R735.7?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2021）10-0001-03

肝癌是消化系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其逐年上升的發(fā)病率及死亡率，嚴(yán)重危害人民的身體健康[1]。近年來(lái)，肝癌的診療水平不斷進(jìn)步，但肝癌起病隱匿，發(fā)展迅速，多數(shù)患者初診時(shí)已為中晚期，錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)。放、化療毒副作用大，病人難以耐受，療效不理想[2]。中醫(yī)藥可以減少西醫(yī)治療的相關(guān)不良反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期[3]，目前已成為肝癌綜合治療的重要組成部分。

羅毅教授系江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合抗腫瘤工作近30年，對(duì)中醫(yī)藥治療肝癌有著獨(dú)到的見(jiàn)解，且效果頗佳。筆者有幸跟隨，侍診左右，受益匪淺。現(xiàn)將羅教授治療肝癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 羅毅教授對(duì)肝癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

肝癌屬中醫(yī)“脅痛”、“肥氣”、“肝積”、“臌脹”、“黃疸”等范疇[4]?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！薄稘?jì)生方·癥瘕積聚門(mén)》說(shuō)：“肥氣之狀，在左脅下，覆大如杯，肥大而似有頭足，是為肝積。”《素問(wèn)·腹中論》謂：“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，此為何??？對(duì)曰：名鼓脹?！绷_教授參閱歷代各醫(yī)家學(xué)說(shuō)并結(jié)合自身臨證體驗(yàn)，認(rèn)為肝癌的形成，因外感濕熱毒邪，正體素虛，難以祛毒外出;飲食失調(diào)、嗜酒太過(guò)，損傷脾胃，運(yùn)化失職，邪毒蓄于臟腑;情志不暢，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，阻滯肝絡(luò)，痰凝、氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物形成，長(zhǎng)此以往，癌毒釀生，發(fā)為肝癌。本病病位在肝，與脾、胃、腎關(guān)系密切[5]。故羅教授認(rèn)為對(duì)肝癌的治療不僅要從病因病機(jī)出發(fā)，尚要兼顧脾、胃、腎的調(diào)治。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 正虛為本，治肝重脾 羅教授認(rèn)為肝癌發(fā)生的主要病機(jī)為正虛邪實(shí)，正如《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！备伟┎∥辉诟?，肝病則木郁，木郁則橫逆乘脾。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾失健運(yùn)，水谷運(yùn)化失常，氣血化生無(wú)源，臟腑失于濡養(yǎng)，致使正虛邪入?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！币嘣疲骸皩?shí)脾則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要妙也?！惫手胃吻笮В⒔‘?dāng)先?！端貑?wèn)·平人氣象論》中所言：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也。人無(wú)胃氣日逆，逆者死”。胃氣的興旺關(guān)乎身體康健，是疾病發(fā)生發(fā)展的主要因素。且臨床運(yùn)用的化療、放療不同程度的損傷脾胃，導(dǎo)致肝癌患者在疾病的各個(gè)階段均可出現(xiàn)納差乏力、腹痛腹脹、大便稀溏等脾虛證候[6]。因此羅教授在肝癌的治療過(guò)程中尤其注重脾胃的調(diào)理，強(qiáng)調(diào)健脾益氣，顧護(hù)胃氣，認(rèn)為脾胃各司其職則氣血生化有源，氣機(jī)通暢，病可緩，臨證多以四君子湯、參苓白術(shù)散加減。

2.2 疏肝柔肝，調(diào)暢氣血 肝體陰而用陽(yáng)，喜條達(dá)惡抑郁，藏血主疏泄。情志抑郁，肝氣郁滯，氣機(jī)受阻，疏泄不利，氣滯則血瘀，日久成積[7]。《丹溪心法》亦云：“氣血沖和，百病不生，一有佛郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁?！备斡艋?，肝陰暗耗，煎熬津液，以致肝陰血不足，陰虛陽(yáng)亢，甚至出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等癥。肝為血府，若陰血不足，則肝失所養(yǎng)，肝氣不足，疏泄功能失常，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血虛加重[8]。王旭高云：“疏之更甚者，當(dāng)養(yǎng)肝柔肝。”羅教授認(rèn)為治療肝癌疏肝暢氣尤為重要，同時(shí)需柔肝以助肝用。為調(diào)和肝氣血陰陽(yáng)，亦多應(yīng)用滋補(bǔ)肝陰、養(yǎng)肝補(bǔ)血的藥物。羅教授臨證善用逍遙散、越鞠丸、疏肝散等方，血虛者加用熟地、雞血藤、何首烏，陰虛者加用墨旱蓮、女貞子、石斛，氣陰虛者加用麥冬、生地黃、南北沙參，另加用白芍、當(dāng)歸、甘草合歡皮柔肝化陰。

2.3 慎用“攻伐”，用藥平和 肝癌患者多因手術(shù)、放化療等治療而致臟腑功能衰弱、氣血陰陽(yáng)俱虛，易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[9]，難以承受相關(guān)攻伐峻猛之藥，此時(shí)一味以毒攻毒反易損傷患者僅存的正氣，加重臟腑的損耗，貽誤病情，有甚者，提前死亡。羅教授認(rèn)為治療肝癌切勿急功近利，主張用藥平和，以改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期為主。慎用砒石、馬錢(qián)子、砒霜、蟾酥、川烏、巴豆霜等有毒中藥。若患者體質(zhì)尚可，尚能耐受，用藥亦適度，中病即止，正如蒲輔周云：“藥物本為補(bǔ)偏救弊之用，故當(dāng)中病輒止?！鼻矣盟幎噙x用有抗癌成分性味平和的中藥，如白花蛇舌草、八月扎、半枝蓮、紅豆杉、山慈姑等;脅下結(jié)塊者選用鱉甲、牡蠣、昆布軟堅(jiān)散結(jié);血瘀者選用丹參、川芎、赤芍;痰濕內(nèi)蘊(yùn)者選用枇杷、桔梗、半夏;若已達(dá)中晚期，且患者正氣虧虛，羅教授治療以扶正為主，祛邪為輔，提倡帶瘤生存，多用六君子湯加減，對(duì)于放化療所致白細(xì)胞減少者，多加用雞血藤、菟絲子、黃芪、山茱萸等升白中藥。

2.4 精于配伍，善用藥對(duì) 羅教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐過(guò)程中，細(xì)心體悟每位中藥的性味歸經(jīng)，擅于使用藥對(duì)，通過(guò)精巧的配伍，達(dá)到更好的療效。治療氣虛常取炙黃芪配伍當(dāng)歸，以補(bǔ)中益氣生血;陰虛為甚者多用太子參配天麥冬，滋補(bǔ)氣陰，肺胃兼顧;氣陰兩傷則用南北沙參配石斛，益氣養(yǎng)陰，滋陰清熱;氣虛血熱用虎杖配紅景天，補(bǔ)氣清肺，清熱解毒;脾氣虧虛用炒白術(shù)配黨參，補(bǔ)氣健脾，益胃生津;痰濕內(nèi)滯多用半夏配茯苓，燥濕化痰，健脾除濕;黃疸內(nèi)生則茵陳配黃芪，清熱利濕，行水退黃;瘀血阻滯用赤芍配桃仁，涼血散瘀，活血止痛;心神不安常用龍骨配牡蠣，重鎮(zhèn)安神，潛陽(yáng)補(bǔ)陰;脅下結(jié)塊則荔枝核配鱉甲，軟堅(jiān)散結(jié)，行氣止痛;腹脹痞滿用枳殼配厚樸，理氣寬中，行痰消痞。

3 典型病案

陸某，男，68歲，2018年4月10日初診，因上腹部不適1月就診，查CT示肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，肝穿刺病理示：中-低分化肝細(xì)胞癌。后予選擇性肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)4次、CT引導(dǎo)下肝臟病灶微波消融術(shù)2次。患者拒絕手術(shù)及基因檢測(cè)靶向治療?，F(xiàn)癥見(jiàn)：乏力、肝區(qū)略感不適，納食欠佳，便溏，夜寐安，舌淡黯，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：肝積，肝郁脾虛證，治以：疏肝解郁，健脾益胃。方藥：生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，山藥15 g，枳殼10 g，生薏苡仁30 g，當(dāng)歸10 g，白芍30 g，佛手10 g，刺蒺藜20 g，香附10 g，八月扎15 g，陳皮10 g，三七6 g，仙鶴草30 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，菟絲子30 g，沙菀子15 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，茵陳15 g，桑葚子15 g，枸杞子15 g，延胡索10 g，生麥芽15 g，炒谷芽15 g，神曲10 g，砂仁6 g（后下）、焦山楂10 g。14劑，水煎服。同期患者繼續(xù)行選擇性肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)4周期。二診：食欲較前改善，仍有體倦乏力，口干，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。方藥：黃芪30 g，黨參15 g，白芍20 g，當(dāng)歸10 g，薏苡仁30 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，山藥30 g，白蒺藜20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，楮實(shí)子30 g，墨旱蓮20 g，菟絲子20 g，沙菀子20 g，仙鶴草30 g，南沙參15 g，麥冬15 g，[JP]雞血藤30 g，女貞子15 g，生麥芽15 g，炒谷芽15 g，六神曲10 g，14劑，水煎服。后患者堅(jiān)持本院門(mén)診及住院部中西醫(yī)結(jié)合治療，病情穩(wěn)定，未見(jiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

按：初診時(shí)患者以肝郁脾虛為主，肝郁，氣機(jī)不暢，肝區(qū)不適;脾虛，運(yùn)化無(wú)力，生化乏源，納食欠佳，以致體倦乏力。方中黃芪、黨參、炒白術(shù)、山藥、當(dāng)歸補(bǔ)脾益氣;八月扎、佛手、延胡索、白芍疏肝柔肝;茯苓、生薏苡仁、枳殼祛濕健脾;桑葚子、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、菟絲子、沙苑子補(bǔ)腎滋陰;白花蛇舌草、半枝蓮解毒抗癌;生麥芽、炒谷芽、神曲、砂仁、焦山楂開(kāi)胃益津;后患者食欲改善，仍有乏力癥狀，考慮患者持續(xù)化療，身體虛損，故暫不予抗腫瘤治療，繼續(xù)益氣健脾和胃為主，以保護(hù)好先天之本，并提高機(jī)體免疫力。通過(guò)中醫(yī)藥治療，減輕了患者的臨床癥狀，精神狀態(tài)得到提高，生活質(zhì)量明顯改善。

參考文獻(xiàn)：

[1]袁凱施，李冰，谷建鐘，等.郭勇教授辨治肝癌經(jīng)驗(yàn)探析[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2018，42（1）：51-54.

[2]王潤(rùn)兮，劉培民，高劍鋒.中西醫(yī)治療原發(fā)性肝癌的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究，2020，33：56-60.

[3]林曉彤，張榮杰，李福陽(yáng)，等.中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性肝癌的回顧性研究[J].中藥材，2020（5）：1248-1251.

[4]張伯禮，吳勉華.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].新4版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2017：48.

[5]王效紅，孫麗霞，辛凱旋，等.辛凱旋教授治療原發(fā)性肝癌經(jīng)驗(yàn)擷英[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020（12）：1200-1204.

[6]毛偉嬌，謝敏，董夏，等.中醫(yī)藥治療肝郁脾虛型肝癌的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2021（1）：131-133.

[7]何賽群.李斯文教授治療原發(fā)性肝癌的用藥規(guī)律及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[D].昆明：云南中醫(yī)藥大學(xué)，2020.

[8]梁琪，羅鵬基，曾思敏，等.黃貴華治療原發(fā)性肝癌經(jīng)驗(yàn)[J].河南中醫(yī)，2020（8）：1204-1207.

[9]熊雨，唐志宇，曹文富.原發(fā)性肝癌的中醫(yī)治療現(xiàn)狀[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2019（3）：100-101.

（收稿日期：2021-05-11）