何蘋　宮麗鴻

摘要：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病屬臨床常見病、高發(fā)病，基于中醫(yī)辨證論治理念在冠心病防治方面有特別的優(yōu)勢，然而處于動態(tài)變化中的中醫(yī)證候在不同的時(shí)代背景下有著自然的演變規(guī)律。受環(huán)境、飲食、心理各方面影響，不穩(wěn)定型心絞痛的痰性致病因素不斷增加，證候特征發(fā)生變化，風(fēng)痰膠著為病?；诠沤裎墨I(xiàn)，梳理冠心病“風(fēng)痰”的發(fā)病機(jī)制和辨治理論及相關(guān)實(shí)踐研究，探討其經(jīng)驗(yàn)用藥及療效特點(diǎn)，為臨床治療提供思路。

關(guān)鍵詞：不穩(wěn)定型心絞痛;風(fēng)邪;痰濁;搜風(fēng)祛痰;中醫(yī)辨治

中圖分類號：R541.4?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）10-0031-04

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）是世界上發(fā)病率與病死率都很高的冠心病，是繼發(fā)于冠狀動脈血管閉塞的急性重性疾病。UAP的發(fā)作通常是動脈粥樣硬化斑塊破裂引發(fā)的一系列急性閉塞性反應(yīng)，其機(jī)制通常與血管內(nèi)皮損傷、炎性反應(yīng)、凝血系統(tǒng)激活、血栓脫落與阻塞、心肌細(xì)胞凋亡等因素有關(guān)[1]，若不及時(shí)治療可發(fā)展為急性心梗甚至猝死。UAP在常規(guī)臨床治療中，嚴(yán)重患者需行介入或外科手術(shù)治療，一般患者用藥物治療：硝酸酯類藥物、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、調(diào)整血脂水平、抗血小板聚集、營養(yǎng)心肌等。為了提高患者的生活質(zhì)量在冠心病早期用中醫(yī)藥干預(yù)效果明顯。隨著時(shí)代變遷，自然及社會環(huán)境發(fā)生變化，冠心病本虛標(biāo)實(shí)的內(nèi)涵具有了新的時(shí)代特征，“痰濁”明顯增多了，UAP的癥狀類似于“風(fēng)”邪，風(fēng)痰具有多變性和不穩(wěn)定性，導(dǎo)致病情的經(jīng)常發(fā)作和經(jīng)久不愈。本文以冠心病風(fēng)痰蘊(yùn)結(jié)作為切入點(diǎn)，梳理中醫(yī)古籍及現(xiàn)代文獻(xiàn)和臨床積累，對其辨治的理論與實(shí)踐概述如下。

1 “風(fēng)、痰”與不穩(wěn)定型心絞痛的關(guān)系

1.1 從“風(fēng)”論UAP的病機(jī) 《臨證指南醫(yī)案》明確指出：“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動?！憋L(fēng)邪被稱為百病之長，能兼并五邪侵犯心臟，并且滲透侵入心臟脈絡(luò)，脈滯經(jīng)受風(fēng)邪，經(jīng)絡(luò)失其用，心臟失去所養(yǎng)，發(fā)為胸痛。《靈樞·歲露》曰：“諸所謂風(fēng)者，皆發(fā)屋……揚(yáng)沙石，起毫毛，發(fā)腠理也?！笨梢婏L(fēng)邪有強(qiáng)大的運(yùn)動力，《素問·六元正紀(jì)大論》又曰：“厥陰所至為風(fēng)府，為璺啟?！辫?，微裂也;啟，開坼也。說明風(fēng)能使物體張開撕裂，這與UAP動脈硬化斑塊破裂產(chǎn)生機(jī)制相似，說明風(fēng)邪可以蕩滌血脈，使附著于血管壁的斑塊脫落形成栓子堵塞冠狀動脈的下游，產(chǎn)生急性心絞痛。UAP臨床表現(xiàn)多變：疼痛的性質(zhì)多變（胸骨后悶痛，壓榨或壓迫感、縮緊感、灼熱感呈陣發(fā)性或者反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)）和疼痛的部位多變（可向左上臂內(nèi)側(cè)直至無名指和小拇指、背、肩部、或至咽部或下頜部，或左前臂放射）說明本病具有中醫(yī)學(xué)風(fēng)邪“善行而數(shù)變”之特性[2]，UAP血管痙攣僵硬屬于“諸暴強(qiáng)直”的特點(diǎn)，因而有“風(fēng)”的特性，展現(xiàn)了心絞痛與風(fēng)有密切的關(guān)聯(lián)。

1.2 從“痰”論UAP的病機(jī) 《金匱要略心典》曰“胸中，心陽，陽痹之處，必有痰濁阻其間。”痰濁的形成，既可是脾腎陽氣虛衰，運(yùn)化不能，不可以蒸發(fā)和遍布水津，津瘀日久而化作痰飲，彌散于胸廓，犯及心臟，也可以是心中陽氣微弱，自身痰濁閉阻不通產(chǎn)生疼痛?，F(xiàn)代研究冠心病的發(fā)生多與血脂升高有關(guān)，隨著生活水平升高，人們多食肥甘厚味，過量飲酒，容易使中焦脾胃受損，助長肝氣，使水濕不能被運(yùn)化和吸收，被煎熬而成痰濕。在中醫(yī)病名中沒有血脂二字，通常稱為“脂濁”“膏濁”，在中醫(yī)里屬于“痰”的范疇。研究證明血脂沉積指數(shù)E與動脈粥樣硬化As進(jìn)展息息相關(guān)[3]。在UAP患者中檢測到明顯的血脂譜紊亂：低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯致動脈粥樣硬化系數(shù)顯著增加[4]。油脂過高，則會發(fā)生生理性變化，侵入心血管系統(tǒng)，這符合痰為黏滯之物，易阻塞脈絡(luò)，故氣為之滯，血為之瘀，胸中遂為濁邪盤踞，胸陽不布，而成胸痹。

1.3 “風(fēng)”“痰”合病論UAP的病機(jī) 不穩(wěn)定性心絞痛是由臟腑的機(jī)能失調(diào)導(dǎo)致，隨著生活質(zhì)量提高人們多食肥甘厚味，體內(nèi)痰濁滋生，引起痰濁蘊(yùn)結(jié)于脈管中，累積日久痰轉(zhuǎn)熱化，使內(nèi)風(fēng)煽動，風(fēng)夾痰濁入絡(luò)，阻塞心脈，產(chǎn)生胸痹[5]?！夺t(yī)方考》提到“風(fēng)痰者，濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也?！憋L(fēng)痰合病，擾動經(jīng)脈，使動脈痙攣抽搐最終導(dǎo)致動脈硬化斑塊破裂，形成栓子隨血液流動阻塞微小動脈。冠心病冬春季節(jié)為高發(fā)，因?yàn)樘鞖夂洌惺茱L(fēng)寒邪氣，如《素問·五臟生成》中曰：“臥而風(fēng)吹之，血凝于肌膚者為痹;凝于脈者為泣。”寒冷地區(qū)人群本就多食肥甘厚味以御寒，加之感受外風(fēng)，易形成風(fēng)痰合病引發(fā)心腦血管意外。因此，痰濁是形成粥樣硬化斑塊的因素，風(fēng)邪是使斑塊碎裂的因素，風(fēng)痰合病共同造成不穩(wěn)定型心絞痛。

2 “搜風(fēng)祛痰法”與不穩(wěn)定型心絞痛的關(guān)系

搜風(fēng)祛痰法是通過運(yùn)用搜風(fēng)類藥和祛痰類藥，治療以風(fēng)痰為病理產(chǎn)物的一種治法。UAP多發(fā)生在中老年，分為陰虛致虛風(fēng)內(nèi)生;或肝氣郁滯，日久郁而化火，致肝陽化風(fēng)，內(nèi)風(fēng)煽動心肝同病。早在《傷寒論》中表示芍藥甘草湯改善脈管的痙攣，要用大劑量白芍以滋肝舒筋。白芍有很好的止痛、解痙、恢復(fù)心肌缺血等作用。見肝之病，應(yīng)當(dāng)實(shí)脾，肝風(fēng)內(nèi)動可乘脾，冠心病患者本就脂濁，痰遂風(fēng)動，阻塞脈管，不通則痛。因此在調(diào)肝的同時(shí)需要加用祛痰藥，如二陳湯、瓜蔞枳實(shí)薤白湯、加味溫膽湯等等。宮麗鴻[2]教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出：“虛-痰-瘀-毒（熱）-風(fēng)”的心血管發(fā)病鏈，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明與冠心病炎癥反應(yīng)學(xué)說機(jī)制具有相似性，創(chuàng)建“搜風(fēng)祛痰”治療法則，并擬定半夏陳皮與大量蟲藥而成穩(wěn)斑湯，經(jīng)研究驗(yàn)證了效果顯著。肖福龍等[6]證明搜風(fēng)祛痰方藥不僅具有抑制凋亡和維護(hù)心肌缺血和再灌注對冠狀微血管的內(nèi)皮損傷，還具有保護(hù)缺血冠脈微循環(huán)內(nèi)皮屏障的功能，降低ET-1含量，增加NO含量，使血管更好的收縮。宮麗鴻[7]等驗(yàn)證了搜風(fēng)祛痰藥能使致AS的脂質(zhì)含量降低，防止內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變，抑制內(nèi)皮黏附分子產(chǎn)生，導(dǎo)致血小板聚攏并促進(jìn)血栓的形成受到破壞。抑制了斑塊破裂，從而控制動態(tài)UAP形成。

3 治療原則

3.1 搜風(fēng)祛痰為首 搜風(fēng)祛痰藥多為蟲類藥物，具有辛、散、溫、通、透、竄等各樣特性，所謂蟲類具有強(qiáng)大的運(yùn)動能力，可以鉆通土壤四處活動，運(yùn)用到冠心病中可蟲類藥使血無凝濁，氣機(jī)宣通，脈無閉阻。因此具有行氣開郁、燥濕化痰、活血止痛、發(fā)散邪毒、辛溫通陽、通脈開竅等治療作用，運(yùn)用搜風(fēng)祛痰藥不僅能祛除風(fēng)痰等病理產(chǎn)物，還可以直達(dá)心脈，使心陽振奮心臟脈絡(luò)暢通。相現(xiàn)代醫(yī)學(xué)降低血液黏稠度，從抗炎、抗凝、抗血栓形成、抗細(xì)胞凋亡多環(huán)節(jié)、多途徑起作用，是治療UAP的理想藥物。

3.2 治風(fēng)先治血 萬秀英[8]用天麻、全蝎、蜈蚣、鉤藤等息風(fēng)解痙，通脈止痛，使冠脈的痙勁攣急緩解，心肌缺血情況得到改善，伍以丹參川芎化瘀活血，在心肌缺血期發(fā)揮抗細(xì)胞凋亡，促進(jìn)微循環(huán)、抗血小板聚集、抗凝血作用，能抑制氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)，從而減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧，進(jìn)一步產(chǎn)生抗粥樣硬化作用[9]。王顯[10]教授用絡(luò)風(fēng)寧1號方，方中君以徐長卿、威靈仙除濕祛風(fēng)，三七、生黃芪、黨參活血化瘀，益氣止痛，全方祛風(fēng)通絡(luò)，益氣活血使患者癥狀緩解的總有效率為93.3%。起到治風(fēng)病必先治其血，血通而風(fēng)自滅的作用。

3.3 治風(fēng)先治肝 薄慶[11]用通絡(luò)熄風(fēng)化痰中藥基礎(chǔ)方如下：治痰的天麻、半夏、栝樓、鉤藤，益氣活血的當(dāng)歸、黃芪、丹參，蟲類地龍、全蝎、蜈蚣等。用以息風(fēng)化痰解痙，活血通絡(luò)止痛，醫(yī)治的有效率為95.8%。陳靖等[12]用一味中藥葛根經(jīng)現(xiàn)代制藥技術(shù)研制而成的愈風(fēng)寧心滴丸，發(fā)揮益氣活血、除煩止溫、解痙止痛之效總有效率為93.48%。唐軍等[13]用息風(fēng)止痛湯治療心血管冠脈痙攣，以白芍、生地黃柔肝養(yǎng)血，滋陰息風(fēng)。以升散靈巧的葛根解除心脈凝結(jié)，加之當(dāng)歸共奏活血化瘀之妙。劉中勇[14]教授根據(jù)風(fēng)藥輕清之特性且善竄善散，指出風(fēng)藥過用、久用則有傷陰動血之弊，故臨床用量宜小。常用羌活防風(fēng)之類疏風(fēng)，用柴胡葛根之類升舉陽氣，起引經(jīng)報(bào)使、舟楫之用即可。

4 典型病案

某患，男，62歲，勞累后胸悶氣短1年余，查冠脈造影顯示：左前降至近中段（LAD）70%～80%狹窄，近年來患者規(guī)律口服調(diào)脂藥和抗血小板藥?；颊?天前因情緒激動后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、壓迫感，心悸氣短，發(fā)作頻繁，無明顯寒熱，時(shí)自汗，納眠可，二便正常，舌質(zhì)暗，苔黃稍膩，脈弦滑。查BP：130/80mmHg，心電圖提示：竇性心律，S-T段改變?；颊卟辉附邮躊CI手術(shù)治療，為求中醫(yī)治療來診。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（痰濁血瘀證）;西醫(yī)診斷：不穩(wěn)定型心絞痛。西醫(yī)繼續(xù)服用以上藥物，中醫(yī)以搜風(fēng)祛痰、活血化瘀為治療大法，方選穩(wěn)斑湯加減，處方如下：陳皮15 g，半夏15 g，遠(yuǎn)志15 g，石菖蒲15 g，黃芩15 g，瓜蔞15 g，柴胡15 g，白芍15 g，枳殼15 g，炙甘草10 g，桂枝6 g，龍骨25 g，牡蠣25 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，丹參15 g，熟三七2 g，黃芪15 g，夜交藤15 g，僵蠶5 g。7劑，水煎服，每日1劑;7 d后復(fù)診患者自覺胸痛胸悶癥狀減輕，仍有乏力、自汗等癥狀，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦。上方改為去僵蠶，加元胡15 g，郁金15 g，竹茹15 g。14劑，水煎服，每日1劑。三診患者心前區(qū)疼痛癥狀消失，偶有胸悶，其他癥狀均好轉(zhuǎn)，遂于患者上方加地龍10 g，全蝎3 g。14劑，水煎服，日1劑以鞏固療效。隨診患者病情恢復(fù)良好。

按：本方以陳皮、半夏為君藥，理氣健脾、燥濕化痰;研究證明[15]陳皮提取物可顯著保護(hù)大鼠心肌缺血，具有一定的強(qiáng)心作用，還能拮抗嗜酸性粒細(xì)胞，從而起到抗炎作用。半夏通過減低炎癥因子來抑制炎癥反應(yīng)，起到保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用[16]。予地龍、全蝎、僵蠶蟲類藥物，以直接息風(fēng)止痙，鎮(zhèn)定心神;藥理學(xué)研究[17]全蝎、蜈蚣具有強(qiáng)大的抗凝血和溶栓作用。地龍含纖溶酶、蚓膠原酶、蚓激酶等，是抵抗凝血和血栓形的主要酶。以桂甘龍牡湯為輔，溫通心陽，助心行血，取扶正祛邪之意;予四物湯加減，以活血化瘀，行氣通脈，取通則不痛之意;予四逆散加減，以疏肝理脾，取其治風(fēng)先治肝之意;予瓜蔞、石菖蒲、竹茹之類，以祛濕豁痰，開竅醒神;予遠(yuǎn)志、夜交藤，以安神益智，祛風(fēng)通絡(luò)。藥理學(xué)研究[18]：遠(yuǎn)志、石菖蒲治療心痛日久心虛夾痰，蒙閉心竅心神不安，其藥理活性豐富，起到調(diào)整血脂、抑制血小板凝集、保護(hù)心肌內(nèi)皮、抑制心律失常等作用，使心肌細(xì)胞得到保護(hù)。全方養(yǎng)心調(diào)肝理脾并用，搜風(fēng)祛痰活血齊驅(qū)，使氣血津液通暢，精神意志清明。

5 小結(jié)

胸痹的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，故臨證之際常扶正與祛邪兼用，治療原則是標(biāo)本同治，即補(bǔ)益氣血陰陽虧虛，兼以治療血瘀、痰濁、氣滯、寒凝等實(shí)邪。然而疾病的病機(jī)特點(diǎn)不是持續(xù)不變的，要從特殊的環(huán)境因素開始，結(jié)合現(xiàn)代人們的生活方式和體質(zhì)情況的改變，筆者發(fā)現(xiàn)UAP的“風(fēng)、痰”因素日益增加，其癥狀類與風(fēng)，病理因素有“內(nèi)風(fēng)”“痰濁”“瘀血”等，筆者在傳承經(jīng)典的基礎(chǔ)上靈活創(chuàng)新，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)對中藥有效成分的研究以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制研究，提出以“風(fēng)痰”為依據(jù)治療UAP。正確的使用搜風(fēng)祛痰類藥物在心腦血管病的康復(fù)中起到越來越重要的作用。但是“風(fēng)痰”的具體中醫(yī)理論對本病的指導(dǎo)研究尚且不足，臨床樣本量不多，在今后的臨床研究中，一方面仍需探討其中醫(yī)證候分布的具體情況，另一方面繼續(xù)研究經(jīng)典醫(yī)書，深挖有效的理論知識。

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（收稿日期：2021-05-11）