惠海珍　戚東衛(wèi)　史丙俊　王英俊　江雪

摘要：近年來特應(yīng)性皮炎的患病率逐年升高，已成為臨床上常見的皮膚疾病，嚴(yán)重者影響身心健康，降低生活質(zhì)量，加重家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然中醫(yī)在本病的治療上具有獨(dú)到的見解和確切的療效，但并無一套完整規(guī)范的診療體系，也無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。通過綜合近年來各家的辨證思路，旨在對(duì)AD的辨證分型及治療進(jìn)行綜述，為中醫(yī)科研與臨床應(yīng)用提供參考。

關(guān)鍵詞：特應(yīng)性皮為炎;辨證分型;辨證治療;綜述

中圖分類號(hào)：R275?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2021）10-0083-04

特應(yīng)性皮炎（AD），也稱為特應(yīng)性濕疹，異位性皮炎，嬰兒濕疹等，是一種瘙癢性慢性炎癥性皮膚病，容易反復(fù)發(fā)作且較難治愈。其臨床表現(xiàn)有紅斑、丘疹、滲出、鱗屑、苔蘚樣變、皮膚干燥等，常伴有過敏性鼻炎、哮喘及血清IgE增高[1]。特應(yīng)性皮炎的發(fā)病機(jī)制尚未明確，病因復(fù)雜，多認(rèn)為是與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)，這些因素導(dǎo)致皮膚屏障功能障礙，免疫失調(diào)，皮膚微生物群失調(diào)[2]。其臨床治療的困難在于降低它的復(fù)發(fā)率，治療的力度應(yīng)隨著病情的緩解逐漸減小。2020版《中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南》中指出特應(yīng)性皮炎的治療需根據(jù)患者的病情階段予以用藥，在治療病情嚴(yán)重的患者，選用糖皮質(zhì)激素、麥考酚脂、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、甲氨蝶呤等類的免疫抑制藥物進(jìn)行系統(tǒng)治療[3]，但若長(zhǎng)期服用可能會(huì)產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期效果不佳，病情較易反復(fù)。因此對(duì)于特應(yīng)性皮炎仍需要更加安全、有效的治療，近年來國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者不斷嘗試對(duì)AD臨床治療進(jìn)行研究，其中不少有關(guān)運(yùn)用中醫(yī)辨證論治方法的文獻(xiàn)?，F(xiàn)本文針對(duì)中醫(yī)病因病機(jī)、辨證分型、辨證治療等3方面，概述中醫(yī)辨證論治AD的研究進(jìn)展，為臨床診療AD提供新思路。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

特應(yīng)性皮炎（AD）屬于中醫(yī)文獻(xiàn)中“奶癬”、“濕瘡”、“浸淫瘡”、“四彎風(fēng)”的范疇。古代醫(yī)家陳實(shí)功認(rèn)為其發(fā)病與先天體質(zhì)有關(guān)，在《外科正宗》中寫道：“奶癬，兒在胎中，母食五辛，父餐炙爆，遺熱與兒，生后頭面遍身發(fā)為奶癬，流脂成片，睡臥不安，搔癢不絕”。指在孕期時(shí)，因母親飲食不當(dāng)，過食辛辣刺激或肥甘厚味之物，機(jī)體陰陽失調(diào)，邪熱入里遺于胎兒，致其先天稟賦不足，造成體質(zhì)偏于陽盛，“體稟少陽”“純陽之體”的生理特點(diǎn)，從而出生后頭面至軀干遍發(fā)皮疹，瘙癢劇烈。醫(yī)家吳謙等認(rèn)為該病是由風(fēng)邪引起，于《醫(yī)宗金鑒》云：“四彎風(fēng)……此證生于兩腿彎、腳彎，每月一發(fā)，形如風(fēng)癬，屬風(fēng)邪襲人膝理而成。奇癢無度，搔破津水，形如濕癬。”即四彎風(fēng)好發(fā)于雙下肢腿彎及腳彎部，是由風(fēng)邪傷于肌膚腠理所致，奇癢無比，甚則滲出[4]。現(xiàn)代國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)偉在治療AD上強(qiáng)調(diào)最根本的是固護(hù)脾胃，認(rèn)為先天的稟賦不足雖然重要，但后天的養(yǎng)喂不當(dāng)也不可輕視，小兒控制力差，容易饑飽過度，造成脾胃功能紊亂失調(diào)，脾失健運(yùn)，濕從內(nèi)生，日久化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外發(fā)肌膚形成紅斑、滲出。而濕邪本性纏綿，使得病情遷久不愈，反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)時(shí)間蘊(yùn)久生熱必致營(yíng)血及津液虧損，無法濡養(yǎng)肌膚，則生風(fēng)生燥，從而皮膚干燥、苔蘚樣變。

2 辨證分型

由于AD患者的臨床表現(xiàn)和體質(zhì)的差異，根據(jù)中醫(yī)理論，辨證分型的種類繁多，各有權(quán)衡。尤立平等[5]根據(jù)其臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度分為濕熱證、脾虛證、腎虛證、肝郁證;張理濤等[6]結(jié)合發(fā)病的年齡和階段不同將該病的辨證分型為心脾積熱證（嬰兒期）、心火脾虛證（兒童期）、脾虛蘊(yùn)濕證、血虛風(fēng)燥證（青少年和成人期）;張林[7]則以滲出型和干燥型兩類來對(duì)其進(jìn)行辨證分型，其中滲出型以濕熱風(fēng)邪蘊(yùn)結(jié)為主、干燥型多為血虛生風(fēng)兼濕熱阻絡(luò);蔣有讓等[8]歸納古今醫(yī)家對(duì)特應(yīng)性皮炎的辨證分型及辨證要點(diǎn)，包括風(fēng)濕蘊(yùn)膚型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、脾胃虛弱型、血虛風(fēng)燥型、氣滯血瘀型、氣血兩虛型、陰虛血燥型、營(yíng)衛(wèi)不和型、胎火濕熱型、肝腎虧虛型、脾腎陽虛型、心火亢盛型12種;王劍鋒[9]臨床研究發(fā)現(xiàn)AD患者中醫(yī)分型主要為濕熱蘊(yùn)結(jié)型、脾虛濕盛型、血虛風(fēng)燥型;李樹彬[10]則分依據(jù)年齡、好發(fā)部位及皮損情況分為胎熱證、陰虛證、血燥證;謝志宏[11]根據(jù)中醫(yī)辨證施治理論，將嬰兒期納入熱胎型，兒童期納入脾濕型，成年期納入陰虛血燥型;林銀哲[12]對(duì)四彎風(fēng)皮損特點(diǎn)的辨證方法，按照中醫(yī)辨證分型分為心火脾虛、陰陽失調(diào)、脾虛失運(yùn)、脾虛濕困、脾虛血燥、血虛風(fēng)燥、風(fēng)濕熱癥7種。

3 辨證治療

在涉及AD中醫(yī)辨證分型的8篇文獻(xiàn)中[5-12]，筆者以“辨病與辨證相結(jié)合”的中醫(yī)理論為依據(jù)，主要將其分為實(shí)證、虛證、虛實(shí)錯(cuò)雜證，并去除覆蓋證型對(duì)其癥狀、治則、方藥作了歸納總結(jié)，具體如下。

3.1 辨實(shí)證的治療 按上述辨證分型來看可將實(shí)證分為濕熱證、風(fēng)濕證、濕熱風(fēng)邪證、胎火濕熱證、心脾積熱證、心火亢盛證、肝郁證、氣滯血瘀證、血燥證9種證型。其中濕熱證是AD實(shí)證中最為常見證型，并與多個(gè)證型重疊出現(xiàn)。曾少山[13]總結(jié)濕熱證發(fā)生于急性、亞急性期，發(fā)病急，皮損表現(xiàn)為紅色丘疹、丘皰疹，灼熱，瘙癢劇烈，滲液較多，可融合成斑片，泛發(fā)全身。伴有身心煩熱、渴喜冷飲，大便干結(jié)、尿溲赤、舌紅、苔黃，脈滑。治療上予以清熱除濕的原則，選用當(dāng)歸芍藥散加減方，中藥可用黃連、白鮮皮、馬齒莧等品清熱除濕，提及在動(dòng)物藥理實(shí)驗(yàn)中，證實(shí)了馬齒莧對(duì)皮膚病具有抗過敏、抗組胺的療效，其作為中藥也具有清熱祛濕，涼血解毒的功效。余教授[14]主張濕熱風(fēng)邪證常發(fā)于嬰兒期，起病迅速，皮疹可泛發(fā)全身伴見潮紅，以面頰、四肢常見，可有瘙癢、滲出、結(jié)痂癥狀，大便干燥、小便短赤，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)，常用荊防湯加減以祛風(fēng)止癢，清熱利濕。張理濤認(rèn)為[6]心火為主的心脾積熱證主要分布于嬰兒期，常由胎毒的遺熱，郁熱化火所致，火發(fā)于肌膚使得主要皮疹特點(diǎn)為小兒面部紅斑、丘疹及滲出，全身的皮溫偏高，顏色發(fā)紅，伴煩躁不安甚至啼哭、大便干結(jié)，小便短赤，舌尖紅，苔黃膩，脈數(shù)。治則為清心導(dǎo)赤，主方為三心導(dǎo)赤飲加減。李玉華等[15]述氣滯血瘀證在AD辨證分型中較為少見，常以紅斑、水皰、肌膚甲錯(cuò)、粗糙干燥為主要皮疹表現(xiàn)，伴急躁易怒，口渴但欲嗽水不欲咽等，舌暗可有瘀點(diǎn)，脈澀，治以理氣活血、祛風(fēng)止癢為主，方用膈下逐瘀湯、消風(fēng)散或逍遙散加減。

3.2 辨虛證的治療 虛證分型主要分為陰虛證、脾胃虛弱證、脾腎陽虛證、腎虛證、肝腎虧虛證、營(yíng)衛(wèi)不和證、氣血兩虛證7種證型。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛可造成氣血兩虛證。錢佳麗等[16]認(rèn)為脾胃虛弱證常見于嬰兒期或兒童期，病程較長(zhǎng)，發(fā)病緩慢，常在紅斑水皰的皮疹基礎(chǔ)上面色萎黃，納呆腹脹，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院皮膚科常用健脾益腸方治療脾虛型特應(yīng)性皮炎，長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐及研究發(fā)現(xiàn)該方可減輕皮損的瘙癢程度及總體情況、除此之外，患者脾虛泄瀉的癥狀也能得以改善。喻桃等[17]考慮脾腎陽虛證是由于AD遺傳性使得腎為先天之本的不足，不能促進(jìn)后天正常發(fā)育，終致脾腎兩虛，津液虧虛，使得皮膚干燥粗糙，瘙癢劇烈，形成慢性特應(yīng)性皮炎的表，予健脾方加沙苑子、山藥等滋補(bǔ)腎精藥。

3.3 辨虛實(shí)錯(cuò)雜證的治療 虛實(shí)錯(cuò)雜證包含脾虛濕盛證、心火脾虛證、脾虛血燥證、血虛生風(fēng)兼濕熱阻絡(luò)證、陰陽失調(diào)證、血虛風(fēng)燥證、陰虛血燥證、肝郁腎虛證8種證型。由于脾氣虧虛不足，各邪乘機(jī)入里，寒熱升降失調(diào)，馬教授[18]認(rèn)為AD是一種虛實(shí)錯(cuò)雜構(gòu)成的疾病，它以脾虛為本，以濕、熱、風(fēng)、毒蘊(yùn)發(fā)肌膚為標(biāo)。脾虛濕盛證見淡紅斑、水皰、流有滲液，瘙癢時(shí)重時(shí)輕，伴面色少華、食欲不振，大便糖稀，舌淡苔薄，脈沉滑。治療方藥常予以除濕胃苓湯加減以健脾燥濕、和中利水。甘寧[19]以為由于濕邪纏綿黏滯由表入里，導(dǎo)致頑濕聚集，阻滯氣血經(jīng)絡(luò)，膚表失養(yǎng)而造成日久化燥，形成脾虛血燥的證候，病程較長(zhǎng)，皮損暗沉、粗糙肥厚，覆有鱗屑、瘙癢明顯，伴疲乏，腹脹納少，小便清長(zhǎng)，大便糖稀，舌淡苔白，脈細(xì)緩弦，選予健脾養(yǎng)血祛風(fēng)方對(duì)癥治療。心火脾虛是因先天脾胃不足，生濕化熱，心火亢盛，本虛標(biāo)實(shí)的證型，吳汶豐[20]予培土清心方對(duì)癥施治，利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)證實(shí)培土清心方治療AD可發(fā)揮抗炎、抑菌、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫的作用。曾少山[13]述血虛風(fēng)燥證見皮疹淡白偏灰，干燥鱗屑并苔蘚樣變，瘙癢明顯，常伴有抓痕及血痂，口渴欲飲，舌淡紅、少津，脈沉細(xì)，治以養(yǎng)血祛風(fēng)，當(dāng)歸飲子或四物湯主治。范瑞強(qiáng)[21]認(rèn)為陰虛風(fēng)燥證皮疹表現(xiàn)為淡紅或暗紅斑、粗糙肥厚、干燥瘙癢，伴飲食減少，大便干，舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)。治以補(bǔ)脾祛風(fēng)，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，除濕止癢，選方滋陰健脾止癢湯。肝與腎的關(guān)系頗為密切，稱之肝腎同源、又稱乙葵同源，其關(guān)系主要表現(xiàn)在精與血之間的關(guān)系，肝氣失于疏泄致郁熱化火灼傷陰血，腎精不足致水虧不能制火，則火燥而結(jié)成肌膚暗紅斑、表皮干燥、肥厚，伴腰酸乏軟、失眠多夢(mèng)，舌苔白，脈弦或緩，禤教授[4]認(rèn)為應(yīng)在健脾祛濕的同時(shí)疏肝補(bǔ)腎，使肝腎藏泄功能恢復(fù)正常，自擬小兒特應(yīng)性皮炎方加山萸肉、芡實(shí)等以加強(qiáng)收斂、補(bǔ)益肝腎。陰陽失調(diào)的辨證要點(diǎn)為脈象表里不一、寸關(guān)弦滑、寒熱虛實(shí)兼雜，常在皮疹基礎(chǔ)上見口舌生瘡?fù)瑫r(shí)脾虛泄瀉、五心煩熱伴腰膝酸軟等、手足厥冷卻手心發(fā)熱，秦艽丸是調(diào)和氣血、扶正祛邪方，趙炳南[13]在此方基礎(chǔ)上加上祛風(fēng)除濕、通絡(luò)解毒之藥提出加減秦艽五味方，可用于調(diào)和陰陽，止癢退疹。

4 小結(jié)

綜上所述，近現(xiàn)代醫(yī)家及學(xué)者認(rèn)為特應(yīng)性皮炎實(shí)證的致病因素主要為風(fēng)、濕、熱，燥四邪，虛證主要為脾虛、血虛、陰虛，加上內(nèi)在臟腑的虛損，主要認(rèn)為與肝、心、脾、腎相關(guān)，治療上多主張以清熱、祛濕、養(yǎng)血、潤(rùn)燥、健脾等，同時(shí)也注意到了證型之間常相兼發(fā)病，虛實(shí)錯(cuò)雜，體現(xiàn)了AD病因病機(jī)的復(fù)雜性?？傊?，中醫(yī)辨證論治可作為治療AD的重要手段，且積累了不少的臨床經(jīng)驗(yàn)。然而迄今為止，仍沒有一套相對(duì)系統(tǒng)且標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)診療方案，包括中醫(yī)病因病機(jī)、診斷、辨證分型及治療的臨床系統(tǒng)性研究。特應(yīng)性皮炎的辨證分型尚未一致，造成現(xiàn)在對(duì)AD的中醫(yī)辨證分型爭(zhēng)議較多，阻礙了該病辨證論治的內(nèi)治方法推行實(shí)施。而中醫(yī)的治療特色就是注重整體調(diào)治、辨證論治，中醫(yī)治療疾病的關(guān)鍵也在于辨證論治。因此，對(duì)于特應(yīng)性皮炎中醫(yī)證型需要進(jìn)行深入系統(tǒng)的研究，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)證型及方藥治療，逐步建立一套完整、規(guī)范、科學(xué)、實(shí)用的AD中醫(yī)診療方案。這不僅能夯實(shí)中醫(yī)醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，對(duì)提高臨床應(yīng)用價(jià)值也具有積極的意義。

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（收稿日期：2021-06-15）