馬東池，徐林燕，趙 磊，戴秋實(shí)，商思懿，陶雪梅

（麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江麗水 323000）

建立分級(jí)診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措[1]。基層首診作為分級(jí)診療制度的前提和基礎(chǔ)，能夠有效規(guī)范就醫(yī)秩序，平衡使用醫(yī)療資源。我國對(duì)基層首診實(shí)施采取“非強(qiáng)制性”政策[2]，而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為推進(jìn)分級(jí)診療制度的關(guān)鍵舉措，對(duì)分級(jí)診療制度建設(shè)至關(guān)重要[3]。2017年4月26日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確提出要扎實(shí)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[4]。同年，麗水市開始施行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。麗水市以“長壽之鄉(xiāng)”著稱，截至2018年底，麗水市60歲以上老齡人口占比近20%，且保持增長態(tài)勢[5]。老年人作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)簽約人群，其家庭醫(yī)生簽約及基層首診現(xiàn)狀備受關(guān)注。本研究以麗水市老年人作為研究對(duì)象，調(diào)查其家庭醫(yī)生簽約情況、基層首診就醫(yī)意愿及選擇原因，進(jìn)而為提高家庭醫(yī)生簽約率，推進(jìn)分級(jí)診療格局建設(shè)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

問卷設(shè)置50個(gè)自變量個(gè)數(shù)，將樣本量選取為自變量個(gè)數(shù)的15倍，并考慮10%～20%的無效問卷，最終于2019年6—8月，采用多階段隨機(jī)抽樣法在麗水市蓮都區(qū)抽取老年人900例，問卷有效回收847份，并以其為研究對(duì)象。具體抽樣方法為：第1階段，將蓮都區(qū)城區(qū)分為4個(gè)街道，郊區(qū)分為3個(gè)街道，并分別抽取3個(gè)和2個(gè)街道，共5個(gè)街道，平均每個(gè)街道擬抽取180例居民；第2階段，從抽取的5個(gè)街道中，分別抽取各1個(gè)衛(wèi)生服務(wù)中心以及2個(gè)下轄社區(qū)老年集中活動(dòng)區(qū)域（居委會(huì)或廣場或公園）進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）蓮都區(qū)常住中國籍居民（居住時(shí)間≥6個(gè)月）；（3）自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知障礙或語言障礙。

1.2 調(diào)查工具

根據(jù)研究目的、政策目標(biāo)及文獻(xiàn)綜述，設(shè)計(jì)問卷初稿，并組織專家咨詢，對(duì)問卷初稿的內(nèi)容、排版、條目設(shè)置進(jìn)行論證，形成預(yù)試問卷。采用預(yù)試問卷，在蓮都區(qū)白云街道進(jìn)行2次預(yù)試驗(yàn)，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果修訂問卷中難懂、有歧義的問題，形成最終問卷。最終問卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.707，表明內(nèi)部一致性較好。問卷內(nèi)容包括：（1）基本信息，主要包括年齡、民族、婚姻狀況、居住情況、受教育水平、職業(yè)等；（2）家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約情況及相關(guān)基層醫(yī)療制度認(rèn)知現(xiàn)狀：是否簽約家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生簽約必要性及對(duì)基層首診制度、家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知情況；（3）基層首診意愿現(xiàn)狀，包括老年人患病就診時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意愿及原因。

1.3 質(zhì)量控制

根據(jù)受試者自愿和知情同意的原則，采取一對(duì)一問卷調(diào)查。調(diào)查員由項(xiàng)目組師生擔(dān)任，調(diào)查前經(jīng)嚴(yán)格集中培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查形式、詢問方式，明確填寫內(nèi)容等注意事項(xiàng)。調(diào)查過程中，根據(jù)自身情況，有能力填寫者由本人自行填寫，無能力填寫者由調(diào)查員根據(jù)結(jié)構(gòu)式問卷對(duì)受試者進(jìn)行逐條詢問并準(zhǔn)確記錄，避免由于受試者對(duì)問卷內(nèi)容理解不足等造成回答失真。共發(fā)放問卷900份，剔除問答空缺過多、規(guī)律性選填等無效問卷后，得到有效問卷847份，有效回收率為94.1%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidate3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，調(diào)查數(shù)據(jù)雙遍錄入。用SPSS25.0軟件對(duì)有效問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行，多因素分析采用Logistic回歸分析方法探討老年人對(duì)家庭醫(yī)生簽約情況的相關(guān)影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年人基本信息及影響麗水市老年人家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)狀的單因素分析

老年人基本信息見表1。在847例麗水市老年人中，590例老年人簽約家庭醫(yī)生，簽約率為69.7%。老年人受教育水平、職業(yè)、家庭月收入、參與醫(yī)療保險(xiǎn)情況、承擔(dān)基本醫(yī)療費(fèi)用能力、患慢性病情況、服藥情況、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)必要性、基層首診制度知曉情況、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度知曉情況、雙向轉(zhuǎn)診制度知曉情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；年齡、婚姻狀況、民族、居住情況、身體狀況、步行至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 續(xù)表

表1 麗水市老年人基本信息及家庭醫(yī)生簽約影響因素的單因素分析［n（%）］

2.2 影響麗水市老年社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)狀的多因素分析

以是否簽約家庭醫(yī)生為因變量（簽約=1，未簽約=0），單因素分析結(jié)果中有差異的因素為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，考察老年人簽約家庭醫(yī)生的影響因素。結(jié)果顯示：麗水市老年人未參與醫(yī)保的家庭醫(yī)生簽約率顯著高于參與醫(yī)保的；越了解家庭醫(yī)生簽約制度的老年人家庭醫(yī)生簽約率越高；不了解基層首診制度的簽約率低于了解或部分了解的；認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約必要的簽約率顯著高于認(rèn)為不一定或不知道的；基層機(jī)構(gòu)對(duì)家庭醫(yī)生的宣傳越充分，簽約率越高。以上差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 麗水市老年人家庭醫(yī)生簽約影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 老年人基層首診意愿及選擇原因

847例老年人中，249例選擇基層首診，基層首診率為29.4%，其中，簽約家庭醫(yī)生老年人的基層首診率（35.6%）高于未簽約老年人（15.2%），差異顯著（P＜0.05），見表3。老年人選擇基層首診的主要原因是離家近（62.2%）和醫(yī)療服務(wù)態(tài)度好（32.1%）。對(duì)上級(jí)醫(yī)院更加信任（59.9%）和認(rèn)為基層醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不能滿足其需求（32.9%）是老年人不選擇基層首診的主要原因，見表4。

表3 老年人基層首診就醫(yī)意愿

表4 麗水市老年人基層首診就醫(yī)意愿的選擇原因

3 討論

3.1 麗水市老年人家庭醫(yī)生簽約情況良好

研究結(jié)果顯示，麗水市老年人家庭醫(yī)生簽約率為69.7%，簽約情況良好，已達(dá)到國務(wù)院醫(yī)改辦印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》[6]提出的“重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上”這一目標(biāo)。這可能與麗水市蓮都區(qū)2017年起試點(diǎn)單位全面實(shí)施“1+1+X”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式有關(guān)。雖近幾年發(fā)展迅速，但較北京市93.3%[7]和南京市73.1%[8]的家庭醫(yī)生簽約率而言尚有較大的提升空間。建議在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容、模式、宣傳形式等方面向其他城市學(xué)習(xí)，并以老年人的需求為導(dǎo)向，擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約覆蓋面。

3.2 醫(yī)保、認(rèn)知、宣傳情況影響麗水市老年人家庭醫(yī)生簽約率

回歸分析結(jié)果表明，參與醫(yī)保情況、基層醫(yī)療制度認(rèn)知與醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳情況是老年人簽約家庭醫(yī)生的影響因素。參與醫(yī)保的老年人家庭醫(yī)生簽約率低于未參加醫(yī)保的老年人。這可能與麗水市實(shí)施醫(yī)保支付比例優(yōu)惠政策較晚有關(guān)。雖然國家衛(wèi)計(jì)委早已在2016年提出家庭醫(yī)生簽約醫(yī)保優(yōu)化政策[6]，但到2018年麗水市才實(shí)施《麗水市全民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》[9]提出的簽約人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)“提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例20個(gè)百分點(diǎn)”的優(yōu)惠政策。醫(yī)保優(yōu)惠政策開展時(shí)間晚，很難短時(shí)間內(nèi)改變?nèi)嗣窬歪t(yī)觀念。因此，建議地方加大醫(yī)保落實(shí)力度，將家庭醫(yī)生簽約納入其醫(yī)保支付范圍，并提升費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷比例。簽約團(tuán)隊(duì)針對(duì)未簽約群體展開醫(yī)保報(bào)銷方面宣傳，從而擴(kuò)大簽約覆蓋面[10]。

麗水市老年人對(duì)于基層醫(yī)療制度的總體知曉情況較差。研究發(fā)現(xiàn)，老年人認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約有必要的，簽約率高。簽約了家庭醫(yī)生的老年人基層醫(yī)療制度知曉率高于未簽約的老年人，這與王良晨[11]等人的研究結(jié)果相似。出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因可能與政策宣傳解讀不到位有關(guān)[12]。因此，著眼于加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療政策解讀的宣傳力度，能夠有效提高老年人的制度認(rèn)知水平，從而影響家庭醫(yī)生簽約。研究表明，多數(shù)簽約老年人接受過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的宣傳。近年來麗水市蓮都區(qū)為平衡基層優(yōu)質(zhì)資源，推行“流動(dòng)醫(yī)療”制度，組建118支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展移動(dòng)會(huì)診等活動(dòng)[13]，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)起到了極大的推動(dòng)作用。建議相關(guān)機(jī)構(gòu)開展專題健康教育講座，開設(shè)社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)專欄，通過健康教育宣傳日、家庭醫(yī)生義診活動(dòng)、遠(yuǎn)程視頻診療服務(wù)、地方新聞媒體的宣傳報(bào)道等傳統(tǒng)宣傳模式與“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”背景下新型宣傳模式相結(jié)合的方式，針對(duì)老年人的實(shí)際健康需求，解讀簽約服務(wù)的內(nèi)涵與細(xì)節(jié)，開展健康教育與制度普及，提升認(rèn)知深度，從而擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率[14]。

3.3 老年人基層首診現(xiàn)狀

麗水市老年人對(duì)于首診就醫(yī)意愿選擇嚴(yán)重不合理，僅有29.4%的老年人選擇基層首診，低于吉林市老年人基層首診的74.0%[15]，低于北京市民選擇社區(qū)醫(yī)院就診的44.4%[16]。麗水市老年人對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任與不能滿足其服務(wù)需求是不選擇基層首診最主要的原因。一方面可能由于“看病要去大醫(yī)院”等認(rèn)知的缺乏、錯(cuò)誤，在一等程度上影響了基層首診就醫(yī)意愿。另一方面可能由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源缺乏，使得基層首診得不到質(zhì)量保證[17]，難以得到居民信任。此外，還可能與麗水市蓮都區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布有關(guān)。截至2017年，蓮都區(qū)共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)46個(gè)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院分布較為緊密，居民就診方便且更傾向于上級(jí)醫(yī)院就診。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于劣勢，分級(jí)診療制度實(shí)施困難。因此，建議強(qiáng)化基層建設(shè)，培養(yǎng)基層醫(yī)療人才，以促進(jìn)分級(jí)診療制度的發(fā)展。

分級(jí)診療制度打破上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作壁壘，其首要步驟是基層首診。家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)是實(shí)現(xiàn)基層首診的重要環(huán)節(jié)，推進(jìn)基層首診式簽約能進(jìn)一步提升家庭醫(yī)生有效簽約率。但家庭醫(yī)生“簽而不約”情況卻違背了分級(jí)診療制度的初衷[3]。本研究結(jié)果表明，是否簽約家庭醫(yī)生影響老年人基層首診率。簽約家庭醫(yī)生的老年人基層首診率高于未簽約老年人，其與苗春霞等[18]人的研究結(jié)果相一致，這在一定程度上體現(xiàn)了家庭醫(yī)生簽約的重要性。對(duì)家庭醫(yī)生的熟悉與信任可能是促進(jìn)基層首診的重要原因。這也需要擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約覆蓋面，從而充分發(fā)揮家庭醫(yī)生在分級(jí)診療制度中“健康守門人”的重要作用。

綜上所述，麗水市老年人家庭醫(yī)生簽約情況良好，但依然有較大發(fā)展空間。醫(yī)保、認(rèn)知、機(jī)構(gòu)宣傳情況影響老年人家庭醫(yī)生簽約，建議深化醫(yī)改，加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳力度，提升老年人制度認(rèn)知水平，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)首診觀念，強(qiáng)化基層建設(shè)，從而完善基層首診制度，擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約覆蓋面，推動(dòng)分級(jí)診療制度的發(fā)展。