淡珊瑚

（重慶廣達(dá)康復(fù)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 重慶 400037）

機(jī)械通氣是膿毒癥休克患者常用的生命支持手段，可改善患者的通氣功能[1]。但在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，接受機(jī)械通氣的患者可出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴、撤機(jī)失敗等情況，誘發(fā)患者并發(fā)肺部損傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等[2-3]。膈肌功能障礙是引起撤機(jī)失敗的主要因素，有報道指出利用床旁超聲評估膈肌參數(shù)用于指導(dǎo)撤機(jī)價值較高[4]。本文將肺部超聲膈肌運(yùn)動參數(shù)用于膿毒癥休克患者，分析其指導(dǎo)撤機(jī)的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2020年4月—2021年2月收治的50例膿毒癥休克機(jī)械通氣患者為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為膿毒癥休克的患者；②接受機(jī)械通氣治療者；③意識清醒者；④本次研究患者知情并且簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后24h內(nèi)死亡者；②合并氣胸、肺栓塞等疾病者；③存在影像學(xué)禁忌證者；④處于妊娠期或哺乳期者；⑤合并精神系統(tǒng)疾病或心理系統(tǒng)疾病者；⑥有認(rèn)知功能障礙者；⑦合并膈下感染者。根據(jù)呼吸機(jī)撤離情況將患者分為撤機(jī)成功組（n=35）和撤機(jī)失敗組（n=15）。撤機(jī)成功組患者平均年齡（63.87±15.40）歲，男性24例，女性11例，體質(zhì)量指數(shù)（23.50±3.15）kg/m2；撤機(jī)失敗組平均年齡（66.52±11.26）歲，男性9例，女性6例，體質(zhì)量指數(shù)（23.84±3.11）kg/m2。兩組一般資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

膈肌超聲檢查采用索諾聲DW-PF522床旁超聲儀，頻率為3.5 MHz，將探頭置于患者右側(cè)肋緣下鎖骨中線上，朝向患者頭部，超聲束指向膈肌中后部位，尋找最佳位置后固定探頭，測量膈肌位移。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者機(jī)械通氣時間、住院時間、預(yù)后情況。測量膈肌淺快呼吸指數(shù)（D-RSBI）、淺快呼吸指數(shù)（RSBI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗。計量資料以（±s）表示，用t檢驗。利用受試者工作特征（ROC）曲線分析超聲參數(shù)預(yù)測撤機(jī)失敗的價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后情況

成功組機(jī)械通氣時間、住院時間及病死率均顯著低于撤機(jī)失敗組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者預(yù)后指標(biāo)（±s）[n（%）]

表1 兩組患者預(yù)后指標(biāo)（±s）[n（%）]

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時間/d 住院時間/d 病死率撤機(jī)成功組 35 7.04±2.35 15.32±5.06 0（0.00）撤機(jī)失敗組 15 12.54±3.41 22.10±3.94 2（3.00）χ2[t] [6.594] [4.615] 4.861 P＜0.001 ＜0.001 0.027

2.2 兩組SBT過程中撤機(jī)參數(shù)

撤機(jī)成功組膈肌位移顯著大于失敗組，D-RSBI、RSBI水平顯著低于撤機(jī)失敗組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組SBT過程中撤機(jī)參數(shù)比較（±s）

表2 兩組SBT過程中撤機(jī)參數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù)膈肌位移/mm D-RSBI/（次·min-1·mm-1）RSBI/（次·min-1·mm-1）撤機(jī)成功組 35 13.67±4.06 1.45±0.61 44.90±14.35撤機(jī)失敗組 15 9.52±2.10 2.08±0.54 61.34±24.16 t 3.735 3.457 2.996 P 0.001 0.001 0.004

2.3 撤機(jī)參數(shù)預(yù)測撤機(jī)失敗的價值

膈肌位移預(yù)測撤機(jī)的AUC與D-RSBI、RSBI比較無顯著差異（Z=0.441，P=0.659＞0.05；Z=1.027，P=0.305＞0.05）；D-RSBI預(yù)測撤機(jī)失敗的AUC與RSBI比較無顯著差異（Z=0.567，P=0.571＞0.05），見表3。

表3 撤機(jī)參數(shù)預(yù)測撤機(jī)失敗的效能

圖1 膈肌參數(shù)預(yù)測撤機(jī)失敗的ROC曲線

3 討論

機(jī)械通氣患者因心衰、感染、膈肌物理等因素導(dǎo)致撤機(jī)失敗[5]。膈肌是維持呼吸功能的主要肌肉，其對撤機(jī)成功與否影響較大[6]。近來床旁超聲被用于評估膈肌功能，故本文利用床旁超聲評估膈肌功能，用于指導(dǎo)膿毒癥休克患者撤機(jī)。

本文中撤機(jī)失敗組患者膈肌位移較低，D-RSBI、RSBI水平較高，并且失敗組患者機(jī)械通氣、住院時間明顯延長，提示膈肌功能對撤機(jī)的結(jié)局影響較大。ROC曲線分析結(jié)果顯示膈肌位移預(yù)測膿毒癥休克患者撤機(jī)的價值最高，D-RSBI次之，RSBI效能最低。膈肌位移是通過測量膈肌在呼吸運(yùn)動中的位移反映膈肌功能，位移數(shù)值低于10 mm認(rèn)為膈肌功能存在障礙[7-8]。膈肌位移是特異性反映膈肌功能的指標(biāo)，撤機(jī)時膈肌功能無法正常發(fā)揮，機(jī)體需增加呼吸中樞的驅(qū)動作用，調(diào)動呼氣肌、肋間肌等代償做功，掩蓋膈肌功能障礙，而此時RSBI處于正常范圍可能是機(jī)體的代償表現(xiàn)，但上述輔助肌的強(qiáng)度及耐力較膈肌低，故撤機(jī)失敗的風(fēng)險較高[9-10]。

綜上所述，床旁超聲監(jiān)測膈肌運(yùn)動參數(shù)膈肌位移及D-RSBI可有效預(yù)測撤機(jī)失敗，在指導(dǎo)膿毒癥休克患者呼吸機(jī)撤離方面價值較高。