楊彥飛，朱雙利，董 華，楊洪敏

（1北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科 北京 102200）

（2北京北亞骨科醫(yī)院超聲科 北京 102445）

肝內(nèi)膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）是源于肝內(nèi)膽管上皮和肝門肝管上的腫瘤，無明顯地理分布，偶有膽汁性肝硬化[1]，是僅次于肝細胞癌的第二大原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率顯著上升。在中國，其發(fā)病率位居亞洲國家發(fā)病率第二[2]。肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）患者早期無明顯癥狀，臨床發(fā)現(xiàn)較晚，缺乏有效的非手術(shù)治療方法，而行根治性切除術(shù)治療的ICC患者5年生存率僅為20%～35%。若未進行手術(shù)切除治療，則5年生存率不足5%～10%[4]，其預后差與血管受侵犯和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。所以，早診斷早治療是改善肝內(nèi)膽管細胞癌預后的關(guān)鍵檢查手段[3]。與肝細胞性肝癌相比，其在臨床癥狀、治療方法等方面均存在較大差異，因而需積極提升其診斷準確性，避免漏診、誤診情況，確?；颊弑M快正確治療[4]。常規(guī)超聲及超聲造影在肝癌診斷中應用率較高，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）不僅可以清晰地顯示腫瘤和局部組織的血流灌注情況，還可以動態(tài)觀察腫瘤內(nèi)血流灌注速度和灌注方式，有助于對腫瘤的鑒別診斷[5]。但是其對于肝內(nèi)膽管細胞癌中的血流灌注特征及診斷價值有待明確。為此，本次研究選取2019年10月—2020年11月醫(yī)院收治的62例肝臟腫瘤患者作為研究對象，參照CT增強、增強核磁及病理診斷對常規(guī)超聲及超聲造影診斷效果及動脈期增強特征進行了分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2020年11月北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的62例肝臟腫瘤患者作為研究對象，62例肝占位性病變患者均進行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，并且進行超聲引導下穿刺活檢，以及病理學檢查。62例患者中，男38例，女24例；年齡32～76歲，平均（53.92±21.86）歲；病灶直徑為2.0～9.0 cm，平均（6.02±2.86）cm；合并肝內(nèi)膽管擴張者5例，肝內(nèi)膽管結(jié)石者6例，合并膽囊結(jié)石3例，腫瘤標志物升高8例。

1.2 方法

患者均采用飛利浦iU 22及EPIQ 7C彩超儀進行超聲常規(guī)檢查及超聲造影檢查。先行常規(guī)腹部超聲掃查，檢查肝臟、脾臟、膽囊、胰腺及腎臟等實質(zhì)臟器及腹腔情況，觀察病灶大小、位置、血流情況、回聲等信息。隨后行超聲造影檢查，59 mg六氟化硫微泡（SonoVue）超聲造影劑（Bracco）+5 mL 0.9%氯化鈉溶液制成混懸液，經(jīng)肘部較粗大靜脈注入，行動脈期、門靜脈期和延遲期超聲造影檢查，觀察病灶圖像微血流灌注情況及其增強特征改變。

1.3 觀察指標

以病理組織學診斷為金標準，對比常規(guī)超聲檢查聲像圖表現(xiàn)，超聲造影檢查影像學表現(xiàn)，分析常規(guī)超聲及超聲造影對肝內(nèi)膽管細胞癌檢出情況，參照增強核磁及增強CT檢查，與病理診斷結(jié)果比較，同時分析肝內(nèi)膽管細胞癌病灶超聲造影動脈相微血流灌注增強特征。

1.4 統(tǒng)計學方法

本組病例應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料應用t檢驗，以（±s）表示；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 非膽管細胞癌的常規(guī)超聲及超聲造影特征

本研究62例肝腫瘤病例當中，57例為非膽管細胞癌，其常規(guī)超聲影像學表現(xiàn)大體分為高回聲、低回聲及混合回聲團塊三類。腫塊形態(tài)尚規(guī)整，邊界欠清晰，部分病例腫塊周圍有低回聲暈環(huán)，周邊不規(guī)則低回聲者，邊界清晰欠回聲減低者。其超聲造影特征為動脈相快進快出者；慢進慢出，向心性填充者；呈花邊狀增強，內(nèi)部低增強者；與肝組織同步增強同步消退者；呈離心性輻射狀增強者。分別為肝細胞癌、肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移癌、脂肪肝背景下正常肝組織、肝增生結(jié)節(jié)等。

2.2 肝內(nèi)膽管細胞癌常規(guī)超聲檢查聲像圖特征

5例肝內(nèi)膽管細胞癌患者的常規(guī)超聲特征：第1例肝右葉近肝門處低回聲團塊，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，見毛刺征，內(nèi)可見無回聲液化區(qū)；CDFI：周邊可見血流信號，肝內(nèi)膽管未見明顯擴張。第2例肝左內(nèi)葉區(qū)處不規(guī)則偏高回聲團塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈銳角向被膜延伸，內(nèi)回聲不均勻，見不規(guī)則極低回聲區(qū)；CDFI：周邊及內(nèi)部可見短條狀血流信號，肝內(nèi)管道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)紊亂，肝內(nèi)膽管呈索條狀擴張，部分膽管明顯受壓變細。第3例第一肝門處低回聲團塊，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲欠均勻，周圍見低回聲暈環(huán)樣改變；CDFI：周邊及內(nèi)部可見點狀血流信號，肝內(nèi)三級膽管增強，呈平行管征。第4例肝右葉散在多發(fā)片狀低回聲，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻；CDFI：周邊及內(nèi)部可見血流信號。第5例肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明確腫塊樣回聲，肝內(nèi)管壁回聲彌漫增強，管腔內(nèi)回聲似減低改變，肝門靜脈呈低回聲栓塞，以肺癌收住腫瘤科，腫瘤標志物CA19-9明顯增高，為明確診斷做超聲引導下肝穿刺活檢，病理診斷為膽管癌。

2.3 肝內(nèi)膽管細胞癌超聲造影特征

5例肝內(nèi)膽管細胞癌超聲造影特征：第1例動脈期于16s開始呈環(huán)狀高增強,增強范圍較二維圖像擴大，不規(guī)則向內(nèi)充填，門脈期呈低增強，延遲期基本無增強顯示；第2例動脈期于17 s開始周邊呈不規(guī)則環(huán)狀高增強，增強范圍較二維圖像擴大，部分不規(guī)則向內(nèi)不完全充填，中央可見未增強，門脈期、延遲期始終未見明顯增強；第3例動脈期于17 s開始周邊呈環(huán)狀高增強，增強范圍增大，中央可見不規(guī)則未增強區(qū)，門脈期呈低增強，延遲期無明顯增強；第4例動脈期散在低回聲區(qū)周邊高增強，向外擴大，部分向內(nèi)不完全充填，門脈期、延遲期無增強；第5例肝內(nèi)無腫塊，穿刺前做超聲造影檢查，動脈期肝內(nèi)管壁明顯高增強，門脈期及延遲期未見明顯增強，隨后肝內(nèi)管壁相對增強明顯處穿刺取組織，活檢后臨床診斷彌漫型膽管癌肺轉(zhuǎn)移。

2.4 超聲造影與CT及核磁主要特征性比較

超聲造影顯示病灶范圍較大、不規(guī)則，無包膜樣結(jié)構(gòu)，而CT檢查則形態(tài)較為規(guī)則；MRI平掃T1WI呈混雜低信號，T2WI呈混雜略高或高信號，DWI呈高信號。MRI動態(tài)增強掃描時病灶呈現(xiàn)向心性延遲強化[6]。

2.5 常規(guī)超聲及超聲造影診斷與病理診斷結(jié)果比較

常規(guī)超聲及超聲造影檢查對肝內(nèi)膽管細胞癌檢出率低于病理診斷，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與病理診斷比較，常規(guī)超聲及超聲造影檢查對肝內(nèi)膽管細胞癌診斷符合率為80.00%。見表1。

表1 肝內(nèi)膽管細胞癌檢出情況比較[%（n/m）]

2.6 總結(jié)本次研究62例肝占位病例，5例肝內(nèi)膽管細胞癌常規(guī)超聲影像資料特征：均為肝內(nèi)低回聲團塊者3例，高回聲團塊者1例，肝內(nèi)管壁回聲增強者1例，其門脈栓塞，管腔內(nèi)為低回聲，肝內(nèi)膽管細胞癌低回聲為主者占80%。單發(fā)腫塊型3例占60%，邊界不清或欠清者4例占80%，周邊及內(nèi)部有血流信號者4例占80%，內(nèi)部回聲欠均或不均勻者4例占80%，肝內(nèi)膽管擴張或紊亂者4例。分析其超聲造影影像資料特征：動脈期高增強，門脈期及延遲期低增強或無增強者5例（100%），其腫塊型均為環(huán)狀不規(guī)則高增強，動脈期較二維圖像向外擴大，部分不規(guī)則向內(nèi)部填充，中央均呈無增強區(qū)。這與肝內(nèi)膽管細胞癌的病灶特點有著密切關(guān)系，張丹等學者在肝內(nèi)膽管細胞癌超聲造影表現(xiàn)中指出[7]，超聲造影表現(xiàn)具有多樣化特點，存在“快進快出”表現(xiàn)，這與本文研究結(jié)果基本相同[8]。

3 討論

肝內(nèi)膽管細胞癌占比約為原發(fā)性肝癌總數(shù)的5%左右，發(fā)病率相對較低，但近年來其發(fā)病率呈明顯升高趨勢，迫切的需要提升診療水平。肝內(nèi)膽管細胞癌早期參與治療對預后疾病改善具有重要意義，但是其術(shù)前定性診斷難度較大，因而需探索可靠的術(shù)前診斷方式[9]。超聲造影對肝內(nèi)膽管細胞癌與肝細胞癌的診斷價值仍存在較大爭議。LIU等[10]研究發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管細胞癌與肝細胞癌在動脈期即可出現(xiàn)廓清，而肝內(nèi)膽管細胞癌廓清更早于肝細胞癌，平均始退時間為27.5s；周邊環(huán)狀強化在肝內(nèi)膽管細胞癌中出現(xiàn)率為68.5%，而肝細胞癌中僅僅為2%，這個增強模式特點可以有效鑒別肝內(nèi)膽管細胞癌與肝細胞癌[11]。

常規(guī)超聲檢查可探查到肝內(nèi)腫塊等病變，但是對于彌漫型無腫塊型肝內(nèi)膽管細胞癌及周圍動脈、病灶內(nèi)血流顯示不清晰者，診斷鑒別難度較大。超聲造影可有效顯示腫瘤與周圍組織關(guān)系，增強情況明確血流動力學特征，因而有效提升了肝內(nèi)膽管細胞癌鑒別診斷準確率，并為超聲引導下穿刺活檢提供更加精確的路徑。相關(guān)文獻報道顯示，該類肝癌的超聲造影與病理診斷符合率可達到80%～98%，診斷價值較高[12]。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，腫塊型肝內(nèi)膽管細胞癌患者超聲造影動脈期增強模式存在一定特征性表現(xiàn)，以上常規(guī)超聲及超聲造影影像資料特征為鑒別其他非膽管癌性肝腫瘤提供有力依據(jù)，常規(guī)超聲檢查聯(lián)合超聲造影可以提高肝內(nèi)膽管細胞癌超聲診斷準確率，可作為鑒別診斷的參考依據(jù)。

綜上所述，常規(guī)超聲及超聲造影對肝內(nèi)細胞癌的診斷準確性較高，且具有一定動脈期增強特征，可作為肝內(nèi)膽管細胞癌穿刺活檢前、治療方案制定前的重要診斷手段。