高曉藝， 胡乃軍

(中國科學院大學 中丹學院， 北京 100190)

1 醫(yī)療商業(yè)保險與社會保險合作的興起

目前中國基本醫(yī)療保險全民覆蓋已基本實現(xiàn)，三大基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上，醫(yī)保制度改革由擴大覆蓋范圍向強化覆蓋深度、提高保障水平轉(zhuǎn)變[1]。從“全民醫(yī)療”向“公平醫(yī)療”邁進，必然要轉(zhuǎn)向完善以城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主體，其他補充性醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和醫(yī)療救助為輔助的多層次醫(yī)療保障體系[2]。

商業(yè)保險作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是公立社會醫(yī)療保險的輔助補充，兩者在發(fā)揮作用、具體業(yè)務范圍、資金來源以及目標群體等方面都存在互補性[3]。商業(yè)保險不僅可以為民眾提供補充性、附加性和替代性醫(yī)療保險服務，滿足多層次醫(yī)療健康服務需求，還可以第三方的身份參與社會醫(yī)療保險的運營管理[4]。政府通過服務外包的形式，讓商業(yè)保險機構(gòu)參辦基本醫(yī)療保險或社會補充醫(yī)療保險，不僅可以鞏固其在整體醫(yī)療保障體系中的地位，還可有助于提升社會醫(yī)療保險服務的質(zhì)量和效率。

2012年發(fā)布的《關(guān)于貫徹落實〈“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案〉的通知》和《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》高度重視商業(yè)保險在多層次醫(yī)療保障體系中的作用，為積極發(fā)展商業(yè)保險、推動商業(yè)保險參與社會保險運管給予政策支持。2020年中共中央、國務院出臺《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出深化改革要促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高多元醫(yī)療需求保障水平，加快發(fā)展商業(yè)健康保險。

因此，隨著商業(yè)保險的逐步發(fā)展和政策環(huán)境的進一步優(yōu)化，許多地方試點商業(yè)保險機構(gòu)直接或間接參辦社會醫(yī)療保險，如湛江、太倉、新鄉(xiāng)、江陰、廈門等地通過政府購買(服務外包)的形式，將商業(yè)保險公司引入基本醫(yī)療保險或補充醫(yī)療保險的運營管理，形成了委托管理模式、大病保險模式、全額承保模式和共保聯(lián)辦模式等典型經(jīng)驗[5]。醫(yī)療保險外包也成為商業(yè)保險與社會保險合作的典型途徑。

2 公共服務外包：合作的形式與理論支撐

政府公共服務外包是指在公共服務或物品供給中，政府由傳統(tǒng)的內(nèi)部直接生產(chǎn)轉(zhuǎn)向從外部購買，借助合同將某些公共服務外包給有資質(zhì)的私營企業(yè)或者非政府組織，以滿足社會需要[6]。其核心是政府失靈或小政府狀態(tài)下，施行公共服務市場化取向，借助外包這一手段，減少政府依賴，發(fā)揮私營部門作用[7]。

通過服務外包的形式開展醫(yī)療商業(yè)保險與社會保險合作，是指政府將某一社會醫(yī)療保險或醫(yī)療保險的某一功能、某一環(huán)節(jié)外包給具有資質(zhì)的私營機構(gòu)運營管理，政府減少或避免直接管理，主要負責醫(yī)保政策、規(guī)則的制定和監(jiān)督調(diào)控。開展醫(yī)療保險服務外包一方面有助于政府減少財政負擔，推動職能優(yōu)化，另一方面有助于促進醫(yī)療保險市場的競爭，發(fā)揮私營部門資源配置中的效率優(yōu)勢。

DeHoog依據(jù)選擇承包商時競爭程度的不同，將合同外包劃分為競爭模式、談判(協(xié)商)模式、合作模式3種。他認為競爭模式能幫助選擇以最低成本提供服務的機構(gòu)，但所需的環(huán)境條件比較苛刻，需要多個承包商參與招標，需要政府具備充足的時間、人員、專業(yè)技能等組織資源，還需明確服務技能、降低環(huán)境的不確定性；談判(協(xié)商)模式可適用于供應較少的領(lǐng)域，合同內(nèi)容靈活、交易成本低，但可能無法完全利用私營部門的專業(yè)優(yōu)勢，政府需要在協(xié)商、監(jiān)督和績效管理上投入更多成本精力，能在較高程度上適應不確定性環(huán)境；合作模式下，承包的內(nèi)容和承包機制更為靈活，能應對更為復雜的外部環(huán)境和不確定性，強調(diào)績效管理，但相對封閉的合作環(huán)境容易滋生道德風險和尋租行為[8]。

3 外包式商保社保合作的典型案例比較

3.1 案例選擇

3.1.1 荷蘭強制私營健康保險模式

荷蘭的醫(yī)療保障體系主要分為3個層次：①特殊醫(yī)療費用的普遍強制保險計劃 (exceptional medical expenses act, AWBZ)，主要涵蓋醫(yī)院或居家長期護理、精神健康護理、失能護理等方面；②基本醫(yī)療保險計劃 (sickness fund act/compulsory health insurance act, ZFW)，主要包含短期醫(yī)院護理、醫(yī)師服務、處方藥、一些物理療法和部分基礎牙科護理等方面的保險服務，但是非強制全員參加，只有符合條件的公民(例如年收入30 700歐元以下且年齡達到65歲的老年人)才可以參加；③其他補充和替代性志愿保險，被排除在ZFW計劃外的公民可以參加其他補充和替代性志愿保險，例如符合條件的老人、學生和個體經(jīng)營者可以參加WTZ(medical insurance access act) 計劃；公務員可以參加PZV (public health insurance) 計劃[9]。

2004年底荷蘭實行醫(yī)改制度改革，2006 年Health Insurance Act (Zvw) 正式實行，將過去分散的“碎片化”醫(yī)療保險計劃整合成為一個統(tǒng)一覆蓋全民的醫(yī)療保險體系，統(tǒng)一代替舊的疾病基金計劃和自愿的私人健康保險[10]。法案規(guī)定荷蘭公民都必須參加社會醫(yī)療保險，政府通過包含法定項目的基本醫(yī)療保險服務包，將規(guī)定的保險項目交由私營保險機構(gòu)承保運營，但政府需為患者提供等待名單、服務價格、服務質(zhì)量等信息，并監(jiān)督市場主體的行為(如保險機構(gòu)與醫(yī)療服務供給方的協(xié)商)是否合法合規(guī)等；私營保險機構(gòu)與醫(yī)療服務供給方協(xié)商以擇定合作機構(gòu)和服務項目，投保人可依據(jù)自身偏好、性價比等因素自由選擇保險機構(gòu)，而保險機構(gòu)不得拒保；同時以國民收入水平為基礎(3.5萬歐元)籌集附加保費，用于建立風險平衡基金，分擔私營保險機構(gòu)的風險[11]。

在荷蘭模式中，政府直接干預醫(yī)療健康制度的工具較少，主要擔任規(guī)則設計者、調(diào)控者與監(jiān)督者的角色，具體調(diào)控職能表現(xiàn)為設定醫(yī)療衛(wèi)生費用的預算，決定基本醫(yī)療保險包的內(nèi)容、成本分擔比例和醫(yī)療服務的關(guān)稅，擴展自由議付服務的份額，制定商業(yè)保險機構(gòu)風險調(diào)整規(guī)范，加強公民的地位與代表性，醫(yī)療信息管理以及刺激行業(yè)創(chuàng)新。整體醫(yī)療保險制度的運轉(zhuǎn)則通過由私營保險機構(gòu)、醫(yī)療服務供應商、投保人構(gòu)成的醫(yī)療服務購買、醫(yī)療服務供給、醫(yī)療保險三方市場(圖1)來實現(xiàn)。保險機構(gòu)全權(quán)承辦醫(yī)療保險的經(jīng)辦給付，負責購買法定基本醫(yī)療保險包中的所有服務并賠付，可通過協(xié)商確定醫(yī)療服務供給方，通過優(yōu)惠價格、優(yōu)良質(zhì)量和提供額外保險服務來吸引參保人，通過成本控制實現(xiàn)盈利。公民作為投保人和被保險者，可以根據(jù)保險機構(gòu)的服務質(zhì)量、自身偏好、地區(qū)、經(jīng)濟狀況等因素自由選擇保險機構(gòu)及其服務。

圖1 荷蘭醫(yī)保組織體系

3.1.2 湛江大病保險外包模式

湛江引入商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險和基本醫(yī)療保險基金管理的實踐，是較為典型的外包式醫(yī)療商業(yè)保險與社會保險合作。2007年中國人民健康保險股份有限公司(下簡稱人保健康)承接了湛江市公務員補充醫(yī)療保險及企事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工大額保險項目。2009年湛江開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化改革，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并；湛江用合并后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費的15%投保人保健康公司城鄉(xiāng)居民大額補充醫(yī)療保險；此后，又以參保人每人2元的標準，從醫(yī)?；鸾Y(jié)余中劃撥部分資金交付給保險公司運作，保險公司自承風險、自負盈虧[12]。通過改革和與人保健康保險公司合作，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平得到明顯提高。

湛江模式的核心是政府推行管理制度、籌資標準、待遇標準、服務規(guī)程的統(tǒng)一，按照“政府主導、專業(yè)經(jīng)辦、基本+補充”的原則，引入人保健康參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌管理；湛江市社保局、醫(yī)療保險定點醫(yī)院、人保健康三方合作，通過協(xié)議形式明確各方責任義務，并依托人保健康專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，建立起一體化合署辦公，為參保群眾提供包括政策咨詢、清單審核、資金賠付等服務[13]。

3.2 流程與運行機制比較

依據(jù)DeHoog的服務外包的3種模式理論，對荷蘭、湛江兩種模式的比較分析主要從社會醫(yī)療保險服務外包的參與主體、主體間關(guān)系和發(fā)展流程等方面入手，主要有承包方選擇方式、契約訂立方式、資金籌集、運行機制、雙方關(guān)系維護、承包方設計服務計劃的自由度、監(jiān)督等7個指標，見表1。

表1 荷蘭模式與湛江模式的流程與運行機制比較

借助7個指標的對比分析可以發(fā)現(xiàn)，荷蘭模式可視作競爭性外包，湛江則具有談判式外包的特點。荷蘭模式中政府負責制定法律強制全體國民參加健康保險、設定規(guī)則、保費征繳等間接調(diào)控，一般監(jiān)管交由獨立監(jiān)督集團，具體保險業(yè)務全部委托給私營保險機構(gòu)。同時政府僅設定資質(zhì)標準而非預先選擇私營健康保險機構(gòu)，即對接政府承接醫(yī)療保險業(yè)務的是符合資質(zhì)的私營健康保險機構(gòu)整體，公民通過用腳投票進行選擇。整體醫(yī)保制度運行通過私營保險機構(gòu)、參保人與醫(yī)療服務供給方構(gòu)成的三方市場實現(xiàn)，市場高度競爭。私營保險機構(gòu)作為承包方依據(jù)政府給定的內(nèi)容、標準設計服務計劃，自由度主要體現(xiàn)在基本保險包之外的額外服務上，并通過成本控制實現(xiàn)盈利。參保人權(quán)力體現(xiàn)在依據(jù)自身意愿和服務滿意度等因素選擇具體保險機構(gòu)和保險服務。

而在湛江模式中，政府負責制定法律政策、設定標準和目錄、保費征繳和監(jiān)督調(diào)控，也同商業(yè)保險機構(gòu)一起承擔具體的醫(yī)保運營管理。政府預先對私營保險機構(gòu)的資質(zhì)進行核查，通過公開招標或邀請招標、談判等方式選擇合作方。在這一模式下，政府可能沒有全面尋找或邀請所有可能的承包商，因此競爭相對有限。保險機構(gòu)的實力、提交的方案設計、成本以及此前合作成效等均是考量是否選擇該公司的標準。也就是說湛江模式下，政府出現(xiàn)在從規(guī)則制定、確定范圍、選擇機構(gòu)到日常運營管理、監(jiān)督、績效評估等全流程，具有較強的主導性；私營機構(gòu)可以有一定的服務計劃設計自由度和靈活性，可與政府協(xié)商解決遇到的問題或不確定性事件；兩方合作互補，協(xié)同管理，維護較好的合作關(guān)系。

3.3 主體參與度比較

考慮競爭性、政府與承包商之間的關(guān)系和荷蘭、湛江兩案例的實際，通過將政府與承包商間的關(guān)系拆分為政府參與度和市場參與度兩個維度，將承包商的競爭程度歸并到市場參與度中，可以探討兩模式中政府與市場所占據(jù)的地位與角色。

政府參與度主要表現(xiàn)為政府參與服務外包流程的程度和方式，包括政府在外包程序及具體醫(yī)療保險供給管理中所擔任的角色，例如政府在動議提出上是否占據(jù)了主導性、政府是否直接參與醫(yī)療保險運營管理活動，政府調(diào)控方式等；市場參與度則是用來衡量市場在公共服務外包中承擔的角色和作用，主要通過健康保險市場競爭程度來展現(xiàn)，包括承包商選擇的方式和競爭程度、市場規(guī)模、私營保險部門在醫(yī)療保險運營上的話語權(quán)和自由度等。

依據(jù)兩種模式的實際可發(fā)現(xiàn)：在政府參與度方面，湛江模式>荷蘭模式，在市場參與度方面，荷蘭模式>湛江模式，兩個案例比較關(guān)系如圖2所示。這是因為，荷蘭的強制私營健康保險是基于可管理的競爭理論視角，市場是主角，是政府角色的替代者。醫(yī)療保險服務中私營機構(gòu)代替政府承擔具體職能，保險市場高度競爭，多個私營機構(gòu)提供相同或相似的保險服務，參保人依據(jù)服務的質(zhì)量、價格進行選擇，政府只在規(guī)則制定、風險防范等特定領(lǐng)域和環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，而非保險服務的直接生產(chǎn)者和提供者。

圖2 荷蘭模式與湛江模式政府參與度與市場競爭度比較

湛江的大病保險外包模式則是基于公共服務市場化的視角，政府是主導者，市場是輔助者，但雙方優(yōu)勢互補，政府的主導性源于醫(yī)療保險本身的社會性、公平性特征和政治傳統(tǒng)。為了充分發(fā)揮私營部門在技術(shù)效率上的優(yōu)勢、更好地滿足社會需求，政府往往通過招標、談判、邀約等形式預先選擇潛在合作者，但受地域、經(jīng)濟發(fā)展水平等因素限制，市場中有資質(zhì)的保險機構(gòu)數(shù)量相對較少，競爭有限。

4 導致外包式合作路徑差異化的原因

經(jīng)過對荷蘭和湛江外包實踐的對比分析，可以發(fā)現(xiàn)兩者開展商社合作的差異十分顯著，而路徑依賴是主要影響因素。荷蘭模式的發(fā)展依賴于自下而上的發(fā)展路徑、自由主義和協(xié)作主義傳統(tǒng)；湛江模式依賴于中國醫(yī)保體系自上而下的建設路徑和政府主導傳統(tǒng)。

荷蘭醫(yī)保制度是按照傳統(tǒng)的保守協(xié)作主義模式建立的，其本身就囊括了政府、雇主和雇員三者的籌資模式以及商業(yè)保險行業(yè)的參與介入，具有很強的市場行為屬性。荷蘭疾病基金的早期前身便是由工人、醫(yī)師、藥劑師、慈善機構(gòu)等私營個人自發(fā)建立的互助基金，因此制度的發(fā)展沿襲自下而上的路徑，各方利益集團都在制度塑造中扮演著角色，私營部門擁有相當?shù)脑捳Z權(quán)。例如由于雇主擔心成本問題、工會擔心個人收入減少、私營保險機構(gòu)害怕影響力降低，倡導推行統(tǒng)一的保健計劃和管制市場的“西蒙提案(1993)”遭到了多方反對并最終失敗。為了擴大自身影響力、加強競爭地位，獲得足夠與醫(yī)療服務供應商抗衡的力量和政府議價的權(quán)利，荷蘭商業(yè)保險機構(gòu)選擇并入大型公司，并且絕大部分的保險機構(gòu)都加入了保險聯(lián)合會，四大聯(lián)合會在保險市場的占比在2008年高達88%[16]。

為了控制飛速上漲的費用、減輕財政負，德克爾計劃(Dekker Plan，1987)基于市場原則提出改革路徑：在受管制的市場環(huán)境中，健康保險公司間相互競爭以爭取投保人，在一定程度上可與健康服務提供者談判形成合同。但“有管理的競爭”本質(zhì)上仍是市場本位，只是由古典自由主義轉(zhuǎn)向相對溫和的保守自由主義。

較荷蘭不同，中國社會政策的制定與變遷顯現(xiàn)著強烈的國家強制干預特征。醫(yī)保制度沿襲自上而下的建設路徑，中央政府主導建立，實際操作中由各級地方政府統(tǒng)籌管理，并設立醫(yī)保局等專職部門直接負責醫(yī)保運營。湛江醫(yī)保制度是全國統(tǒng)一的醫(yī)保制度的一部分，由湛江地方政府負責本地區(qū)的保費征收、醫(yī)?；疬\營等事務。

在政府主導下，開展以湛江為代表的外包式商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險合作，是社會醫(yī)療保障制度在面臨碎片化、財政負擔大等眾多困境下，受現(xiàn)實推動和政策支持引導，借助市場機制提升醫(yī)保制度效率效果，建立完善多層次醫(yī)保體系的探索嘗試。2009年新醫(yī)改方案出臺，提出“積極發(fā)展商業(yè)保險”，肯定了商業(yè)保險直接參與基本醫(yī)療保障管理的功能和趨勢。2012年，《關(guān)于貫徹落實〈“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案〉的通知》和《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》兩份文件為商業(yè)保險參與醫(yī)療保障事業(yè)改革從政策層面提供了有力支撐和方向引領(lǐng)。開展外包式商社合作，本質(zhì)上是政府主導性角色的發(fā)揮與經(jīng)濟社會環(huán)境的相適應，為應對醫(yī)保制度運行中產(chǎn)生的新問題、新需求而改進干預方式，調(diào)適職能。

5 結(jié)論與建議

5.1 醫(yī)療財政負擔是推動外包式合作興起的直接動因

飛速上漲的醫(yī)療費用和由此帶來的龐大財政壓力是推動外包式醫(yī)療社會保險與商業(yè)保險合作的最直接動因。湛江引入商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險，是在面臨嚴重的財政壓力和社保保障水平不充分的狀況下，借助醫(yī)保外包這一途徑，以更低的公共成本提供覆蓋范圍更廣、效益更高的醫(yī)療保障服務。在荷蘭模式中，控費更是改革的直接目標和主線。經(jīng)濟的穩(wěn)步發(fā)展和不斷擴張的醫(yī)療保險制度涵蓋范圍導致費用上漲進一步加??；為了應對石油危機和抑制醫(yī)療保健支出增長，荷蘭政府試圖推進初級保健服務、擴大社區(qū)作用，但費用仍持續(xù)迅速上升；直至20世紀80年代末期，以市場為導向的改革理念興起，建立起受調(diào)控的三大醫(yī)療保險市場，通過市場機制和促進競爭逐漸實現(xiàn)控費目標。

5.2 外包式合作改進方向

以湛江為代表的、談判外包模式的醫(yī)療商業(yè)保險與社會保險合作，適應中國強制性社會醫(yī)療保險制度的特征、自上而下的建設路徑和商業(yè)保險市場現(xiàn)狀。但該模式下，政府與企業(yè)間關(guān)系緊密程度較高，可能影響到商保機構(gòu)運營的獨立自主性、專業(yè)技能的使用和效率優(yōu)勢的發(fā)揮，存在信息壁壘嚴重、承包方運營操作不規(guī)范、自利等問題。因此政府推動外包式醫(yī)療商業(yè)保險與社會保險合作，要在賦予商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營自主權(quán)的同時強化公共價值，在追求效率的同時兼顧公眾滿意度和正當性。

5.2.1 增強外包程序的競爭性

競爭效用是市場機制的核心，充分的競爭有助于信息傳遞和程序規(guī)范，而競爭不足往往意味著私營機構(gòu)優(yōu)勢的弱化和消極影響的擴大，因而增加承包商數(shù)量、促進競爭水平提升是改進外包式合作的重要內(nèi)容。促進合理競爭、優(yōu)化競爭環(huán)境，首先要合理設定對承包商的期望標準，擴大潛在的承包商范圍，組織公平的招標活動和競爭機制，推動招標信息的公開和招標要求的合理明確，避免地域等非質(zhì)量因素對承包商選擇的影響。其次，可以將外包項目依據(jù)功能、程序等因素分割并外包給多個機構(gòu)，以此提升承包商間的競爭程度。例如可以在醫(yī)保智能審核、評審支付、經(jīng)辦管理等各方面引入不同的承包商，強化上下流承包商間的相互制約和監(jiān)督，避免壟斷。

5.2.2 防范道德風險

社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的區(qū)別在于前者屬于政府行為，具有非營利性質(zhì)；而后者屬于商業(yè)行為，具有以盈利為目的的性質(zhì)。因而商業(yè)保險機構(gòu)并不天然具有公共性，也無須天然遵守“公平對待、普遍服務”的原則，可能在自利動機下違背社會保險的公共屬性，借助自身的信息和技術(shù)優(yōu)勢，隱匿數(shù)據(jù)和產(chǎn)出，損害委托方的利益；甚至趨向于高利潤低成本價值導向，滋生尋租行為，損害社會弱勢群體的利益，進而損害社會公平。因此推動外包式商業(yè)保險與社會保險合作必然要防范道德風險，維護好合作的公共價值和正當性。

防范道德風險首先應合理規(guī)范地界定職責，在合同設計訂立階段即明確好承包方需提供的服務內(nèi)容和依據(jù)的服務標準與原則，并設計合理的激勵與懲罰機制。其次要使績效評估與監(jiān)督反饋機制并舉，避免調(diào)控缺位。一方面設立專門的監(jiān)督機構(gòu)，建立多層次、全方位的監(jiān)督機制以增強政府的風險防范意識和監(jiān)督能力；另一方面要制定科學的評估制度或?qū)⒃u估的職能交付給專業(yè)的第三方機構(gòu)，對商保社保合作的全流程展開績效評估，以提升評估的客觀性和有效性。