王向杰 許青宗 張 雪 賈博涵

大連市第三人民醫(yī)院急診綜合病房，遼寧大連 116033

在臨床心血管疾病中，心肌梗死是其中較為常見且多發(fā)的一種疾病[1]。心肌梗死患者的臨床發(fā)病機(jī)制主要是冠動(dòng)脈粥樣硬化，有研究顯示，在臨床上，心肌梗死的危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、吸煙等，而血脂和炎癥因素是血液化驗(yàn)可以評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)因素[2]。目前，如果患者心梗在時(shí)間窗內(nèi)，臨床治療心肌梗死患者的方法主要是介入治療，其次是溶栓，若超過時(shí)間窗，或患者及家屬不同意則應(yīng)用有創(chuàng)治療，通過調(diào)節(jié)心肌梗死患者的血脂水平，降低其炎癥反應(yīng)，進(jìn)而控制病情進(jìn)展[3]。他汀類藥物能夠降低心肌梗死患者血循環(huán)中的膽固醇，進(jìn)而發(fā)揮調(diào)節(jié)血脂的效果，但在臨床檢查中，仍有部分患者經(jīng)過治療后膽固醇指標(biāo)不合格，還會(huì)增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究選取在大連市第三人民醫(yī)院治療的心肌梗死患者，應(yīng)用瑞舒伐他汀聯(lián)合依折麥布治療，旨在探尋有效且安全的治療心肌梗死的藥物方案，對(duì)于心肌梗死患者的預(yù)后具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月大連市第三人民醫(yī)院收治的94 例心肌梗死患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（47 例）與對(duì)照組（47例）。研究組中，男28 例，女19 例，年齡46～62 歲，平均（54.8±4.1）歲；病程6～49 個(gè)月，平均（24.5±2.1）個(gè)月。對(duì)照組中，男29 例，女18 例，年齡45～61 歲，平均（53.2±4.6）歲；病程7～48 個(gè)月，平均（24.8±2.3）個(gè)月。兩組的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過各項(xiàng)檢查，確診為心肌梗死[5]；②臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥物過敏及不耐受的患者； ②精神障礙或認(rèn)知功能不全的患者；③肝腎功能不全的患者；④晚期惡性腫瘤患者；⑤合并急慢性感染、高熱、應(yīng)用免疫抑制藥物的患者；⑥存在嚴(yán)重創(chuàng)傷史的患者； ⑦合并甲狀腺功能異常的患者；⑧合并腦卒中的患者；⑨患有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 方法

兩組心肌梗死患者全部進(jìn)行常規(guī)治療。醫(yī)護(hù)人員需依據(jù)患者的實(shí)際病情，應(yīng)用β 受體阻斷劑、硝酸酯類藥物、腸溶阿斯匹林、低分子肝素、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、氯吡格雷等藥物治療，并告知患者要臥床休息。

對(duì)照組應(yīng)用瑞舒伐他?。ò⑺估抵扑幱邢薰荆粐?guó)藥準(zhǔn)字J20160025；生產(chǎn)批號(hào)：20130424）進(jìn)行治療，口服，劑量：1 次/d，10 mg/次，睡前服用?；颊咝璩掷m(xù)治療6 個(gè)月。

研究組應(yīng)用瑞舒伐他汀聯(lián)合依折麥布治療。首先給予患者依折麥布片（默沙東制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字J20171023；生產(chǎn)批號(hào)：20160118）進(jìn)行治療，口服，劑量：1 次/d，10 mg/次，晨起服用；再加用瑞舒伐他汀（阿斯利康制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字J20160025；生產(chǎn)批號(hào)：20130424）進(jìn)行治療，口服，劑量：1 次/d，10 mg/次，睡前服用。患者需持續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組患者的炎癥因子水平 包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白介素6（interleukin 6，IL-6）。檢測(cè)方法：患者在空腹情況下，取4 mL 靜脈血，醫(yī)護(hù)人員通過靜脈血分離血清，通過應(yīng)用從太陽(yáng)生物技術(shù)（上海）有限公司購(gòu)買的試劑盒，采用免疫比濁的方法測(cè)定TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平[4]。

1.3.2 比較兩組患者的治療效果 治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：顯效，經(jīng)過心電圖檢查，顯示ST 段正常，癥狀消失，體征恢復(fù)，同時(shí)，心肌梗死面積減少＞70%；有效，經(jīng)過心電圖檢查，顯示ST 段回落幅度超過50%，癥狀明顯改善，體征明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)，心肌梗死面積減少30%～70%；無效，經(jīng)過心電圖檢查，顯示ST 段回落幅度沒有明顯變化，癥狀沒有改善，體征沒有好轉(zhuǎn)，同時(shí)，心肌梗死面積減少＜30%甚至加重。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 比較兩組患者的血脂水平 包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triylglycerol，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。檢測(cè)方法：患者在空腹情況下，取4 mL靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼公司；型號(hào)：AV5800）進(jìn)行測(cè)定。參考值如下：TC＜200 mg/dL 或3.0～5.2 mmol/L；TG＜150 mg/dL 或1.7 mmol/L；LDL-C＜120 mg/dL 或3.12 mmol/L[6]。

1.3.4 比較兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率 包括惡心/嘔吐、頭暈/頭痛、肌痛、腹脹等[7]。

1.3.5 比較兩組患者心肌酶水平 包括乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）及磷酸肌酸同工酶（creatinine kinase isoenzyme，CK-MB），應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥因子水平的比較

研究組的TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者炎癥因子水平的比較（±s）

表1 兩組患者炎癥因子水平的比較（±s）

組別例數(shù)hs-CRP（mg/L）TNF-α（mol/mL）IL-6（pg/mL）對(duì)照組研究組t 值P 值47 47 3.1±0.5 2.2±0.1 11.073 0.032 25.6±2.4 17.9±2.1 11.462 0.041 26.4±4.5 19.6±3.2 11.465 0.028

2.2 兩組患者療效的比較

研究組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者的療效比較[n(%）]

2.3 兩組患者治療前后血脂水平的比較

兩組治療前的TC、TG 、LDL-C 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后TC、TG 、LDL-C 低于本組治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后的血脂水平比較（mmol/L，±s）

表3 兩組患者治療前后的血脂水平比較（mmol/L，±s）

組別TC治療前治療后t 值P 值TG治療前治療后t 值P 值LDL-C治療前治療后t 值P 值對(duì)照組（n=47）研究組（n=47）t 值P 值6.5±1.1 6.7±0.9 0.952＞0.05 5.2±0.6 3.8±0.7 12.042＜0.05 12.258 11.346＜0.05＜0.05 1.8±0.3 1.5±0.2 1.547＞0.05 1.1±0.4 0.8±0.3 12.159＜0.05 11.485 12.852＜0.05＜0.05 4.2±0.6 3.9±0.2 1.267＞0.05 3.1±0.3 1.8±0.1 12.043＜0.05 12.634 11.852＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)情況的比較

研究組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者不良反應(yīng)情況的比較[n(%）]

2.5 兩組患者治療前后心肌酶水平的比較

兩組治療前LDH、CK、CK-MB 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后LDH、CK、CK-MB 低于本組治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者治療前后心肌酶水平的比較（U/L，±s）

表5 兩組患者治療前后心肌酶水平的比較（U/L，±s）

組別LDH治療前治療后t 值P 值CK治療前治療后t 值P 值CK-MB治療前治療后t 值P 值對(duì)照組（n=47）研究組（n=47）t 值P 值314.3±38.6 315.1±41.3 0.923＞0.05 252.4±27.1 206.2±22.4 12.175＜0.05 12.254 11.371＜0.05＜0.05 1408.3±385.6 1398.9±313.9 1.267＞0.05 387.8±57.9 165.5±18.7 12.256＜0.05 11.475 12.837＜0.05＜0.05 290.4±32.2 291.3±32.4 1.231＞0.05 161.3±18.1 120.3±15.7 12.098＜0.05 12.696 11.841＜0.05＜0.05

3 討論

近年來，伴隨著社會(huì)工業(yè)化的加速發(fā)展，人們的生活方式隨之發(fā)生了極大的變化，人口老齡化的情況也隨之加劇，心肌梗死的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)。在臨床上，心肌梗死屬于一種心肌缺血性壞死的疾病,該疾病的發(fā)病機(jī)制是患者的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生病變，而其病理變化的基礎(chǔ)主要是血液黏稠、血脂升高、炎癥因子水平增加、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常等，多發(fā)人群主要是中老年患者。心肌梗死的臨床表現(xiàn)主要是患者會(huì)經(jīng)常性的出現(xiàn)胸骨后疼痛的現(xiàn)象，而且疼痛感較強(qiáng)，經(jīng)過治療，依舊不可以完全緩解。大量醫(yī)學(xué)研究顯示，心肌梗死具有較高的復(fù)發(fā)率和病死率，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)生死亡，對(duì)患者的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅[9]。有醫(yī)學(xué)報(bào)道指出，致使患者的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生病變的重要原因主要有以下兩種，血脂水平不同程度的升高；因?yàn)檠軆?nèi)皮缺氧缺血性受損所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)[10]。因此，治療心肌梗死的關(guān)鍵就是抑制炎癥因子水平、控制血脂水平[11]。近幾年來，在臨床上，治療心肌梗死的方法主要是手術(shù)治療和藥物治療，由于手術(shù)治療會(huì)帶給患者較為強(qiáng)烈的疼痛感，因此，大部分患者會(huì)選擇藥物治療，改善存活心肌的功能，進(jìn)而降低心肌梗死患者的病死率，提高治療療效。

瑞舒伐他汀是臨床上一種新型的他汀類藥物，該藥物可以抑制甲羥戊酸合成，進(jìn)而減少內(nèi)源性膽固醇合成，增加LDL 受體，并促進(jìn)其分解，進(jìn)而阻止泡沫細(xì)胞形成，抑制炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊，同時(shí)，瑞舒伐他汀還被稱作超級(jí)他汀，該藥物分子中存在著一個(gè)極性的甲基磺酰胺基團(tuán)，有著更低親脂性和更高親水性，從而強(qiáng)效發(fā)揮降脂功效[12]。不過，患者單純應(yīng)用瑞舒伐他汀進(jìn)行治療，效果十分不理想，由于增加了藥物應(yīng)用劑量，導(dǎo)致部分患者存在不耐受的情況，進(jìn)而增加了發(fā)生不良反應(yīng)的現(xiàn)象[13]。而依折麥布是唯一一種被批準(zhǔn)可以用在臨床上的具有選擇性的膽固醇吸收抑制劑，該藥物的降脂作用與其他藥物不一樣，其藥物機(jī)制主要是附著在小腸絨毛刷狀緣，通過對(duì)膽固醇的吸收進(jìn)行抑制，在小腸中，減少膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)肝臟，進(jìn)而使得肝臟膽固醇含量下降，清除血液中膽固醇[14]。因此，在心肌梗死患者的治療中，應(yīng)用瑞舒伐他汀聯(lián)合依折麥布治療，充分發(fā)揮藥效，相互補(bǔ)充，以達(dá)到最佳的治療目的，從而有效降低心肌梗死患者的血脂水平，抑制炎癥反應(yīng)，避免發(fā)生不良反應(yīng)[15]。

在臨床上，心肌梗死患者體內(nèi)的血清hs-CRP、TNF-α 及IL-6 水平均有所上升，而且心肌酶是評(píng)估心梗嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一（心肌酶及心電圖、超聲、臨床癥狀緩解程度，是否存在合并癥是評(píng)估心梗嚴(yán)重程度主要指標(biāo)），同時(shí)，血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平也是參與冠動(dòng)脈硬化進(jìn)展的重要因子，這三種指標(biāo)不僅共同參與炎癥反應(yīng)的全部過程，同時(shí)也對(duì)炎癥反應(yīng)的加重程度有著正向的促進(jìn)作用。其中，IL-6 通過釋放黏附因子，影響機(jī)體免疫功能，減弱內(nèi)皮細(xì)胞活性，增加斑塊的不穩(wěn)定性，促進(jìn)炎癥形成和發(fā)展；hs-CRP 是炎癥因子的一種，是反映動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的血清檢測(cè)指標(biāo)。而人體心肌中含有多種酶類，包括LDH、CK 及CK-MB 等，當(dāng)心肌損傷時(shí)，各類心肌酶譜會(huì)出現(xiàn)異常變化，導(dǎo)致上述指標(biāo)水平上升。本研究顯示，研究組的TNF-α、hs-CRP、IL-6 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療前的LDH、CK、CK-MB 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后的LDH、CK、CK-MB 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。心肌梗死患者應(yīng)用瑞舒伐他汀聯(lián)合依折麥布進(jìn)行治療，可以有效抑制炎癥因子，提高患者的自身免疫力，同時(shí)，可以改善動(dòng)脈粥樣硬化情況，進(jìn)而穩(wěn)定斑塊，改善血管內(nèi)皮功能。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），心肌梗死患者應(yīng)用瑞舒伐他汀聯(lián)合依折麥布進(jìn)行治療，不僅可以明顯提高心肌梗死患者的治療療效，同時(shí)，還可以對(duì)患者的心血管功能起到很好的保護(hù)作用。聯(lián)合用藥，充分發(fā)揮最大藥效，從而促進(jìn)患者盡早恢復(fù)。本研究顯示，兩組治療前的TC、TG、LDL-C 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后的TC、TG、LDL-C 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），心肌梗死患者應(yīng)用瑞舒伐他汀聯(lián)合依折麥布進(jìn)行治療，可以明顯降低患者的血脂水平。依折麥布是膽固醇吸收抑制劑的一種，能夠有選擇性的阻止小腸膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，在腸道內(nèi)，減少膽固醇的吸收，從而降低肝臟膽固醇、血漿膽固醇水平的儲(chǔ)存量，聯(lián)合用藥，協(xié)同發(fā)揮控制血脂的效果，同時(shí)，預(yù)防心肌梗死患者冠脈出現(xiàn)病變的現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，研究組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），心肌梗死患者應(yīng)用瑞舒伐他汀聯(lián)合依折麥布進(jìn)行治療，可以明顯降低發(fā)生不良反應(yīng)的情況，同時(shí)，安全性高，患者容易接受認(rèn)可。聯(lián)合用藥，通過抑制冠動(dòng)脈硬化斑塊破裂，阻止血栓的形成，進(jìn)而預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，心肌梗死患者應(yīng)用瑞舒伐他汀聯(lián)合依折麥布進(jìn)行治療，具有明顯的治療效果，可以有效改善心肌梗死患者的臨床癥狀,同時(shí)，還可以有效降低心肌梗死患者的血脂水平，抑制炎癥反應(yīng)，降低出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況，安全性高，在臨床上值得進(jìn)一步應(yīng)用推廣。