彭尹玲 黃雪萍 彭喜玲

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，廣東廣州 510800

近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國(guó)人發(fā)生外傷性骨損傷的概率逐漸增高。據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，骨科開(kāi)放性感染傷口主要由以下幾種因素造成的[1]。①創(chuàng)傷性因素：多數(shù)源于意外導(dǎo)致的摔、碰、撞等損傷造成的骨折，以及由火器傷所致的骨折。②病理性因素：由各種疾病原因造成的骨組織破壞性損傷，引發(fā)的骨折[2]。臨床常見(jiàn)的有結(jié)核、腫瘤及炎癥等。③年齡增長(zhǎng)因素：眾所周知，隨著年齡增長(zhǎng)骨組織發(fā)生生理性改變，再加上鈣質(zhì)流失，因此老年人除有發(fā)生上述創(chuàng)傷性骨科開(kāi)放性感染傷口或病理性骨折骨科開(kāi)放性感染傷口外，最多見(jiàn)的是老年特有骨折病因，即骨質(zhì)疏松加骨折[3]。骨科開(kāi)放性感染傷口感染是目前骨科臨床醫(yī)護(hù)人員急需攻克的一項(xiàng)難題。臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)創(chuàng)傷性骨科患者的骨科開(kāi)放性感染傷口護(hù)理問(wèn)題關(guān)注度越來(lái)越高，給患者治療時(shí)，對(duì)骨科開(kāi)放性感染傷口的科學(xué)化的護(hù)理也顯得尤為重要[4]。特別是對(duì)創(chuàng)口面積大且治愈時(shí)間長(zhǎng)骨科開(kāi)放性感染傷口，這在一定程度上增加護(hù)理人員的護(hù)理難度，在臨床處理中顯得比較棘手[5]。為降低骨科手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者康復(fù)時(shí)間，本研究對(duì)使用新型敷料護(hù)理骨科骨科開(kāi)放性感染傷口患者的臨床效果進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院收治的90 例骨科手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組各45 例。對(duì)照組中，男24 例，女21 例；年齡28～71.5 歲，平均（47.67±5.38）歲；病程6～68 d，平均（27.3±2.17）d；傷口類(lèi)型：清潔傷口15 例，清潔污染傷口9 例，污染傷口15 例，臟或已感染傷口6 例。研究組中，男28 例，女17 例；年齡30～68 歲，平均（48.55±4.82）歲； 病程7.3～72 d，平均（26.47±2.13）d；傷口類(lèi)型：清潔傷口14 例，清潔污染傷口9 例，污染傷口15 例，臟或己感染傷口7 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在醫(yī)院實(shí)施骨科手術(shù)；②無(wú)其他重大疾病及并發(fā)癥者；③病例資料齊全者；④對(duì)使用藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)者；⑤經(jīng)本人同意，并簽署知情同意書(shū)；⑥經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)紗布換藥，即護(hù)理人員要嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作守則，給患者傷口消毒處理，并使用生理鹽水進(jìn)行傷口沖洗，之后將油紗布覆蓋在傷口上面，采用無(wú)菌紗布給予包扎處理，在基于患者滲出情況的前提下進(jìn)行換藥處理。

研究組采用新型敷料換藥，具體操作如下。①評(píng)估骨科開(kāi)放性感染傷口：在患者入院時(shí)，需根據(jù)患者病例資料對(duì)患者年齡、身體狀況、心理狀況、疾病史、過(guò)敏史等進(jìn)行全面了解，對(duì)患者的傷口成因、事發(fā)地點(diǎn)、損傷程度、傷口周?chē)つw感染情況全方位評(píng)估，并做過(guò)敏性試驗(yàn)。②骨科開(kāi)放性感染傷口、創(chuàng)面清洗：用生理鹽水對(duì)骨科開(kāi)放性感染傷口處及壞死皮膚組織消毒清洗，出現(xiàn)壞死組織可以通過(guò)使用棉球清拭，對(duì)于焦物、腐肉等壞死組織，則需通過(guò)外科清創(chuàng)。在進(jìn)行創(chuàng)面、感染傷口清洗時(shí)，需維持染傷口表面溫度和濕度。③感染傷口護(hù)理：對(duì)骨科開(kāi)放性感染傷口存在感染患者，可使用藻酸鹽敷料，以起到止血、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的。護(hù)理人員需對(duì)患者的創(chuàng)面消毒后，再將藻酸鹽敷料覆蓋于創(chuàng)面。對(duì)骨科開(kāi)放性感染傷口較深，或是滲液較多患者，可將藻酸鹽銀敷料填充在骨科開(kāi)放性感染傷口內(nèi)，值得注意是需將紗布尾端流于骨科開(kāi)放性感染傷口外，有利于敷料完整取出，避免不必要因素影響骨科開(kāi)放性感染傷口愈合。對(duì)于外層敷料，可在基于患者骨科開(kāi)放性感染傷口大小前提下，合理選用非密閉性敷料干紗布固定，根據(jù)傷口的實(shí)際情況更換敷料，如若4 周后患者傷口還未痊愈，就需重新對(duì)傷口予以評(píng)估，合理調(diào)整治療方案。④新鮮傷口護(hù)理： 將患者開(kāi)放性感染傷口用生理鹽水清理后，使用干澀棉球進(jìn)行傷口檫拭，后再對(duì)傷口包扎，并采用紗布進(jìn)行2 級(jí)固定，換藥時(shí)間為3 d/次。另外要時(shí)刻保持患者傷口濕潤(rùn)。將患者的傷口用生理鹽水清理后，使用透明貼保護(hù)傷口創(chuàng)面，而保證患者傷口濕潤(rùn)。換藥時(shí)間為5～7 d/次。⑤敷料選擇：護(hù)理人員根據(jù)患者的傷口創(chuàng)面評(píng)估情況選擇敷料，如磺胺嘧啶銀，在使用前詢(xún)問(wèn)患者的過(guò)敏史，對(duì)于本品不過(guò)敏者，給予傷口消毒處理后，使用無(wú)菌紗布將創(chuàng)面擦干，然后使用磺胺嘧啶銀質(zhì)水膠敷料蓋住創(chuàng)面，敷料的大小確保超過(guò)周?chē)Ｆつw的1 cm，在粘貼時(shí)動(dòng)作輕柔，將敷料邊緣提起，從中心向四周慢慢撫平，輕輕壓住邊緣，確保敷料粘貼緊密性，之后使用無(wú)菌包扎傷口。在換藥中，護(hù)理人員要將傷口清潔干凈，觀察其有無(wú)出現(xiàn)紅腫、滲血等現(xiàn)象，嚴(yán)格遵醫(yī)囑無(wú)菌換藥，必要可使用抗生素，以避免傷口感染的出現(xiàn)，促進(jìn)傷口的愈合。針對(duì)已形成黑痂創(chuàng)面的患者，可使用水凝膠敷料，此敷料有軟化黑痂、溶解清理創(chuàng)面作用，護(hù)理人員密切觀察傷口周?chē)つw情況，觀察其有無(wú)出現(xiàn)滲液浸漬現(xiàn)象。針對(duì)黑痂創(chuàng)面且存在傷口感染患者，可聯(lián)合使用水凝膠和銀離子敷料，這樣不僅能抗感染，且還能在一定程度上抑制炎癥發(fā)生，密切觀察敷料吸收滲液情況，及時(shí)更換，以杜絕皮膚浸漬現(xiàn)象的出現(xiàn)。⑥換藥注意事項(xiàng)： 嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)定無(wú)菌操作，只有無(wú)菌操作才能防止患者出現(xiàn)傷口感染跡象。在對(duì)患者傷口清洗時(shí)，最好選用棉球紗布來(lái)清拭患者傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的住院時(shí)間、換藥次數(shù)、傷口愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率（傷口惡化、傷口感染、組織病變）[6]。

護(hù)理滿意度評(píng)估：采用北京某三甲醫(yī)院的護(hù)理滿意度問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查[7]。護(hù)理滿意度量表包括體檢護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、專(zhuān)業(yè)水平、服務(wù)效率等，總分100分，得分越高，護(hù)理服務(wù)滿意度越高，根據(jù)體檢護(hù)士滿意度量表得分高或低，分為3 個(gè)等級(jí)：非常滿意：總分＞90 分；基本滿意：總分70～89 分；不滿意：總分<70 分?？倽M意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。該量表Cronbach′s α=0.864，準(zhǔn)則效度=0.852。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間及換藥次數(shù)的比較

研究組的住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間短于對(duì)照組，換藥次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間及換藥次數(shù)的比較（±s）

表1 兩組住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間及換藥次數(shù)的比較（±s）

組別住院時(shí)間（d）傷口愈合時(shí)間（d）換藥次數(shù)（次）研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）t 值P 值21.25±5.23 33.82±5.17 5.260 0.019 8.25±2.23 11.82±3.17 4.220 0.021 7.25±2.23 19.23±1.67 5.864 0.018

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（例）

2.3 兩組護(hù)理總滿意度的比較

研究組的護(hù)理總滿意度為97.78%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組護(hù)理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

對(duì)于骨科患者來(lái)說(shuō)，采用手術(shù)治療方式為主，但術(shù)后切口的臨床護(hù)理問(wèn)題卻是臨床急需要解決一大難題[8]。骨科手術(shù)的術(shù)后護(hù)理關(guān)系著手術(shù)成敗，尤其是對(duì)于脊柱手術(shù)及關(guān)節(jié)部位手術(shù)來(lái)說(shuō)，傷口一旦發(fā)生感染就意味著手術(shù)失敗，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，也影響床位的周轉(zhuǎn)，患者易產(chǎn)生焦慮，恐懼的心理，進(jìn)而增加發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)[9]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[10]，在對(duì)患者的傷口進(jìn)行換藥時(shí)，次數(shù)不宜太過(guò)頻繁，以3 d/次為佳，原因在于藥物每隔3 天將有利于患者的肉芽組織生長(zhǎng)，從而可以達(dá)到促使患者傷口愈合效果。如果頻繁換藥，不但不利于傷口治療，還抑制傷口組織再生，從而影響傷口愈合，因此，骨科術(shù)后實(shí)施有效的護(hù)理手段顯得尤為重要[11]。近年來(lái)，臨床通過(guò)對(duì)新型敷料和普通紗布在傷口護(hù)理應(yīng)用效果比較發(fā)現(xiàn)，新型敷料能起到保溫、保濕的作用，為傷口創(chuàng)造愈合環(huán)境，更有利于傷口愈合[12]。更換敷料時(shí)無(wú)損傷，可減輕患者疼痛，濕性環(huán)境大大縮短傷口愈合時(shí)間，同時(shí)也提高患者的生活質(zhì)量，患者治療費(fèi)用也相對(duì)減少[13]。加之患者大多有外傷性創(chuàng)面，如若敷料使用不合理，就有可能增加傷口感染率，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間，不利于患者恢復(fù)，對(duì)此護(hù)理干預(yù)的實(shí)施就極為關(guān)鍵[14]。在實(shí)際護(hù)理中，護(hù)理人員還需加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教，使其了解敷料的重要性，指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合，改善患者的生活質(zhì)量[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組的住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間短于對(duì)照組，換藥次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%低于對(duì)照組（33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組的護(hù)理總滿意度為97.78%高于對(duì)照組（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因在于新型敷料具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①為患者骨科傷口創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境：新型敷藥遵循濕性愈合理論，有著獨(dú)特的“網(wǎng)中網(wǎng)”結(jié)構(gòu)，有很好的透氣保濕效果。當(dāng)傷口結(jié)痂時(shí)，不易與骨科開(kāi)放性感染傷口粘連，在換藥時(shí)不會(huì)對(duì)肉芽組織有所損傷，這不僅減輕患者的不適，也更利于患者的恢復(fù)[16]。②適應(yīng)性更強(qiáng)：骨科患者手術(shù)部位通常在關(guān)節(jié)、四肢、外露部位，患者在早期的恢復(fù)中是需要一定的鍛煉，新型敷料富有彈力，能隨著患者的運(yùn)動(dòng)而變形，且不易產(chǎn)生移位情況，非常便于患者恢復(fù)工作開(kāi)展[17]。③規(guī)格齊全：新型敷料有各種規(guī)格，且獨(dú)立包裝，護(hù)理人員可根據(jù)患者切口的大小選擇后進(jìn)行粘貼即可，這的節(jié)約了護(hù)理的成本和時(shí)間，降低了醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度[18]。④更換方便：很多骨科患者因病情較重，換藥難度較大，新型敷料操作簡(jiǎn)單，護(hù)理人員需對(duì)患者傷口進(jìn)行簡(jiǎn)單粘貼即可。另外，新型敷料密封性好，能起到很好的細(xì)菌隔離作用，大大減少換藥次數(shù)，降低醫(yī)護(hù)人員工作量[19]。⑤降低不適感：新型敷藥有著微酸、濕潤(rùn)的特點(diǎn)，且能完全覆蓋傷口，這非常有利于中性粒細(xì)胞發(fā)揮作用，也降低傷口感染率，新型敷衍能和皮膚形成一個(gè)整體，能很好的保護(hù)神經(jīng)末梢，讓患者疼痛感減少，使患者在接受治療期感受更好地服務(wù)水平。由此可見(jiàn)，新型敷料比普通敷藥有優(yōu)勢(shì)更明顯，有利于促進(jìn)患者恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量[20]。

綜上所述，針對(duì)骨科手術(shù)患者骨科開(kāi)放性感染傷口實(shí)施新型敷料護(hù)理對(duì)于預(yù)防術(shù)后感染效果顯著，有利于促進(jìn)患者的病情康復(fù)，值得臨床推廣使用。