陳廣進(jìn) 李美紅 鄒培源 楊慶邦 莊冬明

廣東省陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東陽(yáng)江 529500

緩慢性心律失常是指以靜息心率低于60 次/min為主要特征的各種心律失常的總稱[1]。其病因多見(jiàn)于冠心病、心肌炎、心肌病、風(fēng)心病、先心病等結(jié)構(gòu)性心臟病或者非器質(zhì)性疾病引起的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常[2]。國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為冠心病導(dǎo)致的竇房結(jié)動(dòng)脈缺血為主要原因[3]。緩慢性心律失常嚴(yán)重時(shí)可有生命危險(xiǎn)，目前西藥治療該類疾病雖有一定的效果，但毒副作用大，永久性心臟起搏器植入由于價(jià)格昂貴，技術(shù)要求高，限制了其推廣和應(yīng)用[4]。因此，尋求中醫(yī)中藥的方法成為目前研究的重要方向。緩慢性心律失常屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”等范疇，臨床常表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短、疲乏，并多伴有面白、眩暈、昏厥等病證，本研究基于對(duì)緩慢性心律失常的中醫(yī)病因病機(jī)的深入分析，認(rèn)為其病因病機(jī)以虛損為本，邪實(shí)為標(biāo)，虛實(shí)夾雜。其中心腎陽(yáng)虛為致病之本，血瘀為致病之標(biāo)，同時(shí)夾雜痰濁、寒凝等邪氣[5]。故以溫陽(yáng)益氣活血為治療大法，自擬溫陽(yáng)益氣活血方，并配合穴位貼敷中醫(yī)傳統(tǒng)特色治療，客觀評(píng)價(jià)該治療方法對(duì)緩慢性心律失常的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的60 例診斷為陽(yáng)虛血瘀型緩慢性心律失常的患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對(duì)照組，每組各30 例。治療組中，男18 例，女12 例；年齡36～70 歲，平均（57.3±4.7）歲；合并糖尿病4 例，高血壓13 例，冠心病5 例。對(duì)照組中，男17 例，女13 例；年齡35～70 歲，平均（55.9±3.6）歲；合并糖尿病3 例，高血壓14 例，冠心病4 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于陽(yáng)虛血瘀證型的相關(guān)規(guī)定[6]。主癥：①胸悶痛、心悸或畏寒肢冷；②精神萎靡、氣短乏力、體倦懶言；③舌淡或紫暗，苔白；④脈沉細(xì)遲或遲緩。次癥：①面色晄白或晦暗，口唇紫暗；②腰膝酸軟或痛；③眩暈或黑蒙、暈厥。符合主癥的3 項(xiàng)患者具備①③項(xiàng)主癥兼2 項(xiàng)次癥即可診斷。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照林果為等[7]主編的第15 版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》 中的關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等的有關(guān)內(nèi)容而制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡35～70歲，無(wú)性別限制；③自愿參加本課題的研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①已安裝心臟起搏器者；②由甲減、電解質(zhì)紊亂或藥物引起的緩慢性心律失常者；③合并有嚴(yán)重的心功能不全、腦血管疾病或肝腎功能不全者；④心動(dòng)過(guò)緩伴有其他類型的快速性心律失常者。

1.5 終止標(biāo)準(zhǔn)

①受試者未按醫(yī)囑服藥或自行停藥，導(dǎo)致療程不全無(wú)法判斷療效者；②受試者不能耐受實(shí)驗(yàn)或?qū)χ兴幍绕渌幬镞^(guò)敏者；③受試者在服藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或由于其他原因不能參加試驗(yàn)者；④服藥過(guò)程中病情加重者；⑤因各種原因退出本試驗(yàn)者。

1.6 方法

治療組患者給予口服溫陽(yáng)益氣活血方： 制附子15 g、干姜10 g、巴戟天10 g、桂枝10 g、黃芪20 g、黨參15 g、丹參15 g、當(dāng)歸10 g、炙甘草10 g，均來(lái)源于陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院中藥房，上述中藥1 劑加清水約500 mL煎至150 mL。由陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院煎藥室按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行煎煮，裝袋密封，由專人分給患者服用，1 劑/d，療程4周。同時(shí)配合穴位貼敷療法：穴位貼敷使用的藥貼由本科室使用藥用白酒（九江雙蒸酒，乙醇濃度：25.9%vol）調(diào)配吳茱萸粉末，然后取2 g 放在2 cm×2 cm 大小膠布分別貼在內(nèi)關(guān)、心俞，1 貼/d，2 h/次，療程4 周。

對(duì)照組患者給予口服西藥硫酸沙丁胺醇片（商品名：舒喘靈片；蘇州弘森藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：022160604）2 mg，3 次/d，共4 周。

1.7 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分、中醫(yī)證候總有效率、靜息心率、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖最低心率、平均心率、總心搏數(shù)及不良反應(yīng)總發(fā)生率。①中醫(yī)證候積分。根據(jù)中醫(yī)證候積分量表[8]記錄治療前、治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀的積分情況，總分92 分，分值越低提示癥狀越輕微，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。②中醫(yī)證候總有效率。中醫(yī)證候總療效根據(jù)療效指數(shù)進(jìn)行評(píng)定[9]：療效指數(shù)≥95%為痊愈； 療效指數(shù)≥70%且<95%為顯效；療效指數(shù)≥30%且<70%為有效；療效指數(shù)<30%為無(wú)效。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%?？傆行剩?）=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③不良反應(yīng)包括血壓波動(dòng)、血小板減少、肝功能異常、腎功能異常。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分的比較

治療前，兩組患者的中醫(yī)癥候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，治療組患者的中醫(yī)癥候積分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組患者的中醫(yī)癥候積分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，治療組患者的中醫(yī)癥候總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分的比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分的比較（分，±s）

組別例數(shù)治療前治療后t 值P 值治療組對(duì)照組t 值P 值30 30 58.94±6.14 60.16±4.73 1.39>0.05 20.26±5.47 56.72±3.28 2.53<0.05 2.76 1.64<0.05>0.05

2.2 兩組患者中醫(yī)癥候總有效率的比較

治療組患者的中醫(yī)癥候總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者中醫(yī)癥候總有效率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后靜息心率的比較

治療前，兩組患者的靜息心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的靜息心率高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組患者的靜息心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后靜息心率的比較（次/min，±s）

表3 兩組患者治療前后靜息心率的比較（次/min，±s）

組別例數(shù)治療前治療后t 值P 值治療組對(duì)照組t 值P 值30 30 53.81±4.63 54.32±4.72 1.54>0.05 68.35±5.74 69.54±5.29 1.48>0.05 2.15 2.09<0.05<0.05

2.4 兩組患者治療前后24 h 動(dòng)態(tài)心電圖的比較

治療前，兩組患者的24 h 動(dòng)態(tài)心電圖平均心率、最低心率和總心搏數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的24 h 動(dòng)態(tài)心電圖平均心率、最低心率和總心搏數(shù)高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組患者的24 h 動(dòng)態(tài)心電圖平均心率、最低心率和總心搏數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后24 h 動(dòng)態(tài)心電圖的比較（±s）

表4 兩組患者治療前后24 h 動(dòng)態(tài)心電圖的比較（±s）

組別例數(shù)平均心率（次/min）最低心率（次/min）總心搏數(shù)（次/24 h）治療組治療前治療后t 值P 值對(duì)照組治療前治療后t 值P 值30 47.75±3.29 59.52±4.16 2.53<0.05 38.37±4.14 47.59±3.03 1.96<0.05 72 365.26±6.28 89 345.63±5.39 2.72<0.05 30 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值48.26±2.78 60.23±3.81 2.47<0.05 1.47>0.05 1.56>0.05 39.83±4.26 48.31±3.35 1.84<0.05 1.58>0.05 1.49>0.05 74 914.83±7.92 90 381.21±4.73 2.68<0.05 1.24>0.05 1.27>0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

治療組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

表5 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

隨著人類壽命的延長(zhǎng)，現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷提高，越來(lái)越多的緩慢性心律失?；颊弑辉\斷，這類患者往往出現(xiàn)心悸、頭暈、胸悶等不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥，甚至猝死等不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)，如果不采取有效的治療措施，則嚴(yán)重影響患者的生活和生存質(zhì)量。目前西醫(yī)常用β 受體興奮劑、M 膽堿受體阻滯劑等提高心率的藥物來(lái)治療，但這些藥物不能長(zhǎng)期應(yīng)用，否則會(huì)出現(xiàn)各種毒副作用及不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。起搏器治療可明顯延長(zhǎng)患者預(yù)估壽命，大幅降低猝死率[11]。但此方法價(jià)格昂貴，技術(shù)要求較高，有一定的手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)[4]。同時(shí)，起搏器治療術(shù)后的維護(hù)及其他相關(guān)治療，需要足夠的金錢支持，這些原因都限制了安置起搏器治療的推廣及應(yīng)用，目前臨床上無(wú)法被患者廣泛接受與認(rèn)同。

通過(guò)運(yùn)用中醫(yī)中藥方法解決西藥治療的不足之處是本研究的方向。緩慢性心律失常屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”等范疇，該病病機(jī)不離“陽(yáng)虛血瘀”范疇，上焦陽(yáng)氣虧虛，導(dǎo)致心氣不足，心陽(yáng)不振；下焦陽(yáng)氣不足，腎陽(yáng)失去溫煦運(yùn)化水液之職，水邪積聚上犯心陽(yáng)，則引發(fā)心中悸動(dòng)不安[12]。命門為腎陽(yáng)之府，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，心陽(yáng)為氣血運(yùn)行之動(dòng)力，命門火衰為緩慢性心律失常的病因病機(jī)[13]。在陽(yáng)氣虧虛的基礎(chǔ)上，加之氣血運(yùn)行不暢，寒凝血脈，而導(dǎo)致血脈瘀滯，血瘀內(nèi)停而導(dǎo)致脈率減慢，隨而出現(xiàn)心悸、胸悶、脈遲等病證。正如張景岳《類經(jīng)》言：“尺主陰分，緩為氣衰，澀為血滯，故當(dāng)病解。解者，困倦難狀之名也，遲緩之狀也。風(fēng)寒外襲，血凝于脈，則脈道泣滯而為病矣[14]?！惫试摬≈委煵浑x“溫”“通”二字，其中“溫”即溫心腎之陽(yáng)，“通”即活血通脈[15]。本研究基于對(duì)病因病機(jī)的深入研究，以溫陽(yáng)益氣活血為法，自擬溫陽(yáng)益氣活血方，方中制附子辛、甘，大熱，入心、腎經(jīng)，具有回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)之功效，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為附子中的去甲烏藥堿能加快心率，對(duì)實(shí)驗(yàn)性緩慢型心律失常有改善作用[16]；干姜溫中散寒，回陽(yáng)通脈，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明干姜具有抗氧化、改善局部血液循環(huán)等作用，對(duì)于缺血性心律失常具有一定的療效[17]；巴戟天補(bǔ)腎陽(yáng)，桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣；黃芪、黨參補(bǔ)中益氣，其中黃芪中的甲苷成分能夠改善內(nèi)膜新生，具有促進(jìn)血循環(huán)及提高心律的作用[18]；丹參活血通經(jīng)，清心除煩，現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為丹參含有的丹參酮成分能夠使家兔離體心臟冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，血流速度加快，同時(shí)能夠加速微循環(huán)，從而血流速率和血流量都有改善[19]；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；炙甘草益氣復(fù)脈，治療心動(dòng)悸、脈結(jié)代。全方合用起到溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣、活血化瘀通脈之功效。本研究認(rèn)為穴位貼敷療法能夠通過(guò)藥物的吸收作用、激發(fā)經(jīng)氣作用來(lái)達(dá)到治療的目的[20]。通過(guò)刺激特定的腧穴，如內(nèi)關(guān)、心俞等，起到提高心率的作用[21]。在臨床工作中，筆者通過(guò)刺激穴位能夠起到調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，利用中藥刺激體表相應(yīng)的腧穴，激發(fā)內(nèi)在的經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，發(fā)揮經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)整體調(diào)節(jié)作用。

本研究通過(guò)內(nèi)服溫陽(yáng)益氣活血中藥，外用穴位貼敷的治療方法，結(jié)果顯示，治療后，治療組患者的中醫(yī)癥候積分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組患者中醫(yī)癥候積分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，治療組患者的中醫(yī)癥候總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組患者的靜息心率、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖的平均心率、最低心率和總心搏數(shù)高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組患者的靜息心率、24 h動(dòng)態(tài)心電圖的平均心率、最低心率和總心搏數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示兩組治療方法均能提高患者的心率，而且療效相當(dāng)，但治療組患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)較少。

綜上所述，溫陽(yáng)益氣活血方聯(lián)合穴位貼敷的治療方法能夠提高陽(yáng)虛血瘀型緩慢性心律失?；颊叩男穆剩纳苹颊叩闹嗅t(yī)癥候，而且藥物不良反應(yīng)低，安全性高，值得臨床推廣和應(yīng)用。