劉 丹 楊萬翔

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，福建福州 350005

譫妄是骨科常見的一種并發(fā)癥，調(diào)查研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（artificial hip replacement，THA）后譫妄的發(fā)生率在13%～41%[1]。常規(guī)情況下，患者在術(shù)后早期即出現(xiàn)譫妄情況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄的具體機制尚未完全明確，主要與代謝性疾病、水電解質(zhì)紊亂、腦血管病、腦病變等有關(guān)，疼痛、環(huán)境改變等因素也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄情況[2-3]。譫妄是患者處于精神暫時性錯亂狀態(tài)，其表現(xiàn)主要為煩躁不安、思維混亂、難以集中注意力、言語混亂、意識障礙等，具有病程較短、病情波動明顯、起病急等特點[4-5]，增加深靜脈血栓、跌倒、壓瘡、肺部感染等的發(fā)生率[6]，影響患者的身心健康水平和預(yù)后，加強患者的有效護理干預(yù)十分必要。目前，臨床主要是采用常規(guī)護理給予THA 后譫妄干預(yù)，雖然可獲得一定的效果，但其缺乏患者心理等有關(guān)的護理干預(yù)，應(yīng)用有一定的局限性。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)人文關(guān)懷護理的應(yīng)用，有較高的價值，是在基礎(chǔ)護理上發(fā)展而來，為患者提供更加人性化的護理干預(yù)，以此促進護理效果的提高[7]。本研究以THA 后譫妄患者100 例為研究對象，分組實施常規(guī)護理和人文關(guān)懷護理，總結(jié)人文關(guān)懷護理的應(yīng)用價值.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年10月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的100 例THA 后譫妄患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為實驗組（50 例）與對照組（50 例）。實驗組中，年齡32～73 歲，平均（55.41±5.58）歲；譫妄評分量表（confusion assessment method，CAM）[8]評分23～28 分，平均（25.63±3.25）分；股骨頭缺血性壞死16 例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎11 例，股骨頸骨折23 例；男31 例，女19 例。對照組中，年齡30～74歲，平均（56.02±6.41）歲；CAM 評分23～27 分，平均（25.54±3.17）分；股骨頭缺血性壞死14 例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎15 例，股骨頸骨折21 例；男32 例，女18 例。兩組的年齡、CAM 評分、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①首次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；②CAM 評分22 分及以上，確診存在譫妄；③術(shù)后12 h 內(nèi)出現(xiàn)譫妄；④肝腎心等功能正常者。排除標準：①術(shù)前合并譫妄者；②精神疾病史者；③血液、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理，給予患者疼痛護理、營養(yǎng)支持、康復(fù)鍛煉、心理護理等干預(yù)，若患者突然出現(xiàn)易怒、胡言亂語、躁動等譫妄癥狀，及時告知醫(yī)生處理，實施心電監(jiān)護，監(jiān)測其脈氧情況，持續(xù)低流量吸氧，糾正患者的低氧血癥。合理按照醫(yī)囑實施鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)，及時補充液體，確保水電解質(zhì)平衡。強化患者表情、語言、生命體征的觀察，若發(fā)現(xiàn)其存在異常情況，則盡早處理，如有必要可使用約束帶，避免患者出現(xiàn)墜床等意外事件的情況。

實驗組則實施人文關(guān)懷護理，具體措施如下。

1.2.1 舒適護理 協(xié)助患者保持舒適的體位，放置軟墊于雙腿間，保持髖關(guān)節(jié)為外展功能位。在不對患者髖關(guān)節(jié)功能造成影響前提下，按需翻身，以此增加患者的舒適感。

1.2.2 環(huán)境護理 隔簾分區(qū)或單間病房安置患者，確保病房整潔、安靜，光線適合，降低聲光刺激，確保患者休息質(zhì)量。合理安排患者各項治療、護理干預(yù)及日間活動，盡量集中進行，在護理或治療中保持動作的輕柔，避免因環(huán)境刺激而誘發(fā)患者譫妄。在病房內(nèi)、走廊上放置綠色盆栽，以此增加患者舒適感。積極詢問患者感受，根據(jù)患者要求合理調(diào)整病房內(nèi)濕度和溫度，以患者感受舒適為宜。詢問患者是否需要播放輕柔音樂或視頻，以此促進患者疾病注意力的轉(zhuǎn)移，改善患者的身心狀態(tài)。

1.2.3 心理護理 根據(jù)患者具體情況，合理安排心理咨詢師心理干預(yù)，及時疏導(dǎo)其不良心理。護理人員積極與患者溝通交流，分早、中、晚3 次，每次時間30 min以上，按照患者的康復(fù)情況及臨床表現(xiàn)，制定合理的溝通方式和內(nèi)容，以此促進溝通效果的提高。與患者家屬溝通，鼓勵其多陪伴患者，并給予其心理關(guān)懷和支持，促進情緒的穩(wěn)定，避免因情緒波動而出現(xiàn)譫妄的情況。

1.2.4 疼痛護理 術(shù)后譫妄發(fā)生主要原因為疼痛。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者組織造成損傷較大，患者術(shù)后出現(xiàn)劇烈的疼痛感，可在醫(yī)囑下為患者實施藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)，以此促進其疼痛程度減輕，對譫妄的發(fā)生控制。術(shù)后合理使用鎮(zhèn)痛泵，觀察患者鎮(zhèn)痛效果，對于患者主訴，耐心傾聽?？赏ㄟ^非藥物鎮(zhèn)痛方法來控制患者的疼痛程度，如播放患者感興趣的視頻、音樂，給予患者安慰性語言等。

1.2.5 康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后1 d 即實施康復(fù)干預(yù)，指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)背屈干預(yù)，主動最大限度抗阻訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每個動作為10 s，每組20 次，每天2～3組。下肢肌肉訓(xùn)練每次20～30 min，3 次/d，腿部繃緊10 s 后放松，之后再次繃緊放松，循環(huán)進行。術(shù)后2～3 d 囑咐患者適當增加運動量，同時強化股四頭肌訓(xùn)練、跖屈訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)的背屈。術(shù)后4～14 d 重點進行關(guān)節(jié)活動及肌力鍛煉。出院時髖關(guān)節(jié)可外展15°，屈曲70°～90°，外旋10°，患者健腿和雙拐支撐站立，不負重狀態(tài)下練習(xí)患肢行走。

1.2.6 飲食護理 手術(shù)治療導(dǎo)致患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂情況，水分攝入量不足較易引發(fā)脫水，應(yīng)按照、按量給予患者水分和營養(yǎng)供給，與患者的飲食愛好相結(jié)合，為其制定個體化飲食方案，確保營養(yǎng)均衡，并給予其皮膚清潔和口腔清潔干預(yù)，避免出現(xiàn)譫妄情況。兩組均接受護理干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標及評價標準

對兩組的CAM 評分、譫妄持續(xù)時間、住院時間及患者滿意度進行觀察。

CAM 評分：參考《中文版CAM-ICU 的信度效度檢驗及與其他量表的比較》[8]，11～44 分，評分越高，即代表譫妄越嚴重，術(shù)后24、48、72 h、出院前進行評價。

患者滿意度：以自制問卷調(diào)查表的方式評價，信度為0.81，效度為0.80，問卷回收率為100.00%。0～100 分，分數(shù)越高，即代表患者的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CAM 評分的比較

實驗組的術(shù)后24、48、72 h CAM 評分、出院前評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實驗組的術(shù)后48、72 h、出院前及對照組術(shù)后72 h、出院前CAM 評分低于術(shù)后24 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者CAM 評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者CAM 評分的比較（分，±s）

與本組術(shù)后24 h 比較，aP＜0.05

組別例數(shù)術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h出院前實驗組對照組t 值P 值50 50 21.26±1.31 24.35±1.06 12.966<0.001 18.52±1.61a 23.01±1.44 14.698<0.001 16.03±0.82a 20.17±1.14a 20.846<0.001 8.50±0.23a 15.44±0.74a 63.327<0.001

2.2 兩組患者譫妄持續(xù)時間、住院時間、患者滿意度的比較

實驗組的譫妄持續(xù)時間、住院時間短于對照組，實驗組的護理滿意度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者譫妄持續(xù)時間、住院時間、患者滿意度的比較（±s）

表2 兩組患者譫妄持續(xù)時間、住院時間、患者滿意度的比較（±s）

組別例數(shù)譫妄持續(xù)時間（d）住院時間（d）患者滿意度（分）實驗組對照組t 值P 值50 50 2.87±0.35 4.56±0.49 19.847＜0.001 14.22±3.06 22.47±2.54 14.669＜0.001 87.56±4.33 82.17±5.19 5.639＜0.001

3 討論

THA 是髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折等治療的主要方法，但患者在術(shù)后較易受到各種因素的影響而出現(xiàn)譫妄等并發(fā)癥的情況[9]。譫妄的主要特征是患者注意力和認知能力出現(xiàn)急性變化，術(shù)后譫妄發(fā)生，對患者日常生活能力恢復(fù)、康復(fù)鍛煉等造成影響，而增加患者的住院時間[10-11]。譫妄患者低血糖、誤吸等風(fēng)險事件的發(fā)生率更高，對患者的生命安全造成威脅[12-13]。研究顯示，譫妄程度越高，患者預(yù)后較差[14]，積極采取有效護理干預(yù)來改善患者的譫妄癥狀，十分必要。

本研究結(jié)果顯示，實驗組的術(shù)后24、48、72 h、出院前CAM 評分低于對照組（P<0.05）；實驗組的譫妄持續(xù)時間、住院時間短于對照組，患者護理滿意度評分高于對照組（P<0.05）。提示THA 后譫妄患者接受人文關(guān)懷護理干預(yù)，可更好改善其譫妄癥狀，縮短其康復(fù)時間，且患者的滿意度較高。劉尚靜[15]研究顯示，接受人文關(guān)懷護理干預(yù)的觀察組老年THA 后譫妄患者的譫妄持續(xù)時間[（3.02±0.74）d]低于常規(guī)護理的對照組[（4.39±0.87）d]。本研究結(jié)果與劉尚靜研究結(jié)果有著一定的一致性，表明本研究有一定的參考價值。人文關(guān)懷護理是優(yōu)質(zhì)護理的一種，其能給予患者生理和心理有關(guān)的護理干預(yù)，從心理、疼痛、舒適、環(huán)境等方面出發(fā)，來為患者提供護理干預(yù)，即環(huán)境護理可控制環(huán)境因素對患者造成刺激程度，以此改善患者的睡眠質(zhì)量[16-17]；舒適護理可減輕患者的機體痛苦程度，增加其舒適性；心理護理可疏導(dǎo)患者心理問題，促進患者情緒的穩(wěn)定，避免患者因情緒波動而出現(xiàn)譫妄的情況，減輕患者的疾病癥狀。有效人文關(guān)懷護理實施，可縮短患者譫妄持續(xù)的時間，以此縮短其住院時間，增加患者的滿意度，促進其健康恢復(fù)。

綜上所述，人文關(guān)懷護理干預(yù)應(yīng)用于THA 后譫妄患者，能夠更好減輕其譫妄癥狀，縮短患者康復(fù)的時間，增加患者的滿意度，對THA 后譫妄患者預(yù)后的改善有積極的意義。